夏 茜，李玉蘭，馬紅梅，陳海燕，劉 芳，劉蜻蜻*

（1.大理大學臨床醫(yī)學院，云南大理 671000；2.大理大學第一附屬醫(yī)院，云南大理 671000）

近年來，隨著人們生活環(huán)境、飲食習慣改變等因素影響，不孕癥的發(fā)病率正逐年上升。而不孕癥的病因復雜多樣，據(jù)相關研究統(tǒng)計表明〔1-3〕，女性不孕的首要原因為輸卵管因素，其次是排卵因素、子宮因素、陰道疾病因素，其他因素相對所占比例較小。目前檢查輸卵管通暢性及宮腔病變常用的方法有輸卵管通液術、X線子宮輸卵管碘油造影（hysterosalpingography，HSG）、輸卵管超聲造影（hysterosalpingo-contrast-sonography，HyCoSy）和宮腹腔鏡直視下輸卵管通液術（金標準）〔4〕。TVS 4D-Hycosy（經(jīng)陰道子宮輸卵管四維超聲造影）是近年來檢查不孕癥的一種無創(chuàng)性新方法，與金標準相比具有良好的符合率〔5-8〕。為了探討TVS4D-Hycosy對不孕中輸卵管情況及宮腔病變情況的診斷價值，回顧性分析了大理大學第一附屬醫(yī)院就診的324例不孕癥患者的臨床資料。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2018年1月至2018年12月在大理大學第一附屬醫(yī)院診斷為不孕癥患者324例，年齡21～40歲，不孕時間1～10年。檢查前簽署知情同意書。所有患者白帶常規(guī)正常，均在月經(jīng)干凈后的3～7 d進行檢查，且期間無性生活，排除內(nèi)分泌異常、急性炎癥、腫瘤及男性因素引起的不孕癥等。

1.2試劑與儀器選用SonoVue造影劑（意大利Bracco公司），每瓶注入5 mL的0.9%氯化鈉溶液搖勻，造影時用20 mL注射器抽取2 mL后再抽取0.9%氯化鈉溶液18 mL稀釋至20 mL。阿托品0.5 mg肌注。儀器采用日本東芝Aplio 500超聲診斷儀，機械指數(shù)為0.14，頻率為5.0～9.0 MHz。

1.3檢查方法檢查前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg，患者取膀胱截石位，經(jīng)陰道二維超聲檢查子宮與雙側(cè)附件區(qū)情況，用12#Foley導管行宮腔置管成功后，先注入0.9%氯化鈉溶液1.5～2.0 mL至氣囊管內(nèi)，調(diào)整氣囊位置，再經(jīng)造影管向?qū)m腔內(nèi)注入0.9%氯化鈉溶液5 mL，觀察宮腔情況后回抽，在三維超聲下進行輸卵管定位，設置容積框，注入造影劑，在四維模式下觀察造影劑在宮腔、輸卵管的顯影情況和在卵巢周圍、腸管間的彌散情況，最后對圖像進行分析和處理，檢查后患者在候診室休息30 min，如無不適可離開。半年后隨訪患者懷孕情況。

1.4輸卵管通暢性診斷標準

1.4.1 輸卵管通暢 注入造影劑時無明顯壓力，無反流，動態(tài)觀察輸卵管走行自然，卵巢周圍及盆腔很快見造影劑溢出，造影劑在卵巢周圍及盆腔彌散均勻〔9〕。

1.4.2 輸卵管通而不暢 注入造影劑時有阻力，加壓后能推進，停止加壓出現(xiàn)少量反流；輸卵管顯影速度較慢，粗細不均，走行有彎曲、盤旋、成角等；卵巢周圍、盆腔和子宮周圍造影劑彌散不均勻〔9〕。

1.4.3 輸卵管阻塞 注入造影劑時有阻力，加壓后能推進，停止加壓出現(xiàn)全部或大部分反流，宮腔形態(tài)飽滿，宮角圓鈍；輸卵管不顯示或小部分顯示；卵巢周圍及盆腔未見造影劑彌散〔9〕。

1.5宮腔病變診斷標準

1.5.1 子宮內(nèi)膜息肉 宮腔注液后，可見向?qū)m腔內(nèi)凸起的附壁高回聲結(jié)節(jié)，回聲與內(nèi)膜相似，基底附于內(nèi)膜上，表面光滑。超聲造影時造影劑充盈子宮腔，結(jié)節(jié)處充盈缺損。

1.5.2 宮腔黏連 宮腔注液后，宮腔形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)壁不光滑，宮腔內(nèi)有密集點狀、片狀充盈缺損，部分呈“鋸齒樣”改變。超聲造影時造影劑不能充盈宮腔，或部分充盈宮腔，內(nèi)膜面不光整，呈“蟲蝕樣”充盈缺損，推入造影劑時患者有明顯疼痛感。

1.5.3 黏膜下肌瘤 宮腔注液后，宮腔線彎曲變形，基底部內(nèi)膜回聲連續(xù)性中斷，宮腔內(nèi)可見類圓形或橢圓形稍低回聲結(jié)節(jié)，邊界清，形態(tài)規(guī)則，帶蒂的肌瘤可脫入宮頸管內(nèi)。超聲造影時造影劑充盈子宮腔，結(jié)節(jié)處充盈缺損。

2 結(jié)果

2.1輸卵管情況324例不孕癥患者中，輸卵管雙側(cè)通暢125例（38.6%），輸卵管發(fā)生病變199例（61.4%），其中雙側(cè)堵塞46例，單側(cè)堵塞127例，單側(cè)或雙側(cè)通而不暢26例。

2.2宮腔病變情況324例不孕癥患者中，宮腔病變共17例，其中子宮內(nèi)膜息肉11例，宮腔黏連5例，黏膜下肌瘤1例。

2.3其他情況324例不孕癥患者中，輸卵管積液6例，宮頸黏連6例，子宮畸形2例（雙子宮1例，完全性縱膈子宮1例），造影劑子宮肌層逆流37例。

2.4半年后懷孕情況324例不孕癥患者半年后隨訪，懷孕93例（28.7%），其中自然懷孕76例，試管嬰兒17例。

3 討論

因近年來不孕癥患者數(shù)目急劇增加，病因多樣且復雜，其中輸卵管因素和宮腔病變因素是不孕癥病因中的兩個主要因素，了解輸卵管通暢性和宮腔病變情況是不孕癥診斷及治療的重要環(huán)節(jié)，因此不孕癥患者及醫(yī)生迫切需要一種能夠準確判斷輸卵管通暢性及宮腔病變情況的檢查方法。

目前檢查輸卵管通暢性及宮腔病變常用的方法有輸卵管通液術、HSG、HyCoSy和宮腹腔鏡直視下輸卵管通液術。輸卵管通液術因其盲目性基本已被淘汰，宮腹腔鏡直視下輸卵管通液術雖是金標準，因其有創(chuàng)性、價格昂貴、需住院等因素不作為首選檢查，HSG雖然是近年來評價輸卵管通暢性的主要方法，但因其有放射性、碘過敏患者不能使用的原因，部分患者不能接受及使用。4D-Hycosy則是在經(jīng)歷二維、三維超聲造影后，克服以上缺點的同時實現(xiàn)了能夠?qū)崟r動態(tài)觀察宮腔及輸卵管的情況，且圖像的信息量更大。

3.1輸卵管情況本研究中324例不孕癥患者輸卵管病變率為61.4%，表明輸卵管因素在不孕癥原因中確實占有非常重要的地位。半年后隨訪，雙側(cè)輸卵管不通的患者中，已育有孩子的基本已放棄，未育有孩子的選擇做試管嬰兒。單側(cè)輸卵管病變（堵塞和通而不暢）及雙側(cè)通暢的患者大部分選擇檢測排卵，少部分因患不孕癥時間過長而選擇做試管嬰兒。由此可見充分評價輸卵管的通暢性有助于臨床不孕癥的診斷以及為后續(xù)治療方案的選擇提供充分依據(jù)。

3.2宮腔病變情況宮腔病變17例患者中，11例子宮內(nèi)膜息肉及1例黏膜下子宮肌瘤均行手術，造影結(jié)果均與病理結(jié)果相符合，且半年內(nèi)自然懷孕4例。因此可以看出TVS4D-Hycosy對于宮腔內(nèi)實質(zhì)性病變情況的診斷符合率較高，而宮腔是受精卵著床及后續(xù)胚胎發(fā)育的重要場所，對此能夠做出正確的診斷同樣為后續(xù)的治療指明了方向。

3.3其他情況324例不孕癥患者在宮腔置管過程中發(fā)現(xiàn)宮頸黏連6例，均用探針擴開宮頸，半年內(nèi)自然懷孕2例。不孕癥的病因中，我們往往容易忽略了宮頸黏連的問題，宮頸黏連會導致精子與卵子無法相遇，繼而引起不孕癥的發(fā)生，因為婦檢及傳統(tǒng)的二維超聲等檢查無法發(fā)現(xiàn)宮頸是否黏連，特別是宮頸內(nèi)口的黏連情況，但可以在TVS 4D-Hycosy宮腔置管的過程中發(fā)現(xiàn)，并且給予治療，且方法簡單，這是該檢查方法診斷不孕癥的又一收獲。

子宮畸形2例（雙子宮1例，完全性縱膈子宮1例），2例雙側(cè)輸卵管均通暢，半年內(nèi)均自然懷孕，雙子宮患者目前已生產(chǎn)，完全性縱膈子宮患者目前孕約24周，由此可見子宮畸形仍可以自然懷孕。但子宮畸形類型不同，妊娠率及妊娠后發(fā)生不良結(jié)局的比例也不相同。縱膈子宮婦女大多數(shù)能正常生育，僅20%～25%妊娠失敗；因雙子宮的宮腔相對完整，特別是內(nèi)膜發(fā)育完全的一般不影響妊娠；單角子宮原發(fā)不孕發(fā)生率最高（占15%），且生殖預后不良，試管嬰兒成功率低；雙角子宮由于子宮角發(fā)育異常，宮角部內(nèi)膜功能不全和內(nèi)腔狹窄，孕囊若著床于此處，容易發(fā)生妊娠不良結(jié)局〔10〕。

子宮肌層逆流是指造影劑在子宮肌層中出現(xiàn)，呈局限性或彌漫性，肌層內(nèi)可見“云霧狀”或“細網(wǎng)狀”強回聲。本研究中發(fā)生子宮肌層逆流發(fā)生率為11.4%（37/324），較以往相關報道相比較低（26.3%～42.9%）〔11-13〕，可能與操作人員吸取、總結(jié)前人經(jīng)驗后采用緩慢推注造影劑的方法后，宮腔壓力不會急劇升高致子宮肌層逆流和忽略了細微的局限性肌層逆流以及宮旁靜脈叢逆流有關。而該研究中使用的造影劑為經(jīng)血行途徑的造影劑，因此當造影劑逆流入血液后沒有氣體栓塞的風險發(fā)生，患者除感覺疼痛外，未出現(xiàn)嚴重不良反應及后遺癥〔14〕。

綜上分析，總結(jié)TVS4D-Hycos對診斷不孕癥具有以下優(yōu)點：（1）可以實時動態(tài)地觀察輸卵管的形態(tài)、走行、阻塞情況及具體病變部位等，并可貯存動態(tài)圖片以便回顧性分析。（2）可以實時動態(tài)的觀察宮腔的形狀、大小、是否存在宮內(nèi)病變，且能準確地判斷子宮內(nèi)膜息肉等病變的具體數(shù)目。（3）可以準確地判斷輸卵管積液的情況，并能夠明確地與周圍病變所形成的囊腫相鑒別。（4）在造影劑的推注及沖刷下，可以使部分通而不暢的輸卵管得到疏通，變?yōu)橥〞?，具有一定的治療作用。?）對于子宮畸形的類型能夠明確診斷。（6）在宮腔置管時發(fā)現(xiàn)宮頸黏連的患者，特別是宮頸內(nèi)口的黏連，婦檢及常規(guī)二維超聲等方法無法發(fā)現(xiàn)，這時可以使用給針擴開宮頸的方法給予治療。（7）無創(chuàng)性，檢查過程中無創(chuàng)傷，且可以多次重復操作。（8）無輻射性，患者及醫(yī)護人員均不會受到輻射的傷害。（9）術前均無需行過敏試驗，過敏體質(zhì)者也適用。（10）不良反應小，324例患者均未出現(xiàn)嚴重不良反應，而出現(xiàn)不同程度的腹痛癥狀均在休息30 min內(nèi)自行緩解。

因此，TVS 4D-Hycosy是一種準確性高、無創(chuàng)、無輻射、不良反應小、可重復性強、安全性好且能夠?qū)崟r動態(tài)觀察輸卵管通暢性及宮腔情況的檢查技術，同時具備診斷和治療的雙重作用，更易被患者所接受，值得在臨床上廣泛應用。