李 新，王 靜，陳海燕，劉 芳，劉蜻蜻*

（1.大理大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，云南大理 671000；2.大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南大理 671000）

甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率逐年攀升，有研究顯示甲狀腺結(jié)節(jié)患病率呈上升趨勢(shì)，尤其是20～45歲女性患病率上升速度最快〔1〕，甲狀腺結(jié)節(jié)雖然發(fā)病率高，但是大多數(shù)惡性程度低、預(yù)后好，所以盡早通過非手術(shù)的方式，在術(shù)前就明確甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)，可以有效地避免術(shù)后的一系列并發(fā)癥。超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy，US-FNAB）具有方便、快捷、安全、實(shí)時(shí)性強(qiáng)、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)，更容易被廣大患者接受〔2-3〕，本研究將進(jìn)一步評(píng)估US-FNAB對(duì)TI-RADS 4～5類甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2017年1月至2019年3月在大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院行US-FNAB檢查并取得術(shù)后病理結(jié)果的患有TI-RADS 4～5類甲狀腺結(jié)節(jié)的病人共173例，235個(gè)結(jié)節(jié)；男30例，女143例；年齡18～69歲，平均年齡（43.5±10.4）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①二維超聲下分類為TI-RADS4～5類的甲狀腺結(jié)節(jié)；②被選取的結(jié)節(jié)均有US-FNAB結(jié)果及術(shù)后病理學(xué)結(jié)果；③所有患者均于US-FNAB術(shù)前簽署知情同意書并進(jìn)行血常規(guī)及凝血功能檢查，排除手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重癥甲狀腺功能亢進(jìn)的患者；②合并妊娠的患者；③存在嚴(yán)重的心、肺功能不全及精神障礙不能配合檢查的患者。

將結(jié)節(jié)分為以下4組：TI-RADS 4A類40個(gè)結(jié)節(jié)，TI-RADS4B類77個(gè)結(jié)節(jié)，TI-RADS4C類101個(gè)結(jié)節(jié)，TI-RADS5類17個(gè)結(jié)節(jié)。記錄穿刺細(xì)胞學(xué)結(jié)果及術(shù)后病理結(jié)果，以術(shù)后病理結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)。

1.2方法TI-RADS分類參照Kwak等〔4〕提出的TI-RADS標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)的二維超聲表現(xiàn)，以實(shí)性結(jié)節(jié)、低回聲、微小鈣化、邊界不清、縱橫比大于1等惡性表現(xiàn)為依據(jù)，分為5類：1類正常甲狀腺，2類良性結(jié)節(jié)，3類良性結(jié)節(jié)可能性大，4類可疑惡性結(jié)節(jié)，5類惡性結(jié)節(jié)可能性極大。其中4類又細(xì)分為4A（有1個(gè)惡性聲像特征）、4B（有2個(gè)惡性聲像特征）、4C（有3個(gè)或4個(gè)惡性聲像特征）三類。本研究主要分析4A、4B、4C及5類甲狀腺結(jié)節(jié)。

US-FNAB病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照BSRTC（Bethesda System for reporting thyroid cytopathology）分類標(biāo)準(zhǔn)。分為6類：①取材無法判斷或不滿意；②良性；③不明確的細(xì)胞非典型病變或?yàn)V泡性病變；④濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤；⑤可疑惡性腫瘤；⑥惡性腫瘤〔5-6〕。本研究對(duì)TI-RADS4～5類結(jié)節(jié)依據(jù)BSRTC分類標(biāo)準(zhǔn)，將良性、不明確的細(xì)胞非典型病變或?yàn)V泡性病變、濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤歸為良性，將可疑惡性腫瘤、惡性腫瘤歸為惡性，同時(shí)剔除取材無法判斷或不滿意的病例。

1.3儀器的選擇采用Toshiba-Aplio500高頻彩色多普勒超聲診斷儀，14L5線陣探頭，頻率5～14 MHz。囑患者取仰臥位，頭部后仰，肩下墊枕，充分暴露頸部，穿刺期間禁止做吞咽及說話動(dòng)作。常規(guī)消毒頸前區(qū)皮膚。選取7號(hào)針頭及10 mL注射器，超聲引導(dǎo)下實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)進(jìn)針點(diǎn)并適當(dāng)調(diào)節(jié)角度，避開大血管，直至針尖到達(dá)結(jié)節(jié)內(nèi)，每個(gè)結(jié)節(jié)穿刺2～4次。穿刺后囑患者于休息區(qū)觀察30 min，無異常后方可離開。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理以術(shù)后病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，用SPSS17.0軟件處理，采用χ2檢驗(yàn)方法，分析US-FNAB的診斷效能，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分別計(jì)算4組結(jié)節(jié)US-FNAB的診斷特異度、靈敏度、陰性預(yù)測(cè)值、陽性預(yù)測(cè)值。評(píng)價(jià)應(yīng)用US-FNAB對(duì)TI-RADS4～5類甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值。

2 結(jié)果

在235個(gè)結(jié)節(jié)中，最終經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)良性結(jié)節(jié)49例，惡性結(jié)節(jié)186例，其中乳頭狀癌占96.24%（179/186），US-FNAB對(duì)TI-RADS 4～5類甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷靈敏性為95.74%（180/188），特異度為91.49%（43/47），陽性預(yù)測(cè)值為97.83%（180/184），陰性預(yù)測(cè)值為84.31%（43/51），4組結(jié)節(jié)US-FNAB細(xì)胞學(xué)結(jié)果的準(zhǔn)確性與術(shù)后病理結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1～2。

表1 TI-RADS4～5類結(jié)節(jié)的US-FNAB病理檢查與 術(shù)后病理檢查結(jié)果對(duì)照（病灶數(shù)）

表2 US-FNAB對(duì)TI-RADS4～5類結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病女性患者多于男性，且以40～60歲發(fā)病居多，因此40歲以上的女性應(yīng)注意甲狀腺結(jié)節(jié)的篩查。患者年齡分布見圖1。

圖1 患者年齡分布

甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率高，但惡性腫瘤僅占7%～15%，本研究中良性結(jié)節(jié)多數(shù)為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，惡性結(jié)節(jié)多數(shù)為甲狀腺乳頭狀癌，與汪虹等〔7〕關(guān)于我國(guó)目前甲狀腺癌的病理分類研究相符合。過去很多患者因甲狀腺良性結(jié)節(jié)而采取甲狀腺根治術(shù)，原因就是不能在術(shù)前有效地判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)，這對(duì)患者今后的生活質(zhì)量有很大影響。所以在術(shù)前及時(shí)明確甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)是非常重要的。US-FNAB是術(shù)前評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)敏感度、特異度較高的方法，被美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)（American Thyroid Association，ATA）、美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會(huì)（American Association of Clinical Endocrinologists，AACE）、歐洲甲狀腺學(xué)會(huì)（European Thyroid Association，ETA）、美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）和中華醫(yī)學(xué)會(huì)等國(guó)內(nèi)外機(jī)構(gòu)所制定指南推薦，具有豐富的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，原則上臨床決策宜以活檢結(jié)果為基礎(chǔ)〔8〕。

但US-FNAB檢查過程中應(yīng)注意兩點(diǎn)問題：①二維超聲檢查傾向惡性的結(jié)節(jié)而US-FNAB細(xì)胞學(xué)結(jié)果是良性時(shí)，應(yīng)囑患者再次穿刺，以免因?yàn)榇┐涛恢闷疃┰\，該問題由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作發(fā)生率很低；最新研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于富血供甲狀腺結(jié)節(jié)更宜采用25G穿刺針行US-FNAB，而對(duì)于乏血供甲狀腺結(jié)節(jié)更宜采用23G穿刺針行US-FNAB〔9〕。直徑＜7 mm的甲狀腺結(jié)節(jié)建議細(xì)針穿刺活檢，必要時(shí)可聯(lián)合粗針穿刺，直徑＞7 mm的甲狀腺結(jié)節(jié)建議粗針穿刺活檢，準(zhǔn)確率較高〔10〕。細(xì)針抽吸簡(jiǎn)潔、安全，但準(zhǔn)確度較粗針穿刺低，而粗針穿刺雖準(zhǔn)確度高，但安全性相對(duì)低于細(xì)針抽吸，當(dāng)聯(lián)合使用時(shí)診斷結(jié)果與術(shù)后病理診斷的符合率可達(dá)97.2%〔11-12〕。②為避免穿刺結(jié)節(jié)和術(shù)后取得病理的結(jié)節(jié)不是同一結(jié)節(jié)，應(yīng)注意科室之間的有效溝通。否則會(huì)對(duì)數(shù)據(jù)分析帶來誤差。

本文研究發(fā)現(xiàn)US-FNAB對(duì)TI-RADS4～5類甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷靈敏性為95.74%（180/188），特異度為91.49%（43/47），陽性預(yù)測(cè)值為97.83%（180/184），陰性預(yù)測(cè)值為84.31%（43/51），部分分組靈敏性或特異性偏低系樣本量少造成，4組結(jié)節(jié)US-FNAB細(xì)胞學(xué)結(jié)果的準(zhǔn)確性與術(shù)后病理結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），故US-FNAB對(duì)甲狀腺TI-RADS 4～5類結(jié)節(jié)有很好術(shù)前診斷效能，值得臨床推廣。