馬喬炎，張平，曹倩，張建秀，孫廣江

急性左心功能衰竭(ALHF)以呼吸困難、頻繁咳嗽為最典型的臨床癥狀，多因突發(fā)心臟結(jié)構(gòu)、功能異常引起，起病急，病情危重，可對患者生命安全造成嚴(yán)重威脅。使心臟循環(huán)出現(xiàn)障礙，可出現(xiàn)肺淤血、肺靜脈淤血[1-3]。迅速緩解心功能衰竭癥狀，減少患者機械通氣比例為主要的治療方向。呋塞米可有效增加水、鈉等排泄，為廣泛用于治療心力衰竭的利尿藥，有擴張血管作用，利于增加腎血流量[4]。高血壓及低鉀血癥預(yù)防藥物螺內(nèi)酯與呋塞米聯(lián)合可有效增強利尿效應(yīng)，多聯(lián)合用于心力衰竭利尿治療[5-6]。研究表明，Rho激酶通過多種血管活性物質(zhì)相互作用，在心力衰竭病理生理過程中具有關(guān)鍵性作用。 現(xiàn)對ALHF患者采取聯(lián)合用藥治療，獲得滿意效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月—2018年12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院心臟康復(fù)中心收治ALHF患者90例，按隨機數(shù)字表法分為對照組45例，男25例(55.56%)，女20例(44.44%)，年齡48～78(62.3±4.2)歲；病程3.6～15.9(6.7±0.6)個月；NYHA 心功能分級，Ⅲ級21例，Ⅳ級24例；合并癥，高血壓11例，冠心病21例，糖尿病10例，其他3例；既往接受治療19例，家族遺傳史21例。觀察組45例,男25例(55.56%)，女20例(44.44%)，年齡45～76 (63.9±4.7)歲;病程3.9～16.5(6.9±0.7)個月；NYHA 心功能分級，Ⅲ級20例，Ⅳ級25例；合并癥，高血壓12例，冠心病20例，糖尿病11例，其他2例；既往接受治療18例，家族遺傳史23例。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：符合“急性心力衰竭診斷和治療指南”中ALHF診斷標(biāo)準(zhǔn)；NYHA心功能分級為Ⅲ～Ⅳ級。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)[7]：凝血功能障礙或有出血傾向；合并消化性潰瘍等嚴(yán)重消化道疾病；嚴(yán)重肝、腎功能不全；妊娠期或哺乳期婦女；過敏體質(zhì)或?qū)ρ芯克幬锍煞钟羞^敏史。

1.3 治療方法 迅速建立靜脈通道，積極治療原發(fā)病，予及時糾正低氧血癥及水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡等常規(guī)治療。對照組：呋塞米注射液(上海禾豐制藥有限公司生產(chǎn))40 mg靜脈滴注，而后再靜脈泵注呋塞米10 mg/h，持續(xù)12 h，1次/d；螺內(nèi)酯片(南京瑞年百思特制藥有限公司生產(chǎn))20 mg/次口服，根據(jù)病情服用，1～2次/d。觀察組：在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合Rho激酶抑制劑治療：鹽酸法舒地爾注射液(旭化成制藥株式會社名古屋醫(yī)藥工廠生產(chǎn))30 mg/次+生理鹽水100 ml混合稀釋后靜脈滴注，時間控制在30 min，3次/d。2組均連續(xù)治療1周。

1.4 觀測指標(biāo)與方法

1.4.1 臨床療效評價：顯效，臨床癥狀消失或顯著減輕，心率維持正常范圍內(nèi)，心功能改善≥2級，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)提高≥20%，心影較治療前顯著縮?。挥行?，臨床癥狀顯著減輕，心功能改善>1級，LVEF提高>10%；無效，臨床癥狀、體征未見明顯改善，甚至加重、死亡?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4.2 心功能指標(biāo)檢測：由同一醫(yī)師采用固定心電圖監(jiān)測儀(成都壹科醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，型號SE-301)檢查心臟，監(jiān)測治療前后心輸出量(CO)、LVEF，每項監(jiān)測3次，取其平均值。

1.4.3 血清AST、LDH、CK-MB水平檢測：抽取患者治療前后清晨空腹?fàn)顟B(tài)下外周靜脈血3 ml，離心后取上層血清，采用全自動生化分析儀檢測患者血清AST(正常參考值0～40 U/L)、LDH(正常參考值≤252 U/L)、CK-MB(正常參考值<0.6 ng/ml)。儀器為美國貝克曼庫爾特公司AU5800型全自動生化分析儀，采用配套試劑盒，具體操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.4.4 生活質(zhì)量評價：采用生存質(zhì)量表(SF-36)評分[8]，主要針對健康狀況、日常生活情況、心理情況等問題進(jìn)行調(diào)查，分值0～100 分，分?jǐn)?shù)越高代表生存質(zhì)量越高。6 min步行距離，在10：00時對患者進(jìn)行步行6 min的距離測量。

1.4.5 記錄不良反應(yīng)情況：記錄心源性休克、多器官衰竭、惡心/嘔吐、乏力、低血壓、頭痛等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床療效比較 治療后，觀察組總有效率為97.78%，高于對照組的84.44%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者臨床療效比較 [例(%)]

2.2 2組治療前后心臟功能指標(biāo)比較 治療前2組患者心臟功能各項指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后2組患者心臟功能指標(biāo)明顯提升，且觀察組優(yōu)于對照組(P<0.01)，見表2。

表2 2組患者治療前后心臟功能指標(biāo)比較

2.3 2組治療前后血清AST、LDH、CK-MB水平比較 治療前2組患者血清AST、LDH、CK-MB水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后2組AST、LDH、CK-MB水平均降低，觀察組3項指標(biāo)水平均低于對照組 (P<0．01)，見表3。

表3 2組患者治療前后血清AST、LDH、CK-MB水平比較

2.4 2組治療前后生活質(zhì)量比較 治療前2組患者SF-36評分、6 min步行距離比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后2組患者SF-36評分、6 min步行距離升高，且觀察組高于對照組(P<0.01)，見表4。

表4 2組患者治療前后SF-36評分、6 min步行距離比較

2.5 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 2組出現(xiàn)心源性休克、惡心/嘔吐、低血壓、頭痛均各1例，對照組多器官衰竭1例，觀察組乏力1例，不良反應(yīng)總發(fā)生率均為11.11%(5/45)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.000，P=1.000)。

3 討 論

慢性心力衰竭為老年常見、多發(fā)心血管疾病，且受多種因素影響，近年呈逐漸上升趨勢，成為威脅國民身心健康的重要疾病，引起臨床廣泛重視。而在其急性發(fā)作時所引發(fā)的ALHF為臨床常見心血管疾病，罹患者逐漸增多，由于心力衰竭可導(dǎo)致患者出現(xiàn)液體潴留，而水鈉潴留則會進(jìn)一步引起外周水腫及肺淤血癥狀，表現(xiàn)為嚴(yán)重呼吸困難、胸悶、乏力、胸水、腹水等。而患病后的液體潴留，致活動耐量顯著降低，利尿劑在ALHF治療中占據(jù)重要地位[9-10]。因此，利尿劑為臨床主要治療藥物，以呋塞米為臨床首選藥物，因其為強效利尿劑，對水與電解質(zhì)有排泄作用，抑制腎小管髓袢厚壁段對鈉與氯的主動重吸收，可增加水、鈉、鉀、氯等排泄，促使管腔液鈉離子、氯離子濃度升高，降低滲透壓梯度差，減弱腎小管濃縮功能，最終達(dá)到減輕水鈉潴留對機體損害的目的[11-12]。為增強利尿效果，臨床多予以利尿劑聯(lián)合方案治療ALHF。螺內(nèi)酯可增強利尿效果，多用于治療原發(fā)性醛固酮增多癥及水腫性疾病，直接作用于遠(yuǎn)曲小管及集合管，增加鈉離子、氯離子及水排泄[13-14]。2種藥物聯(lián)合使用發(fā)揮協(xié)同作用，且螺內(nèi)酯有對抗其他利尿劑排鉀的作用，并在此過程中可積極預(yù)防低血鉀[15-17]。文獻(xiàn)報道[18-20]，Rho激酶介導(dǎo)血管平滑肌細(xì)胞收縮，促使炎性細(xì)胞移動，可促進(jìn)氧化應(yīng)激、炎性反應(yīng)等各種相關(guān)因子釋放增加。鹽酸法舒地爾為Rho激酶抑制劑，具有擴張血管，減少炎性介質(zhì)產(chǎn)生，促進(jìn)一氧化氮生成，減少心臟耗氧量，保護(hù)心肌組織等多重作用。有研究指出[21-23]，將ALHF患者分為利尿劑組(常規(guī)治療基礎(chǔ)上接受呋塞米及螺內(nèi)酯)和三聯(lián)治療組(在利尿劑組基礎(chǔ)上加用鹽酸法舒地爾)，結(jié)果顯示，三聯(lián)治療組治療總有效率顯著高于利尿劑組(95．75% vs. 82．98%)，與利尿劑組比較，三聯(lián)治療組治療后LVEF、LVESV、LVEDV及血清AST、LDH、CK-MB水平改善更顯著。且不良反應(yīng)發(fā)生率無顯著差異。本研究中，治療前2組患者心臟功能各項指標(biāo)，血清AST、LDH、CK-MB水平，步行6 min距離，SF-36評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后2組患者心臟功能指標(biāo)，血清AST、LDH、CK-MB水平，步行6 min距離，SF-36評分明顯改善，且觀察組明顯優(yōu)于對照組，觀察組患者的臨床治療總有效率為97.78%，明顯高于對照組的84.44%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率均為11.11%。 本結(jié)果與以往研究結(jié)果相近[24-25]。

綜上所述，在急性左心功能衰竭患者的治療中，采取Rho激酶抑制劑聯(lián)合呋塞米及螺內(nèi)酯治療，可明顯改善患者心臟功能，降低血清AST、LDH、CK-MB水平，提升患者步行6 min距離與生活質(zhì)量評分，治療有效率較高，且安全性良好。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

馬喬炎：設(shè)計研究方案，實施研究過程，論文撰寫；張平：提出研究思路，分析試驗數(shù)據(jù)；曹倩：實施研究過程，論文審核；張建秀：進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析；孫廣江：課題設(shè)計，資料搜集