王慶誼，孟昭影

（1.河北北方學(xué)院，河北張家口075000；2河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院，河北張家口075000）

1 臨床資料

患者男，68歲，河北省蔚縣農(nóng)民。主因“雙側(cè)腹股溝區(qū)及陰囊部紅腫、滲出伴癢痛40余年，陰莖多發(fā)疣狀贅生物1年”，于2018年9月2日到我科就診。

患者約40年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)腹股溝區(qū)紅腫、糜爛、滲出，伴輕度癢痛。不久表面結(jié)痂、鱗屑伴色素沉著，走路或活動(dòng)后灼痛加重。在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院擬診“外陰濕疹”，給予激素、抗過(guò)敏藥物及中藥煎劑等治療，癥狀時(shí)輕時(shí)重，反復(fù)發(fā)作。1年前患者陰囊、陰莖處及肛門(mén)周?chē)霈F(xiàn)許多米粒至花生米大小的疣狀贅生物，逐漸增多增大，少數(shù)融合形成菜花樣，表面污垢、質(zhì)硬，腫塊基底部有少量分泌物伴惡臭，自覺(jué)癢痛不適，觸痛癥狀明顯，故來(lái)我院就診。

患者既往體健，無(wú)慢性系統(tǒng)性疾病史，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史。喪偶多年，曾有不安全性接觸史。家族中其2個(gè)弟弟和1個(gè)兒子均有類(lèi)似的腹股溝區(qū)紅斑糜爛病史。系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常。雙側(cè)腋下及雙側(cè)腹股溝區(qū)可捫及花生米大小數(shù)個(gè)腫大淋巴結(jié)，光滑活動(dòng)輕壓痛。

皮膚科情況：雙側(cè)腹股溝區(qū)及肛周可見(jiàn)大片浸潤(rùn)性紅斑及淺表浸漬糜爛面，對(duì)稱(chēng)分布，邊界欠清楚，其上散在綠豆大小的暗褐色丘疹。陰莖干、陰囊及肛門(mén)周?chē)忻芗植肌⒋笮〔灰?、部分融合成塊狀的皮膚色或黑褐色菜花樣贅生物，表面潮濕，凹凸不平，其間可見(jiàn)白色黏稠分泌物伴有惡臭，見(jiàn)圖1。龜頭及尿道口未見(jiàn)異常。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿、便常規(guī)，肝功能、腎功能、血糖、血脂等檢查基本正常。胸片、腹部彩超及心電圖等檢查等無(wú)異常。

腹股溝區(qū)及陰囊下方的糜爛面真菌學(xué)涂片鏡檢及培養(yǎng)連續(xù)3次均陰性。細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為奇異變形桿菌。陰莖處暗褐色丘疹斑塊處進(jìn)行醋酸白實(shí)驗(yàn)（+）。梅毒血清學(xué)實(shí)驗(yàn)：梅毒螺旋體顆粒凝集實(shí)驗(yàn)（TPPA）和快速血清反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn)（RPR）均（－）。

右側(cè)腹股溝處紅斑邊緣新鮮皮損處取活檢，組織病理示：表皮角化亢進(jìn)，基底層上方裂隙形成，可見(jiàn)棘層松解細(xì)胞，如倒塌磚墻樣，見(jiàn)圖2；陰莖根部疣狀贅生物取活檢，病理示：皮膚組織呈乳頭瘤樣增生，表皮角化不全，棘層增厚，可見(jiàn)挖空樣細(xì)胞，胞核居中，胞漿淡染，周?chē)梢?jiàn)狹窄的透亮?xí)?，真皮淺層毛細(xì)血管擴(kuò)張，周?chē)倭苛馨图?xì)胞浸潤(rùn)，見(jiàn)圖3。取陰莖疣狀贅生物表面分泌物行人乳頭瘤病毒（HPV）-DNA免疫熒光聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）檢測(cè)，結(jié)果示：HPV-6、11（+），HPV-16、18（－）。

圖1 陰囊及陰莖處皮損治療前

圖2 右側(cè)腹股溝皮損活檢（HE染色×40）

圖3 陰莖根部疣體活檢（HE染色×40）

圖4 陰囊及陰莖處皮損治療后

診斷：家族性慢性良性天皰瘡合并尖銳濕疣。治療：給予CO2超脈沖激光去除疣體，見(jiàn)圖4。并配合中藥煎劑外敷，外用咪喹莫特膏等；口服醋酸潑尼松30 mg/d，米諾環(huán)素100 mg/d，2次/d；雷公藤多苷60 mg/d，分3次服用。15 d之后醋酸潑尼松減量至20 mg/d，目前患者仍在隨訪之中。

2 討論

家族性慢性良性天皰瘡（Familial chronic benign pemphigus，F(xiàn)CBP）又名 Hailey-Hailey ?。℉HD），是一種常染色體顯性遺傳的自身免疫性皮膚病。近年來(lái)遺傳學(xué)研究證實(shí)，其發(fā)病機(jī)制為ATP2C1基因突變引起了角質(zhì)形成細(xì)胞間信號(hào)傳導(dǎo)的異常，高爾基體內(nèi)鈣離子濃度失調(diào)，最終導(dǎo)致表皮細(xì)胞間黏附功能障礙[1]，出現(xiàn)棘刺松解現(xiàn)象。HHD典型的臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的浸潤(rùn)性紅斑或正常皮膚上密集分布的水皰或大皰樣改變，表面可形成糜爛、滲液或結(jié)痂，以頸項(xiàng)、腋窩、腹股溝區(qū)等間擦部位及皮膚皺褶處好發(fā)；潮熱、多汗、摩擦等刺激本病加重，表現(xiàn)為夏重冬輕。本例患者2個(gè)弟弟和兒子均有類(lèi)似病史，右側(cè)腹股溝紅斑處病理示：角化過(guò)度，棘層松解，基底層上裂隙形成，其內(nèi)見(jiàn)棘細(xì)胞松解不完全，呈現(xiàn)倒塌磚墻樣外觀[2]，符合HHD的典型病理表現(xiàn)。

尖銳濕疣是由HPV感染外生殖器黏膜形成的疣狀贅生樣病變，主要通過(guò)性接觸傳播，也可通過(guò)間接接觸感染。HPV宜在溫暖潮濕的環(huán)境下生長(zhǎng)繁殖，故肛周及外生殖器是最容易感染的部位，少數(shù)病人腋下亦可受累[3]，感染的嚴(yán)重程度與機(jī)體免疫力相關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道少數(shù)HHD患者亦可表現(xiàn)為疣狀增生樣改變[4]。本例患者曾有非婚性接觸史，檢測(cè)疣體HPV基因型為6、11型，病理結(jié)果示乳頭瘤樣增生，挖空細(xì)胞及真皮乳頭部位毛細(xì)血管擴(kuò)張等典型改變，結(jié)合臨床確診為HHD并發(fā)尖銳濕疣。

近年來(lái)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道了9例HHD合并尖銳濕疣患者，皮損主要分布在外陰、腋下及腹股溝區(qū)，與本例發(fā)病部位一致。值得注意的是，其中6例患者否認(rèn)不安全性接觸史，3例患者有明確非婚性接觸史，推測(cè)HPV感染與HHD二者之間存在著一定相關(guān)性，其可能機(jī)制為：①HHD患者外陰腹股溝處長(zhǎng)期糜爛滲出，溫暖潮濕的環(huán)境為HPV繁殖創(chuàng)造了條件。②基底層裂隙及棘層松解現(xiàn)象等皮膚屏障的破壞有利于HPV侵入表皮內(nèi)繁殖。③HHD病人長(zhǎng)期口服激素使機(jī)體免疫力下降，降低了機(jī)體對(duì)HPV生長(zhǎng)繁殖的抑制作用。