王慧娟，頓耿，耿慶娜，王祖艷，付旭暉，王哲新

（開(kāi)封市人民醫(yī)院，河南開(kāi)封475002）

銀屑病是一種常見(jiàn)的慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性皮膚病，頭皮是銀屑病的好發(fā)部位之一，約50%～80%的患者可累及頭皮，被稱為頭皮銀屑病[1]。頭皮銀屑病，因部位特殊，外用藥物治療操作不便，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。本病無(wú)特效治療方法，為探討一種治療頭皮銀屑病安全、有效、便捷的方法，我科于2016年7月—2017年10月采用卡泊三醇倍他米松凝膠治療頭皮銀屑病效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有入選患者均來(lái)至本院門(mén)診，符合頭皮尋常型銀屑病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，共97例，隨機(jī)分為治療組34例，男19例，女15例，年齡18～62歲，平均24.9歲，病程6個(gè)月～12年，平均2.1年。對(duì)照1組31例，男16例，女15例，年齡18～60歲，平均25.2歲，病程6個(gè)月～13年，平均2.0年。對(duì)照2組32例，男18例，女14例，年齡18～65歲，平均24.6歲，病程3個(gè)月～15年，平均2.3年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜18歲；②妊娠及哺乳期婦女；③高鈣血癥；④精神障礙及鈣結(jié)石患者；⑤4周內(nèi)接受過(guò)銀屑病局部治療者；⑥8周內(nèi)接受過(guò)銀屑病系統(tǒng)治療者；⑦已知對(duì)試驗(yàn)制劑中任何成分過(guò)敏者。3組患者在性別、年齡、病程及病情上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 治療方法 治療組：每晨1次卡泊三醇倍他米松凝膠（商品名：賽美爾，丹麥利奧制藥有限公司）外搽頭皮，用量不超過(guò)15 g/d，每周不超過(guò)100 g。對(duì)照1組：每晨1次卡泊三醇搽劑（商品名：達(dá)力士，丹麥利奧有限公司生產(chǎn)）外搽頭皮，用量不超過(guò)15 mL/d，每周不超過(guò)60 mL。對(duì)照2組：每晨1次倍他米松搽劑（本院制劑，每1 000 mL含倍他米松0.2 g，月桂氮酮5 mL，乙醇適量）外搽頭皮，用量不超過(guò)5 mL/d，每周不超過(guò)30 mL。3組患者均連續(xù)用藥4周。分別觀察治療2、4周后臨床療效、耐受性及不良反應(yīng)，并對(duì)治療后的滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 分別觀察治療前和治療后臨床癥狀和體征，觀察指標(biāo)包括皮損范圍、浸潤(rùn)程度、紅斑、鱗屑，參考銀屑病皮損面積和嚴(yán)重程度指數(shù)（PASI）皮損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]，每種參數(shù)按輕重程度記分0、1、2、3、4 分，計(jì)算治療前及治療 2 周后、4 周后總積分。PASI改善率作為主要療效指標(biāo)。PASI改善率=（治療前總積分-治療后總積分）/治療前總積分×100%。療效指數(shù)≥90%為痊愈；60～89%為顯效，20～59%為好轉(zhuǎn)，＜20%為無(wú)效。有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)）÷總病例數(shù)×100%。

1.4 觀察并記錄治療期間發(fā)生的不良反應(yīng)，包括瘙癢、干燥、紅斑加重、燒灼感、疼痛、血鈣水平升高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者治療前后的PASI評(píng)分比較 3組患者治療前后的PASI評(píng)分比較治療前3組患者的PASI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療2周和4周時(shí)，治療組患者的PASI評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 3組患者治療前及治療2周、4周后平均PASI改善率比較

2.2 3組患者的治療效果比較 治療2周時(shí)3組患者的治療有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.00，P＞0.05），見(jiàn)表 2；治療 4 周時(shí)，治療組患者的治療有效率為82.35%，明顯高于對(duì)照1組的54.84%和對(duì)照2組的65.63%，3組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.63，P＜0.05），見(jiàn)表 3。

表2 治療2周后3組患者療效比較 例

表3 治療4周后3組患者療效比較 例

2.3 不良反應(yīng) 治療組無(wú)1例出現(xiàn)不良反應(yīng)。對(duì)照1組中2例出現(xiàn)紅斑加重伴瘙癢、疼痛，1例出現(xiàn)頭皮干燥。對(duì)照1組中2例出現(xiàn)紅斑加重，2例出現(xiàn)頭皮干燥，1例出現(xiàn)瘙癢。3組患者對(duì)出現(xiàn)的不良反應(yīng)均能耐受，未行特殊處理，無(wú)1例退出觀察。3組患者治療前后血鈣水平均正常。

3 討論

頭皮銀屑病臨床表現(xiàn)為境界清楚的紅斑，上覆銀白色鱗屑，易剝脫，部分鱗屑表面因混雜有皮脂、灰塵而呈灰黃色，皮損處因鱗屑厚積常呈束狀發(fā)，毛發(fā)正常，但偶可見(jiàn)脫發(fā)[4]。頭皮銀屑病因部位特殊，皮損較厚和毛發(fā)的阻擋，外用藥物難以直達(dá)病灶。國(guó)外有研究顯示，頭皮銀屑病給約50%患者帶來(lái)社交障礙[5]，國(guó)內(nèi)研究則顯示約76%的患者出現(xiàn)瘙癢，約70.5%的患者認(rèn)為頭皮銀屑病會(huì)讓其產(chǎn)生沮喪、尷尬、難過(guò)的情緒，影響正常的社交、外出及學(xué)習(xí)等，對(duì)其生活質(zhì)量造成不同程度的負(fù)面影響[6]。目前頭皮銀屑病的治療缺乏循證醫(yī)學(xué)和雙盲研究，局部外用藥物是治療銀屑病的主要手段[7]，包括角質(zhì)溶解劑、糖皮質(zhì)激素、維生素D衍生物等。局部外用糖皮質(zhì)激素對(duì)于不同嚴(yán)重程度的頭皮銀屑病均有效，但外用糖皮質(zhì)激素可出現(xiàn)皮膚萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張等不良反應(yīng)，且有些糖皮質(zhì)激素藥物常選擇酒精作為賦形劑，會(huì)引起頭皮干燥、皮疹瘙癢、炎性反應(yīng)加重等不良反應(yīng)，加之患者對(duì)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素較為抵觸，依從性差?？ú慈际荲itD3衍生物最具代表性的藥物，有抑制角質(zhì)形成細(xì)胞增殖和促進(jìn)角質(zhì)形成細(xì)胞分化成熟及抗炎等藥理作用，治療銀屑病療效肯定[8]，但該藥常出現(xiàn)紅斑、燒灼感等不良反應(yīng)。目前頭皮銀屑病最常用的外用治療方法是維生素D衍生物及糖皮質(zhì)激素制劑聯(lián)合應(yīng)用，療效優(yōu)于單藥治療[7]。Meson等[9]對(duì)銀屑病局部治療方法進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn)僅局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和VitD3衍生物對(duì)頭皮銀屑病有效?？ú慈急端姿赡z既含有激素成分，又加入了維生素D類(lèi)衍生物，每1 g含有50 μg卡泊三醇和0.5 mg二丙酸倍他米松，是特別針對(duì)頭皮銀屑病按固定比率合成的親脂性凝膠，能使卡泊三醇及二丙酸倍他米松均以活性形式進(jìn)入皮膚，既不影響美觀又使用方便，患者依從性高?？ú慈寂c二丙酸倍他米松二者在治療銀屑病的作用機(jī)制上存在協(xié)同互補(bǔ)的關(guān)系，卡泊三醇和二丙酸倍他米松分別通過(guò)抑制角質(zhì)形成細(xì)胞增殖和促進(jìn)角質(zhì)形成細(xì)胞分化成熟、抗炎和抑制血管增生，協(xié)同作用于銀屑病的皮損。此外，卡泊三醇和二丙酸倍他米松互相拮抗了彼此的不良反應(yīng)，二丙酸倍他米松可以緩解卡泊三醇對(duì)皮膚的刺激，卡泊三醇可以減輕激素引起的皮膚萎縮和停藥后反跳現(xiàn)象。一項(xiàng)為期8周的二期臨床試驗(yàn)中[10]，賽美爾凝膠治療頭皮銀屑病有效率為92.5%，顯著高于他米松組的82.6%；Kragballe等[11]比較了頭皮銀屑病患者使用賽美爾凝膠與使用卡泊三醇搽劑（達(dá)力士）的臨床療效，結(jié)果顯示2組的有效率分別為68.6%和31.4%，賽美爾凝膠的有效率是達(dá)力士搽劑組的2倍。以上2項(xiàng)研究說(shuō)明應(yīng)用卡泊三醇倍他米松凝膠比單用倍他米松或卡泊三醇臨床療效好。此外，有項(xiàng)進(jìn)行了為期52周的研究，說(shuō)明長(zhǎng)期使用賽美爾凝膠是安全的[12]。筆者應(yīng)用卡泊三醇倍他米松凝膠治療頭皮銀屑病療效確切，與陶玥等[13]報(bào)道一致?？ú慈急端姿赡z為凝膠制劑，既避免了使用軟膏后出現(xiàn)的頭發(fā)油膩、操作不便等弊端，又避免了使用乙醇等賦形劑引起的頭皮干燥、紅斑等局部刺激；應(yīng)用卡泊三醇倍他米松凝膠起效快，用藥更方便，患者依從性高，長(zhǎng)期使用沒(méi)有激素相關(guān)不良反應(yīng)的報(bào)道，安全性高，為臨床外用藥物治療頭皮銀屑病提供了新選擇。