金 英,張 炯,程 震,王金泉

0 引 言

硫普羅寧是一種含游離巰基的甘氨酸衍生物。最早于20世紀70年代因可促進胱氨酸結石溶解，用于兒童胱氨酸尿癥的治療及類風濕性關節(jié)炎的緩解治療。后因其肝臟保護作用被用于各種原因所致的肝功能異常[1]。此后不久，硫普羅寧的腎臟毒性被學界發(fā)現(xiàn)，最早主要臨床表現(xiàn)為蛋白尿/腎病綜合征(nephrotic syndrome,NS)[2-3]。由于腎臟科醫(yī)師不熟悉硫普羅寧，而消化科與類風濕免疫科醫(yī)師對硫普羅寧所致腎毒性也不十分清楚，常因遺漏用藥史，無法及時發(fā)現(xiàn)藥物的腎毒性，因此國內外硫普羅寧繼發(fā)腎損害的報道罕見，另一方面硫普羅寧腎損害只需要停藥，不需要使用激素和(或)免疫抑制劑，就可以緩解，因此及時發(fā)現(xiàn)硫普羅寧腎損害具有十分重要的意義。本研究報道1例我院2014年收治的硫普羅寧導致膜性腎病的臨床表現(xiàn)、病理改變及治療預后，除此例外通過文獻檢索收集相關文獻報道，總結硫普羅寧致腎損害的臨床病理特點及治療預后情況，以提高臨床醫(yī)師對于硫普羅寧腎毒性的認識。

1 資料與方法

回顧東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院國家腎臟疾病臨床醫(yī)學研究中心自1979年到2020年2月期間共8萬多例次行腎活檢患者，僅確診了1例硫普羅寧繼發(fā)膜性腎病。病例一般資料：患者，男，25歲，因發(fā)現(xiàn)尿檢異常10余d入院。2014年9月2日患者因兩側下腹至腹股溝區(qū)疼痛于睢寧縣人民醫(yī)院就診查尿蛋白2+，尿潛血陰性。血清蛋白 45 g/L，血肌酐0.79 mg/dL，24 h尿蛋白定量 1.02～1.3 g/24 h，雙腎B超提示雙腎內見強回聲光團，未予治療。9月15日就診于我科，復查尿蛋白定量 1.06 g/24 h，尿沉渣紅細胞計數 2萬/mL，血肌酐 0.83 mg/dL，電解質正常，尿酸475 μmol/L，抗核抗體(ANA)、抗雙鏈DNA抗體(A-dsDNA)均陰性，補體正常。雙腎超聲示左腎長 102 mm，右腎長95 mm，結構正常，未見強回聲光團。病程中患者無浮腫、泡沫尿、尿頻、尿急、尿痛、肉眼血尿、皮疹、關節(jié)痛等表現(xiàn)。既往史：2013年11月患者因雙側季肋部疼痛于江蘇省中醫(yī)院就診發(fā)現(xiàn)雙側胸腔積液，抽取胸腔積液找到抗酸桿菌，診斷為結核性胸膜炎。轉至南京市胸科醫(yī)院予阿莫西林克拉維酸、利福平、異煙肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺抗結核治療共9個月。期間患者血尿酸升高，最高達809 μmol/L。2014年3月至9月服用保肝藥物硫普羅寧。2014年3月發(fā)現(xiàn)頸部、頜下淋巴結腫大，活檢診斷示右頜下淋巴結淋巴組織增生。平素體健，否認手術史，否認外傷史，否認輸血史，自訴無食物、藥物過敏史，預防接種史不詳。個人史、家族史無特殊。體格檢查無特殊。入院后查尿蛋白定量0.95 g/24 h，腎小管功能基本正常，血常規(guī)正常，血清蛋白43.6 g/L，肌酐0.85 mg/dL，尿酸457 μmol/L，電解質正常，抗磷脂酶A2受體抗體陰性，抗核抗體譜：抗核糖體P蛋白弱陽性，余均陰性，余檢查未見特殊異常。 予停用硫普羅寧，僅暫予我院自制中成藥益腎丸(主要成分為黨參、黃芪等)、健腎丸(主要成分為發(fā)酵蟲草菌粉、黃芪等)繼續(xù)保腎治療。排除腎活檢禁忌后，行腎活檢術。

并以“硫普羅寧”、“腎臟”、“tiopronin”、“nephrotic syndrome”為關鍵詞，在中國知網、萬方數據庫、維普中文科技期刊文獻數據庫、PubMed等數據庫檢索自1978年至2020年2月報道的硫普羅寧相關腎病綜合征/蛋白尿的相關文獻報道。對收集到的文獻數據，用科學計量學方法對患者的性別、起病年齡、硫普羅寧用藥劑量、用藥時間、治療措施及預后進行分析。

2 結 果

2.1 病例臨床特點此例患者臨床表現(xiàn)為中等量蛋白尿，腎活檢病理提示腎小球膜性病變，結合臨床及腎臟病理，最后診斷：硫普羅寧相關繼發(fā)性膜性腎病CKD 1期。停用硫普羅寧1個月后尿蛋白部分緩解，8個月后達完全緩解并未復發(fā)近5年。

2.1.1 腎活檢光鏡：皮髓腎組織2條。24個腎小球，系膜區(qū)增寬不明顯，毛細血管袢開放好，囊壁節(jié)段增厚。PASM-Masson：腎小球上皮側散在細顆粒狀嗜復紅物沉積。腎小管間質慢性病變，髓質區(qū)間質增寬纖維化。動脈未見明確病變。電鏡：足細胞足突節(jié)段融合，觀察除腎小球上皮側散在、大小不一的致密物外，尚見“駝峰”，系膜區(qū)未見電子致密物沉積。結論：腎小球膜性病變；髓質區(qū)間質增寬纖維化。見圖1。免疫熒光：腎小球8個，冰凍切片熒光染色IgG++，節(jié)段分布，C3++，彌漫分布，呈顆粒狀沉積于血管袢。IgA、IgM、C1q陰性。IgG亞型：熒光染色IgG1++、IgG2+、IgG3+、IgG4++，節(jié)段分布，呈顆粒狀沉積于血管袢。腎組織磷脂酶A2受體(PLA2R)染色陰性，腎組織1型血小板反應蛋白7A域(THSD7A)抗原染色陰性。見圖2。

a：腎小球病變輕微(PAS ×400)；b：上皮側嗜復紅物沉積(右下角為黑色方框放大圖，黃色箭頭所示為上皮側嗜復紅物，PAS-Masson ×400)；c-d：黑色箭頭示上皮側散在電子致密物(EM)圖1 硫普羅寧相關繼發(fā)性膜性腎病患者腎活檢光鏡及電鏡下觀察

a:IgG++節(jié)段顆粒狀沉積于血管袢；b:C3++彌漫顆粒狀沉積于血管袢；c-f:IgG亞型均陽性，IgG1亞型染色強度略高于IgG4亞型染色圖2 硫普羅寧相關繼發(fā)性膜性腎病患者腎活檢免疫熒光染色

2.1.2 隨訪2014年10月22日復診時(起病后1個月)查尿檢部分緩解：尿蛋白0.55 g/24 h，2015年5月復查尿蛋白定量0.23 g/24 h，定期復查尿檢均緩解。末次復診2018年8月8日復查尿常規(guī)尿蛋白陰性，尿蛋白定量0.23 g/24 h，截至末次復診，尿蛋白持續(xù)轉陰近3年。見圖3。

圖3 硫普羅寧相關繼發(fā)性膜性腎病患者隨訪尿蛋白定量和血肌酐變化

2.2 硫普羅寧致腎損害流行病學特點共檢索到中文文獻5篇[4-8]，外文文獻19篇[2-3,9-25]，累計有效病例54例。其中16例接受腎活檢病理診斷。明確患者性別的有13例，其中男10例(76.92%)，女3例(20.08%)，年齡在20月齡到76歲。原發(fā)病包括胱氨酸尿、類風濕性關節(jié)炎、乙型病毒性肝炎、重癥肌無力、結核等。使用硫普羅寧治療的劑量因患者年齡及原發(fā)病不同而有所差別，用藥致腎病綜合征發(fā)病時限為6周到6年。

2.3 硫普羅寧致腎損害臨床表現(xiàn)特點54例患者中11例(20.37%)表現(xiàn)為非腎病綜合征范圍蛋白尿，剩余43例(79.63%)均為NS表現(xiàn)，在NS患者中有4例合并急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)，余血肌酐均正常。我院病例患者臨床表現(xiàn)為中等量蛋白尿，血肌酐正常。另外Lindell等[9]統(tǒng)計的32例接受硫普羅寧治療的4～14歲患者中，3例出現(xiàn)中等量蛋白尿，其中2例腎活檢診斷膜性腎病(membranous nephropathy，MN)，此文獻中還發(fā)現(xiàn)這32例患者中有7例存在抗核抗體陽性。Ferraccioli等[10]總結的硫普羅寧繼發(fā)腎損害病例中亦發(fā)現(xiàn)抗核抗體陽性率較高。但在文獻復習中總結發(fā)現(xiàn)，國內報道的7例硫普羅寧致腎損害文獻(包括我院此例患者)中，均無抗核抗體陽性。

2.4 硫普羅寧致腎損害病理表現(xiàn)包括我院病例在內，接受腎活檢的17例患者中，膜性腎病(MN)9例，腎小球系膜增生性病變(mesangioprolipherative glomerulonephritis，MSPGN)1例，膜增生性腎小球腎炎(membranousprolipherative glomerulonephritis，MPGN)1例，局灶節(jié)段性腎小球硬化(focal segmental glomurular sclerosis，F(xiàn)SGS)1例，微小病變腎病(minimal change disease，MCD)5例。

2.5 硫普羅寧致腎損害治療及預后54例患者中33例預后數據不詳，余21例數據齊全的患者均于停藥后完全緩解。其中3例加用糖皮質激素，1例加用嗎替麥考酚酯治療，余均停用硫普羅寧及僅對癥支持治療。病例中最快停藥10 d內緩解，最長不超過2個月。而我院病例亦在停藥1個月后部分緩解接近完全緩解。因隨訪間期偏長，完全緩解時間為8個月。

3 討 論

本例青年男性患者，既往因結核性胸膜炎，行抗結核治療。期間加用硫普羅寧保肝治療。發(fā)現(xiàn)尿檢異常病程較短，尿檢表現(xiàn)為單純蛋白尿，血肌酐升高，抗磷脂酶A2受體抗體陰性，腎活檢病理表現(xiàn)符合膜性腎病改變，PLA2R染色陰性，不符合抗磷脂酶A2受體抗體介導的膜性腎病。

作為成人腎病綜合征中的常見病理類型，膜性腎病近十余年的認識突飛猛進?？沽字窤2受體抗體的發(fā)現(xiàn)具有里程碑式的意義，為膜性腎病的診斷提供了重要的價值。舊觀念認為anti-PLA2R抗體陽性在診斷特發(fā)性膜性腎病具有很高價值[26]。既往研究表明，接近70%～80%的膜性腎病患者anti-PLA2R抗體陽性[27]，剩下的APLA2R陰性患者中近1%～5%存在抗1型血小板反應蛋白7A域(THSD7A)抗體的足細胞相關抗體[28]。另外近期發(fā)現(xiàn)的在anti-PLA2R及THSD7A抗體陰性的近5%～10%膜性腎病患者中神經組織相關蛋白-1(NELL-1)抗體陽性[29]。剩下近25%的膜性腎病患者存在繼發(fā)因素。從常規(guī)的病理學上難以發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性膜性腎病與上述抗體介導的膜性腎病進行區(qū)別，但也有研究指出，惡性腫瘤相關的膜性腎病中腎組織IgG亞型中IgG1、IgG2相對更強[30]。亦有研究認為，膜性腎病患者腎組織IgG4亞型及PLA2R染色的缺失與惡性腫瘤相關膜性腎病有密切相關性[31]。此例患者血清anti-PLA2R抗體陰性，腎組織PLA2R染色陰性，腎組織IgG亞型四種亞型均陽性，IgG1亞型較其他亞型更強。既往文獻顯示特發(fā)性膜性腎病自發(fā)緩解中位時間為14.7個月(1～66個月)，完全緩解的中位時間為38.5個月(4～120個月)[32]。此例患者達部分緩解及完全緩解的時間較短，故考慮繼發(fā)性膜性腎病。

隨著對于膜性腎病的繼發(fā)因素的認識，重金屬/有機溶劑的接觸史以及免疫因素、惡性腫瘤等已經可以通過仔細詢問病史及完善檢查進行排查。但臨床上常忽視的是一些藥物的使用亦可引起膜性腎病，如金制劑、青霉胺和布西拉明、汞、卡托普利、各種非甾體類抗炎藥物以及比較少見的硫普羅寧及三甲雙酮等。藥物相關膜性腎病的共同特點在于停用可疑藥物可使尿蛋白緩解/部分緩解[33]。

目前結合既往史，仍需排除：①抗結核藥物相關腎損害：患者起病前曾抗結核藥物治療近9個月，但距離蛋白尿出現(xiàn)前已停用1個月。起病前所用抗癆藥物亦有腎臟毒性，最常見以急性腎損傷為表現(xiàn)[34]。其中利福平、異煙肼均有致微小病變腎病的相關報道，但未有致膜性腎病的案例[35]。故認為抗結核藥物引起膜性腎病可能性小。②硫普羅寧相關腎損害：患者因藥物性肝損持續(xù)服用硫普羅寧至起病前，硫普羅寧在藥物分子結構上存在游離巰基，而含游離巰基的化合物，如青酶胺，在20世紀80年代就被認為可致腎臟毒性，可引起蛋白尿甚至膜性腎病[36]。此例患者未使用ARB/免疫抑制劑治療，尿蛋白達部分緩解(尿蛋白下降大于50%)時間為1個月，完全緩解(尿蛋白定量<400 mg/d)時間為8個月。因此，結合臨床、病理、隨訪結果及文獻資料我們可以認為此例患者為繼發(fā)于硫普羅寧的腎小球膜性病變。

本例患者原發(fā)疾病為結核性胸膜炎，硫普羅寧服用時間為6個月，尿檢為中等量蛋白尿，血肌酐正常，血清anti-PLA2R抗體陰性，病理表現(xiàn)為MN，腎組織PLA2R及TSHD7A均染色陰性，停用硫普羅寧1個月后基本緩解，符合硫普羅寧繼發(fā)膜性腎病特點?？偨Y來說，硫普羅寧繼發(fā)腎損害最常見表現(xiàn)為腎病綜合征，亦可為非腎病范圍蛋白尿，少數患者可合并急性腎損傷，病理表現(xiàn)主要是足細胞病變?yōu)橹鳎阅ば阅I病最多見，其次為微小病變腎病，而非增生性病變。而文獻回顧中亦有1例腎活檢為膜增生性腎小球腎炎表現(xiàn)，但原始資料不詳盡，無法去排可能重度系膜增生。早在1986年Ferraccioli等[10]報道的硫普羅寧致腎臟病臨床病理總結中涵蓋6例患者，其中4例為1期膜性腎病。1990年Shibasaki等[11]報道的1例硫普羅寧致腎病綜合征的病理表現(xiàn)亦是1期膜性腎病。與我院病例類似，2014年Zheng等[12]報道了1例65歲中國男性，因重癥肌無力使用硫唑嘌呤治療后出現(xiàn)肝功能受損，加用硫普羅寧保肝治療97 d后出現(xiàn)腎病綜合征，腎活檢診斷為腎小球膜性病變，無明顯細胞增殖性病變，IgG亞型示IgG1、IgG3沿血管袢沉積，IgG2、IgG4均陰性，停用硫普羅寧，出院后第18天尿蛋白下降50%，第103天尿蛋白降至128 mg/d，恢復正常至完全緩解。從上述文獻回顧中可以看出硫普羅寧致膜性腎病的病理表現(xiàn)一般較輕，以1期膜性腎病表現(xiàn)為主，無顯著細胞增殖。

硫普羅寧致腎病綜合征/蛋白尿的機制尚不清楚，有文獻認為硫普羅寧致免疫復合物介導的膜性腎病，類似于D-青霉胺誘導的損傷，亦與HLA-DR3抗原陽性相關[13]。Rizzoni等[2]指出在觀察療效中發(fā)現(xiàn)撤用硫普羅寧有效，由于原發(fā)病為類風濕性關節(jié)炎，小劑量加用硫普羅寧，腎臟病不復發(fā)，所以認為硫普羅寧致腎病綜合征與劑量相關，但病例數有限，且證據不足。硫普羅寧致腎損害最常見表現(xiàn)為腎病綜合征，持續(xù)浮腫及低蛋白血癥帶來各種并發(fā)癥風險增加。文獻回顧中可見腎病綜合征合并AKI的病例，早期的抗凝、改善浮腫等對癥處理也是十分必要的。

綜上所述，硫普羅寧腎損害可致不同程度蛋白尿，腎病綜合征最常見，亦有部分患者會出現(xiàn)急性腎損傷，腎臟病理表現(xiàn)以腎小球足細胞病變?yōu)橹?，其中膜性腎病最常見，其次為微小病變腎病。治療上僅予以停用硫普羅寧并對癥處理即可達到理想效果。大部分患者在停藥2個月內即可緩解。硫普羅寧治療過程中，臨床醫(yī)師需關注尿檢變化，及時發(fā)現(xiàn)及停藥，可以避免不必要的免疫抑制治療，減少相應不良反應的發(fā)生。文章局限性：由于大部分文獻年代久遠，部分文獻為非中英文文獻，僅有英文摘要，無法查閱全文，無法運用統(tǒng)計學方法進行數據處理。