吳 磊,蔣琪霞,周濟(jì)宏

0 引 言

負(fù)壓傷口治療(negative pressure wound therapy，NPWT)因能夠有效引流滲液、減輕水腫、改善組織血供而稱為公認(rèn)的傷口治療新技術(shù)[1]，也是慢性傷口修復(fù)手術(shù)前傷口床準(zhǔn)備的首選。但單純的NPWT難以清除隱藏于傷口床與敷料內(nèi)的殘留物、壞死組織與微生物，可能增加手術(shù)前傷口床局部感染的機(jī)率[2]，不利于后期皮片成活。因此有學(xué)者提出將負(fù)壓傷口治療與滴注沖洗相結(jié)合的解決方法，即滴注式負(fù)壓傷口治療(negative pressure wound therapy with instillation，NPWTi)，研究表明此方法能夠有效去除壞死組織、降低細(xì)菌負(fù)荷、控制傷口局部感染[3-4]。但目前主要存在沖洗方法不一致問題，臨床對使用間歇沖洗和持續(xù)沖洗負(fù)壓傷口治療的方法及效果尚無定論[5]。為此，本研究旨在比較分析2種滴注式負(fù)壓治療對感染傷口的傷口床準(zhǔn)備效果，為臨床優(yōu)選滴注式負(fù)壓傷口治療的方法提供依據(jù)。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2019年1-9月在整形外科準(zhǔn)備接受手術(shù)治療的全層傷口患者60例，按照不同滴注負(fù)壓傷口治療方法分為持續(xù)滴注組和間歇滴注組各30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18周歲；②符合負(fù)壓傷口治療的適應(yīng)證的急慢性感染傷口[1]；③受試者自愿并簽署知情同意書；④受試者能遵循干預(yù)計劃。排除標(biāo)準(zhǔn)：①傷口內(nèi)重要器官、組織暴露；②未充分清創(chuàng)的傷口；③傷口內(nèi)存在未經(jīng)治療的骨髓炎或膿毒癥；④未經(jīng)治療的凝血功能障礙者；⑤惡性腫瘤傷口；⑥對密封貼膜嚴(yán)重過敏者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審查(批件號：2019NZKY-012-01)，并在中國臨床試驗注冊中心注冊(注冊號：ChiCTR1900022359)。所有符合納排標(biāo)準(zhǔn)的患者均被告知滴注式負(fù)壓治療治療的原理、方法，符合納排標(biāo)準(zhǔn)后簽署知情同意書后納入本研究。

1.2 方法

1.2.1 共性干預(yù)①成立由整形外科醫(yī)師、國際傷口治療師、傷口護(hù)理研究生組成的合作團(tuán)隊，外科醫(yī)師負(fù)責(zé)清創(chuàng)期間的安全監(jiān)控和處理以及手術(shù)時機(jī)評估和手術(shù)操作；國際造口治療師負(fù)責(zé)指導(dǎo)研究生進(jìn)行傷口清創(chuàng)、滴注式負(fù)壓傷口治療及其敷料更換、細(xì)菌培養(yǎng)和傷口治療效果指標(biāo)監(jiān)測等技術(shù)操作，術(shù)前、術(shù)后護(hù)理及隨訪。②傷口清創(chuàng)：所有入選患者傷口均先行清創(chuàng)，根據(jù)傷口組織類型選擇保守性銳器清創(chuàng)或自溶清創(chuàng)[1]，待壞死組織清除干凈，暴露紅色組織為清創(chuàng)結(jié)束和開始實施負(fù)壓傷口治療的指征[1]。

1.2.2 分組干預(yù)①持續(xù)滴注組采用持續(xù)滴注式負(fù)壓傷口治療，操作前進(jìn)行傷口評估和測量以及傷口清創(chuàng)與清洗，然后根據(jù)傷口形狀修剪聚氨酯泡沫敷料(黑色泡沫)填充傷口床，保證敷料完全填充于傷口并覆蓋傷口床，傷口周圍皮膚使用皮膚保護(hù)膜保護(hù)[1]，選擇14號一次性引流管作為沖洗管道，戳孔嵌入聚氨酯泡沫敷料中，確保沖洗溶液能夠充分接觸傷口床，采用自粘性封閉薄膜封閉傷口區(qū)域，再剪孔黏貼外置吸盤式引流管自粘性敷料，最后將吸盤引流管接集液罐并與負(fù)壓傷口治療儀(美國Kinetic Concepts Inc公司)連接，沖洗管道連接等滲鹽水輸液裝置，參數(shù)調(diào)節(jié)為持續(xù)負(fù)壓模式，負(fù)壓值-125 mmHg[1]。等滲鹽水滴注速度根據(jù)預(yù)實驗結(jié)果調(diào)節(jié)為2 mL/min；干預(yù)周期共14 d，每3 d更換負(fù)壓敷料，干預(yù)后14 d評估手術(shù)時機(jī)并實施手術(shù)修復(fù)傷口。②間歇滴注組采用間歇滴注式負(fù)壓傷口治療，即僅參數(shù)調(diào)節(jié)部分與持續(xù)滴注組不同，采用吸引5 min、間停2 min的間歇負(fù)壓治療模式[1]，負(fù)壓值和等滲鹽水滴注速度以及其余所有操作均與持續(xù)滴注組一致。

1.3 評價指標(biāo)①細(xì)菌培養(yǎng)陽性率，于治療0 d、7 d、14 d取傷口組織分泌液送醫(yī)院微生物室進(jìn)行細(xì)菌定性培養(yǎng)，檢出條件致病菌及致病菌即為陽性結(jié)果，分別計算試驗干預(yù)0 d、7 d、14 d后間歇滴注組與持續(xù)滴注組的細(xì)菌培養(yǎng)陽性率，細(xì)菌培養(yǎng)陽性率=細(xì)菌培養(yǎng)陽性例數(shù)/入組例數(shù)×100%。②壓瘡愈合計分量表(pressure ulcer scale for healing, PUSH)計分，于治療0 d、7 d、14 d采用蔣琪霞等[6]經(jīng)信效度檢驗的漢化中文版本PUSH計分量表，主要包括傷口面積、滲液量和組織類型3個條目，傷口滲液量采用負(fù)壓裝置內(nèi)收集的液體容量減去沖洗溶液容量的方法進(jìn)行計算，總分最低為0分，表示愈合；最高為17分，表示傷口嚴(yán)重[7]。處理后分?jǐn)?shù)下降，表示有效；分?jǐn)?shù)保持不變表示無效；分?jǐn)?shù)升高，表示惡化，無效和惡化需要查找原因，調(diào)整方法。③再次手術(shù)率隨訪至患者痊愈出院，因傷口未能全部愈合而需再次手術(shù)患者則為再次手術(shù)患者。計算公式為：

再次手術(shù)率=再次手術(shù)例數(shù)/入組例數(shù)×100%

2 結(jié) 果

2.1 基線資料持續(xù)滴注組與間歇滴注組各30例患者，均完成了預(yù)期的干預(yù)時間并接受了手術(shù)干預(yù)。2組患者性別、年齡、傷口類型、傷口面積等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 入組患者基線資料比較

項目持續(xù)滴注組(n=30)間歇滴注組(n=30)P值男/女(n)24/625/50.739年齡(歲)46.80±12.5244.33±15.580.502傷口類型(n)0.254 車禍外傷1619 慢性潰瘍76 燒傷75傷口面積(cm2)70.43±51.3086.10±61.120.287細(xì)菌培養(yǎng)陽性率(%)87930.667傷口PUSH評分15.67±0.7115.93±0.910.210

2.2 結(jié)局指標(biāo)

2.2.1 主要結(jié)局指標(biāo)間歇滴注組干預(yù)7 d、14 d的細(xì)菌培養(yǎng)陽性率(43.33%、10.00%)低于持續(xù)滴注組(80.00%、46.67%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2.2 次要結(jié)局指標(biāo)2組患者干預(yù)0 d、7 d后的PUSH評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而間歇滴注組干預(yù)14 d后的PUSH評分(13.50±0.94)低于持續(xù)滴注組(14.27±1.02)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。間歇滴注組有4例(13.33%)患者再次接受皮片移植手術(shù)，低于持續(xù)滴注組12例(40.00%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

3.1 滴注式負(fù)壓傷口治療有利于降低傷口床細(xì)菌水平細(xì)菌定植感染是傷口難愈的主要原因，本研究中間歇滴注組與持續(xù)滴注組干預(yù)前細(xì)菌陽性率分別為87%與93%，菌群以金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌為主，與以往研究一致[8]，干預(yù)7 d、14 d后，持續(xù)滴注組與間歇滴注組細(xì)菌培養(yǎng)陽性率均顯著下降，以間歇滴注組干預(yù)后下降更為明顯，分析原因可能與本研究創(chuàng)新性地采用了間歇滴注負(fù)壓傷口治療作為傷口床準(zhǔn)備形式有關(guān)。當(dāng)負(fù)壓治療時等滲鹽水滴注至敷料中再經(jīng)負(fù)壓吸引至集液罐中，溶液不間斷的沖洗可有效清洗傷口床并防止管道堵塞，當(dāng)負(fù)壓治療暫停后等滲鹽水繼續(xù)滴注，2 min的間停時間可保證溶液充分浸潤敷料并達(dá)到傷口床表面，將黏稠的膿液、脫落的壞死組織充分溶解，當(dāng)負(fù)壓治療再次啟動后，稀釋后的膿液、溶解后的壞死組織碎片等能夠被負(fù)壓吸引至傷口床外，如此循環(huán)往復(fù)可形成有效且充分的傷口床灌洗，與傷口床準(zhǔn)備最佳實踐原則中推薦的脈沖式灌洗方法相一致[9]。Tahir等[10]和Phillips等[11]通過掃描電鏡發(fā)現(xiàn)滴注式負(fù)壓沖洗能夠有效去除傷口模型表面的細(xì)菌菌落與生物膜的結(jié)論，與本研究結(jié)果相一致。綜上所得，間歇滴注負(fù)壓傷口治療能夠有效降低傷口床細(xì)菌水平，部分傷口甚至達(dá)到無菌生長的狀態(tài)。

3.2 間歇沖洗負(fù)壓傷口治療有利于促進(jìn)傷口愈合計分下降分析原因，除傷口床細(xì)菌低負(fù)荷外，還可能與間歇沖洗負(fù)壓傷口治療下形成的傷口局部持續(xù)高流量血供有關(guān)。一般認(rèn)為，持續(xù)負(fù)壓吸引模式下的傷口局部血流量在達(dá)到高峰值5～7 min后開始降低，并最終回到初始基線水平[12]，難以維持傷口局部的血流灌注，本研究中持續(xù)滴注組采用負(fù)壓吸引5 min、間停2 min的間歇負(fù)壓傷口治療模式可改善傷口床微環(huán)境，包括減少傷口滲液、促進(jìn)肉芽組織生長與加快傷口愈合，與許龍順等[13]報道的采用激光多普勒儀檢測傷口局部血流量并發(fā)現(xiàn)間歇負(fù)壓治療下的傷口局部血流量呈方波行曲線分布且峰值與持續(xù)負(fù)壓治療無顯著性差異的結(jié)論相一致。Birke-Sorensen等[14]發(fā)現(xiàn)相較于持續(xù)負(fù)壓治療，間歇吸引模式亦可促進(jìn)傷口內(nèi)多種因子表達(dá)、加快肉芽組織生長與傷口愈合。綜上，滴注式負(fù)壓傷口治療能夠有效降低PUSH計分，其中間歇滴注負(fù)壓傷口治療效果更佳。

3.3 間歇滴注負(fù)壓傷口治療更利于皮片成活一是通過負(fù)壓吸引5 min+間停2 min的間歇負(fù)壓治療模式可以有效維持傷口局部血流供應(yīng)，降低傷口PUSH計分，改善傷口床條件；二是間歇沖洗負(fù)壓傷口治療可有效降低細(xì)菌負(fù)荷，甚至達(dá)到傷口局部無菌生長。傷口局部的血流高灌注與細(xì)菌低負(fù)荷，為移植皮片成活提供良好的傷口床條件。

間歇滴注負(fù)壓傷口治療是滴注式負(fù)壓傷口治療的改良新模式，能夠?qū)崿F(xiàn)傷口床的維持性清創(chuàng)、降低傷口局部的細(xì)菌負(fù)荷，并維持傷口床的血流高灌注，從而提高移植皮片的成活率，在臨床實際操作過程中也會出現(xiàn)間歇期貼膜浸漬導(dǎo)致負(fù)壓失效的不良事件，增加了護(hù)理人員的工作量，未來的研究中應(yīng)著重減少不良事件發(fā)生率的貼膜固定方案，實現(xiàn)持續(xù)、有效的間歇滴注負(fù)壓傷口治療。