邱思月，楊海玉，于 濤，黃智超，張子鑫

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué) 研究生院，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.江門(mén)市五邑中醫(yī)院 心病科，廣東 江門(mén) 529000)

急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome, ACS)是一組常見(jiàn)的急性臨床綜合征，具有發(fā)病快，致殘率、致死率高的特點(diǎn)[1]。多項(xiàng)研究表明，腎功能不全能影響ACS患者的發(fā)生、改變雙聯(lián)抗血小板藥物的代謝動(dòng)力學(xué)從而導(dǎo)致不良事件的發(fā)生，故對(duì)腎功能的正確評(píng)估與處理至關(guān)重要，其水平應(yīng)當(dāng)依據(jù)估算腎小球?yàn)V過(guò)率(estimatedglomerular filtration rate, eGFR)進(jìn)行評(píng)估[2-4]。本研究采用CKD-EPI公式估算eGFR水平，旨在研究腎功能對(duì)ACS患者住院期間治療和院內(nèi)預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1病例選擇 2018年9月至2019年9月我院住院診斷為ACS的患者266例，男198例，女68例；平均年齡(66.7±12)歲，依據(jù)慢性腎臟病分期標(biāo)準(zhǔn)[6]進(jìn)行分組。據(jù)患者的eGFR水平分為4組： eGFR<30 ml/(min·1.73 m2)為重度降低組；60>eGFR≥30 ml/(min·1.73 m2)為中度降低組；90>eGFR≥60 ml/(min·1.73 m2)為輕度降低組；eGFR≥90 ml/(min·1.73 m2)為正常水平組。

1.2入選及排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)確診為ACS的患者[5]，包括ST段抬高型心肌梗死(ST elevated myocardial infarction, STEMI)，非ST段抬高型心肌梗死(non ST elevated myocardial infraction, NSTEMI)，不穩(wěn)定性心絞痛(unstable angina, UA)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病史等相關(guān)資料不全②既往嚴(yán)重腎臟疾病或需透析患者③冠脈解剖變異或侵入性診治措施引起的心肌梗死。

1.3方法 記錄入院一般情況、既往病史、入院實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷、治療方案及住院期間發(fā)生的不良事件、住院時(shí)間及費(fèi)用等。住院期間不良事件包括全因心力衰竭、抗血小板治療相關(guān)出血事件、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention, PCI)術(shù)后腎功能下降及全因死亡，其中腎功能下降定義為PCI術(shù)后較術(shù)前eGFR水平的下降。

1.4觀察指標(biāo) 收集性別、吸煙、高血壓、糖尿病、心肌梗死病史、腦卒中病史的比例，年齡、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、入院血肌酐及其相對(duì)應(yīng)的eGFR值等指標(biāo)，給藥方案如血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、他汀類(lèi)用藥率及接受PCI術(shù)比例、術(shù)中造影劑用量，住院期間發(fā)生不良事件如死亡、心力衰竭、腎功能水平下降、出血事件的發(fā)生及住院時(shí)間、費(fèi)用等。

2 結(jié) 果

2.14組臨床資料比較 正常水平組與其余3組比較年齡最低(P<0.01)；各組男性均明顯高于女性，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；重度降低組診斷為NSTEMI及既往腦卒中史的比例最高，中重度降低組高血壓病比例高(P<0.05)。4組ACS患病類(lèi)別、既往糖尿病、心肌梗死病史、吸煙以及血脂差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 4組臨床資料比較

注：與腎功能正常水平組比較，*P<0.05；與輕度降低組比較，#P<0.05；與中度降低組比較，▲P<0.05

2.24組接受PCI術(shù)的相關(guān)分析 重度降低組接受PCI術(shù)的患者比例較其余組低(P<0.05)；4組造影劑用量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，平均為(106.77±2.75) ml，僅重度降低組發(fā)生了1例造影劑腎病。中、重度降低組術(shù)后腎功能水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3住院治療方式及住院期間預(yù)后 腎功能重度降低組患者ACEI/ARB類(lèi)、他汀類(lèi)給藥率最低(P<0.05)。中、重度降低組住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。4組住院期間出血事件的發(fā)生及住院費(fèi)用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。隨著腎功能的下降，住院期間心力衰竭、死亡事件的發(fā)生比例及住院天數(shù)均逐漸上升(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2 4組PCI術(shù)相關(guān)造影劑用量及相關(guān)指標(biāo)的變化

注：與正常水平組比較，*P<0.05；與輕度降低組比較，#P<0.05；與中度降低組比較，▲P<0.05

表3 4組臨床用藥及預(yù)后

注：與正常水平組比較，*P<0.05；與輕度降低組比較，#P<0.05；與中度降低組比較，▲P<0.05

2.4院內(nèi)不良事件風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)后評(píng)估 以年齡、性別、高血壓、吸煙史、腦卒中史、PCI術(shù)、給藥ACEI/ARB、給藥他汀類(lèi)及eGFR水平為自變量，以是否心力衰竭、死亡、腎功能下降等分別為因變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示高齡患者(≥75歲)及中重度腎功能下降增加住院期間發(fā)生心力衰竭事件風(fēng)險(xiǎn)，接受PCI術(shù)及重度腎功能下降增加住院期間發(fā)生死亡的風(fēng)險(xiǎn)。eGFR水平與住院時(shí)間存在較弱的負(fù)相關(guān)關(guān)系，Kendall's tau-b=-0.166，P<0.01；PCI術(shù)與住院費(fèi)用存在較弱的正相關(guān)關(guān)系，Kendall's tau-b=0.470，P<0.01。見(jiàn)表4。

表4 急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者發(fā)生院內(nèi)心力衰竭及死亡的影響因素分析

3 討 論

隨著中國(guó)胸痛中心的建設(shè)與發(fā)展，急性冠脈綜合征的規(guī)范化診治顯著降低了ACS患者的病死率[7]。多個(gè)研究顯示，慢性腎功能不全是ACS常見(jiàn)的合并癥，也是增加ACS患者院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)的高危因素之一，高齡患者發(fā)病率更高，重度腎功能不全患者侵入性治療率明顯低于其他腎功能水平的ACS患者，大多以保守治療為主[8-12]。本研究中各組男性的患病數(shù)均明顯高于女性，這與以往的認(rèn)識(shí)一致。高血壓的患病比例在中重度腎功能不全組中明顯升高，這提示高血壓病與腎功能的惡化程度呈現(xiàn)一定的相關(guān)性。

ACS伴有腎功能降低的患者常發(fā)生臨床死亡、心力衰竭等不良事件，在一項(xiàng)納入長(zhǎng)達(dá)10年的回顧性研究中指出[13]，重度腎功能不全患者介入治療的短暫改善并不降低短期或長(zhǎng)期病死率，其機(jī)制可能與胰島素抵抗、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活、炎癥、血管鈣化、內(nèi)皮功能障礙等因素，糖尿病、高血壓及既往卒中史等基線心血管合并癥，以及冠狀動(dòng)脈介入治療等均有關(guān)[14-16]。隨著胸痛中心的開(kāi)展，對(duì)于ACS患者的標(biāo)準(zhǔn)化治療及有腎臟保護(hù)作用的用藥率得到了顯著改善，本研究中，腎功能重度下降組的ACEI/ARB類(lèi)及他汀類(lèi)藥物的應(yīng)用率相較于其他各組明顯降低，這一結(jié)果考慮跟ACEI/ARB類(lèi)藥物禁忌癥情況相關(guān)[16]。近年來(lái)，關(guān)于他汀類(lèi)聯(lián)合ACEI類(lèi)藥物對(duì)于冠心病合并慢性腎功能不全患者的腎臟保護(hù)作用的相關(guān)研究得出，兩類(lèi)藥物聯(lián)用可以良好的改善此類(lèi)患者的eGFR、減少尿蛋白等[17]。本研究尚未得到兩類(lèi)藥物聯(lián)用改善近期預(yù)后的陽(yáng)性結(jié)果，尚需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量及研究時(shí)間進(jìn)行進(jìn)一步研究。

本研究納入人群為ACS的患者，平均年齡大于65歲，臨床評(píng)估腎功能的指標(biāo)廣泛采用血清肌酐進(jìn)行評(píng)價(jià)，而對(duì)于特別是高齡ACS患者而言更容易受到年齡、性別等因素影響從而高估腎功能水平。本研究選擇準(zhǔn)確性更高的CKD-EPI公式對(duì)肌酐值進(jìn)行計(jì)算。慢性腎功能不全患者常合并如高血壓、吸煙史、血脂異常等危險(xiǎn)因素，這些危險(xiǎn)因素共同導(dǎo)致胰島素抵抗從而引起動(dòng)脈內(nèi)皮功能障礙促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展，加重心肌缺血；同時(shí)腎功能水平的降低可激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、興奮交感神經(jīng)加重鈉水儲(chǔ)留共同作用導(dǎo)致ACS合并腎功能不全患者誘發(fā)加重心力衰竭[18]。本研究得出高齡(≥75歲)是ACS合并慢性腎功能不全患者發(fā)生院內(nèi)心力衰竭的危險(xiǎn)因素，eGFR<60 ml/(min·1.73 m2)顯著增加患者院內(nèi)發(fā)生心力衰竭事件的風(fēng)險(xiǎn)，提示在高齡ACS患者的診治過(guò)程中應(yīng)當(dāng)更加注意心力衰竭的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，做到及早預(yù)防、注意容量管理。

本研究顯示，重度腎功能降低組PCI術(shù)的比例明顯降低，而在這一類(lèi)人群中，是否PCI術(shù)及術(shù)后腎功能惡化之間的抉擇仍是一個(gè)難題，本研究從院內(nèi)腎功能水平下降的評(píng)估出發(fā)，PCI術(shù)不導(dǎo)致中重度腎功能降低組患者院內(nèi)腎功能水平的進(jìn)一步下降。多因素logistic回歸分析顯示，PCI術(shù)及eGFR<30 ml/(min·1.73 m2)顯著增加患者發(fā)生院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)，與上述大數(shù)據(jù)相關(guān)研究結(jié)果基本相符。

本研究的局限性在于納入例數(shù)不足，特別是重度腎功能不全患者，無(wú)法對(duì)不同腎功能水平的ACS患者關(guān)于不同治療手段的不同之處進(jìn)行比較。同時(shí)，對(duì)于重度腎功能不全患者而言，致死原因不單與ACS相關(guān)治療手段相關(guān)，尚需要擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行分析。

綜上，對(duì)于腎功能不全的慢性病患者而言，應(yīng)當(dāng)重視院前血壓控制，對(duì)于高齡老年ACS患者而言，更易合并腎功能不全，在評(píng)估時(shí)應(yīng)當(dāng)使用eGFR而非血肌酐，同時(shí)應(yīng)注意預(yù)防心力衰竭等不良事件的發(fā)生。而對(duì)于重度腎功能惡化的ACS患者而言其院內(nèi)死亡的風(fēng)險(xiǎn)高，同時(shí)PCI術(shù)也是其風(fēng)險(xiǎn)之一，因此，在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)綜合患者各項(xiàng)指標(biāo)及相關(guān)并發(fā)癥情況以決策最終治療方案，并注意預(yù)防不良事件的發(fā)生。