丁麗麗，孟 濤

0 引 言

我國自2016年初宣布放開二孩政策后，自2017年開始二胎產(chǎn)婦明顯增多，高齡產(chǎn)婦數(shù)量隨之顯著增加。2018年度抽樣調(diào)查顯示,2017年全國高齡產(chǎn)婦占當年全部產(chǎn)婦的13.57%，并導致2017年剖宮產(chǎn)率較2016年略有升高，為41.32%[1]。剖宮產(chǎn)率是產(chǎn)科質(zhì)量控制的重要指標，近5年我國剖宮產(chǎn)率呈逐年下降趨勢，由2013年的45.35%降至2016年的40.23%[1]。國家層面在積極降低剖宮產(chǎn)率，高齡產(chǎn)婦的增多則不利于這項工作。事實上，臨床中很多高齡產(chǎn)婦完全適合經(jīng)陰道分娩，但由于種種原因選擇了剖宮產(chǎn)，并不利于產(chǎn)婦自身和新生兒。為進一步了解高齡二胎產(chǎn)婦分娩方式的選擇情況及其影響因素，以及妊娠結(jié)局，本文回顧性分析日照市婦幼保健院近年的臨床數(shù)據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性分析2017年1月至2019年12月在我院分娩的高齡二胎產(chǎn)婦。同期在我院分娩產(chǎn)婦1141例，其中二胎產(chǎn)婦417例(36.5%)。納入標準：①年齡≥35歲；②足月生產(chǎn)(≥37周)；③產(chǎn)檢提示胎兒正常。排除標準：①各種原因造成的異常妊娠(染色體異常、胎兒畸形、死胎等)終止；②腫瘤；③結(jié)締組織病。符合納入標準的249例高齡二胎產(chǎn)婦納入最終分析，按照二胎分娩方式不同，分為剖宮產(chǎn)組和陰道分娩組。剖宮產(chǎn)組157例(63.1%)，年齡35～44歲，平均年齡(38.7±2.7)歲，其中103(65.6%)例有經(jīng)陰道分娩適應證。陰道分娩組92例(36.9%)，年齡35歲～41歲，平均年齡(37.3±2.3)歲。

1.2 方法收集產(chǎn)婦的一般資料，包括人口學資料(包括年齡、性別、學歷、收入、職業(yè)等)、臨床資料(心肺功能、血壓、空腹血糖、血脂、肝腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī)等)、孕產(chǎn)史資料(包括孕次、產(chǎn)次等)以及新生兒資料(體重、Apgar評分等)。比較2組產(chǎn)婦臨床特點和妊娠結(jié)局。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料比較剖宮產(chǎn)組的產(chǎn)婦平均年齡、既往有剖宮產(chǎn)史的比率、妊娠高血壓及妊娠糖尿病的比率、基線血壓等均高于陰道分娩組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 入組產(chǎn)婦基線資料比較

項目剖宮產(chǎn)組(n=157)陰道分娩組(n=92)P值年齡(歲)38.7±2.737.3±2.30.000剖宮產(chǎn)史[n(%)]103(65.6)27(29.3)0.000妊娠高血壓[n(%)]26(16.6)6(6.6)0.022妊娠糖尿病[n(%)]37(23.6)11(12.0)0.025孕前BMI(kg/m2)23.0±3.222.2±2.80.043分娩前BMI(kg/m2)26.2±3.725.1±3.50.022孕次2.1±0.32.1±0.30.999飲酒史[n(%)]37(23.6)20(21.7)0.740收縮壓(mmHg)133.2±12.8129.1±12.30.014舒張壓(mmHg)83.7±10.880.7±10.10.031空腹血糖(mmol/L)6.0±1.95.7±1.70.213總膽固醇(mmol/L)5.3±1.65.0±1.40.136三酰甘油(mmol/L)2.19±0.851.92±0.820.015谷丙轉(zhuǎn)氨酶(U/L)35.1±14.134.0±14.60.558肌酐(μmol/L)71.7±24.571.2±25.60.879血紅蛋白(g/L)131.4±13.8129.2±14.50.235

2.2 妊娠結(jié)局比較剖宮產(chǎn)組的產(chǎn)婦產(chǎn)后出血比率、輸血比率、產(chǎn)褥病的發(fā)生率以及新生兒出生后轉(zhuǎn)NICU的發(fā)生率明顯高于陰道分娩組產(chǎn)婦(P<0.05)；同時剖宮產(chǎn)組的產(chǎn)婦產(chǎn)后臥床時間明顯長于陰道分娩組，新生兒Apgar評分明顯低于陰道分娩組(P<0.05)。2組新生兒體重和氣管插管比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 入組產(chǎn)婦妊娠結(jié)局比較

項目剖宮產(chǎn)組(n=157)陰道分娩組(n=92)P值產(chǎn)后出血[n(%)]53(33.8)19(20.7)0.028產(chǎn)褥病[n(%)]19(12.1)4(4.3)0.041分娩后臥床時間(d)4.8±1.12.1±0.60.000新生兒體重(g)3112.5±451.63175.3±462.30.288新生兒Apgar評分7.8±0.99.2±1.30.000新生兒轉(zhuǎn)ICU[n(%)]22(14.0)4(4.3)0.016新生兒氣管插管[n(%)]3(1.9)1(1.1)0.982

2.3 與高齡二胎產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)的相關因素分析經(jīng)Logistic多元回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：年齡、既往剖宮產(chǎn)史、妊娠高血壓、基線血壓增高以及基線三酰甘油升高是產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)方式的相關因素(P<0.05)，見表3。

表3 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

變量OR值95%CIP值年齡2.441.42～4.570.014剖宮產(chǎn)史2.211.27～5.360.026妊娠高血壓1.741.16～3.720.029收縮壓增高1.451.11～2.480.035三酰甘油升高1.381.08～1.750.041

3 討 論

女性的最佳生育年齡是25～29歲[2]，超過35歲往往被認定為高齡產(chǎn)婦，妊娠及生產(chǎn)的風險都隨之增高，如果是雙胎妊娠則風險進一步增加[3]。產(chǎn)婦則會根據(jù)各種因素選擇不同的分娩方式，不同方式會帶來不同的妊娠結(jié)局。有研究發(fā)現(xiàn)，實施二孩政策以后，選擇剖宮產(chǎn)的指征有所變化，妊娠合并癥、瘢痕子宮為剖宮產(chǎn)指征的構(gòu)成比明顯增多[4-6]。本研究發(fā)現(xiàn)，高齡二胎產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率明顯高于2018年國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《國家醫(yī)療服務與質(zhì)量安全報告》中的數(shù)據(jù)(63.1%vs41.32%)，而本研究中選擇剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦有103名(65.6%)具備經(jīng)陰道分娩的條件。分析顯示，選擇剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦客觀上存在年齡更大、既往剖宮產(chǎn)比例更高、妊娠并發(fā)癥更多等因素，但其妊娠結(jié)局劣于選擇經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦。進一步多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡仍然是選擇剖宮產(chǎn)的主要因素，其他影響較大的因素包括既往剖宮產(chǎn)史、合并妊娠高血壓等。本研究結(jié)果與研究報道的結(jié)果部分一致[5-6]。需要注意，高齡二胎產(chǎn)婦更易發(fā)生妊娠高血壓、妊娠糖尿病，控制不佳者選擇盡早中止妊娠是較好的選擇。因此，對于高齡二胎孕婦，應當盡早進行血壓監(jiān)測與控制，從而減少與血壓控制不滿意相關的提前剖宮產(chǎn)終止妊娠[7-8]。本研究中收縮壓升高、三酰甘油升高，雖然是獨立的因素，但更多的與高齡、高血壓、糖尿病并存在密切相關。

剖宮產(chǎn)與多種不良妊娠結(jié)局有關，如產(chǎn)后出血發(fā)生率、輸血率、早產(chǎn)率以及新生兒死亡率均高于經(jīng)陰道分娩[5-6,9-10]，因此國家層面一直在致力于降低剖宮產(chǎn)率。然而，我國國內(nèi)剖宮產(chǎn)率既往就相對較高[4,11-12]，其中很多是不合理的剖宮產(chǎn)選擇。侯磊等[12]對全國14個省39個醫(yī)院112 318例住院分娩資料進行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)占同期分娩的54.5%，而其中無指證的剖宮產(chǎn)占所有剖宮產(chǎn)的24.6%。自二孩政策以來，目前多數(shù)研究表明，高齡產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)率約為57%～88%[13-14]，尤其是高齡二胎產(chǎn)婦。以前研究表明，與低齡產(chǎn)婦比較，高齡產(chǎn)婦的不良妊娠結(jié)局的風險顯著增加，包括流產(chǎn)、死胎、低出生體質(zhì)量兒、早產(chǎn)、新生兒窒息等[15]，恐懼心理以及其他種種因素導致越來越多的高齡二胎產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)。然而，在非選擇性產(chǎn)婦群體中的研究證明，剖宮產(chǎn)本身對于產(chǎn)婦和新生兒是劣于經(jīng)陰道分娩[16]。與本研究結(jié)果一致，表現(xiàn)為產(chǎn)婦自身的并發(fā)癥和新生兒的總體情況不如經(jīng)陰道分娩。

根據(jù)本研究的結(jié)果，有部分高齡二胎產(chǎn)婦是有條件進行經(jīng)陰道分娩，臨床中應充分解釋說明經(jīng)陰道分娩的優(yōu)勢，同時通過一定的心理干預、典型案例來樹立產(chǎn)婦的信心，從而使更多的高齡二胎產(chǎn)婦接受經(jīng)陰道分娩，最終改善產(chǎn)婦的分娩預后和妊娠結(jié)局。下一步的研究可從多個角度降低高齡二胎產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率，同時進一步比較不同分娩方式對高齡二胎產(chǎn)婦遠期預后的差異。