杜青，劉斌，劉遠梅

患兒，男，13歲，因外傷致左側(cè)腹部疼痛10余天入院。4個月前患兒左側(cè)腹部遭遇外傷，當?shù)蒯t(yī)院考慮左腎挫裂傷，行保守對癥治療，病情穩(wěn)定后出院。自訴10 d前倚靠桌椅后再次出現(xiàn)左側(cè)腹部疼痛，放射至左側(cè)腰部，疼痛劇烈。當?shù)蒯t(yī)院行CT示：左腎挫裂傷合并腎出血。行臥床休息、止血等對癥治療，左側(cè)腹部仍疼痛明顯，伴嘔吐、血尿，遂急診轉(zhuǎn)入我院。查體：急性疼痛面容，神清，消瘦，腹平，腹、腰部未觸及包塊，左側(cè)腹部腹肌緊張、壓痛，左腎區(qū)叩擊痛。全腹部CT(圖1A～C)示左腎挫裂傷，合并腎腫瘤不能除外；血常規(guī)Hb 126 g/L，WBC 13.72×109/L，N% 83.5%，CRP 17.5 mg/L。入院后予絕對臥床休息、抗炎、止血等治療。入院后第3天患兒突發(fā)左側(cè)腰部、腹部劇烈疼痛，腹膜炎體征，急查腹部CT示左腎出血，腹腔積液；急查Hb 82 g/L?？紤]左腎破裂出血，急診行剖腹探查，術(shù)中見左側(cè)后腹膜巨大血腫，左腎中下極巨大腫瘤(8.0 cm×10 cm)，破潰出血，腫瘤包膜內(nèi)大量血凝塊，腫瘤為魚肉狀，術(shù)中冰凍切片提示左腎惡性腫瘤，行左腎及后腹膜腫瘤切除術(shù)；術(shù)后病理診斷(圖1D)：左腎骨外尤文肉瘤/外周原始神經(jīng)外胚葉腫瘤(EOES/pPNET)，輸尿管、血管斷端未見腫瘤累及；免疫組化:腫瘤組織Vimentin(++)，CD56(+++)，CD99(++)，Bcl-2(++)，CD57(-)，CgA(-)，CK7(-)，Desmin(-)，EMA(-)，LCA(-)，NSE(-)，S100(-)，SMA(-)，STAT6(-)，Syn(-)，WT-1(-)，CD34(-)。術(shù)后患兒康復(fù)出院，出院后2周小兒腫瘤內(nèi)科行化療，隨訪至今4余月，患兒恢復(fù)良好，仍在堅持規(guī)范化療。

注：A.CT平掃左腎巨大腫塊影，并腫塊內(nèi)出血;B、C.強化期腫塊延遲強化，強化程度不一，以點狀強化為主，邊緣壞死無強化;D.腫瘤細胞呈小圓形緊密排列(HE染色，×10)

圖1 患兒腹部CT及術(shù)后病理檢查結(jié)果

討 論尤文肉瘤(Ewing sarcomas，ES)/外周原始神經(jīng)外胚層腫瘤(peripheral primitive neuroectodermal tumor，pPNET)是一種罕見的、高度惡性、進展快的小圓細胞腫瘤，屬于尤文肉瘤腫瘤家族(Ewing sarcoma family tumor, ESFT)，其家族主要包括ES、pPNET、骨pPNET及骨外尤文肉瘤(extraosseous Ewing sarcomas，EOES)[1]。ES可能起源于胚胎時期中樞和交感神經(jīng)系統(tǒng)外神經(jīng)嵴，主要由原始神經(jīng)外胚層細胞組成，并具有多向分化的能力，可發(fā)生于身體的各部位，多見于兒童及青少年，好發(fā)于四肢長骨、肋骨、骨盆及軟組織，發(fā)生于實質(zhì)性器官者罕見[2]，本例發(fā)生于腎臟，實屬罕見。ES無特異臨床表現(xiàn)，診斷比較困難[3]。本例患兒以腎外傷就診，術(shù)后病理證實為腎尤文肉瘤，回顧整個病程，患兒既往有外傷病史，外傷保守治療后頻繁出現(xiàn)血尿、腎區(qū)及左側(cè)腹部疼痛，且患兒消瘦體型特征，術(shù)前CT有腎挫傷出血，造成誤診。本病的臨床特征及影像學(xué)檢查缺乏特異性，臨床靠組織病理學(xué)確診，腎EOES/pPNET與起源于骨的尤文肉瘤相似，鏡下表現(xiàn)為形態(tài)大小一致的小圓形、卵圓形和小梭形細胞，細胞核仁小、深染，胞質(zhì)稀疏，核分裂相多見，瘤細胞多呈分葉狀、不規(guī)則狀或片狀排列，排列緊密，瘤細胞間及周圍散布薄層毛細血管[4]。免疫組化以CD99、NSE、Syn和FLI-1高表達為診斷相對特異性指標[5]，Ashraf等[6]研究報道聯(lián)合CD99和FLI-1高表達是確診該病較為特異性且敏感的免疫指標，另外EOES/pPNET患者具有t(11;22)和q(q24;q12)特異性染色體異位，本例術(shù)后病理免疫組化CD99(++)亦與文獻報道相符。由于尤文肉瘤具有高度侵襲性、生長迅速、極易轉(zhuǎn)移、惡性程度高等特點，最常見的轉(zhuǎn)移部位為肺、骨及鄰近軟組織，目前最有效的治療方法是手術(shù)切除腫瘤、術(shù)后化療及局部放療聯(lián)合應(yīng)用[7]，若無明顯手術(shù)禁忌證，需盡可能的擴大切除腫瘤，術(shù)后放化療去除殘存的微小病變。已有相關(guān)文獻報道[1]，長春新堿、阿霉素、環(huán)磷酰胺(VAC)/異環(huán)磷酰胺和依托泊苷(IE)交替使用是ES的首選化療方案,對于有轉(zhuǎn)移病灶者VAC為首選方案。本病治療效果與患者年齡相關(guān)，術(shù)后復(fù)發(fā)率高達40%[8]，預(yù)后因素還包括患者的腫瘤大小、腫瘤生長部位、手術(shù)廣泛完整切除、轉(zhuǎn)移灶存在及是否存在轉(zhuǎn)錄融合基因EWS/ FLI-1[9-10]。據(jù)相關(guān)文獻報道，年齡﹤16歲，且經(jīng)外科手術(shù)切除及聯(lián)合化療后，5年生存率可高達60%～70%[11]，若存在腫瘤轉(zhuǎn)移，則5年生存率極低[12]。總之，兒童腎EOES/pPNET極為罕見，易誤診，應(yīng)早期診斷、早期手術(shù)及聯(lián)合術(shù)后放化療，改善預(yù)后。