鄧紅苗，黃潔，徐平平，周志云

鷹潭市人民醫(yī)院藥劑科，江西 鷹潭 335000

經(jīng)過肝膽手術(shù)治療的患者，其肝功能或免疫功能會存在不良的問題。需要在圍手術(shù)期為患者提供合理營養(yǎng)支持。隨著營養(yǎng)支持的廣泛應(yīng)用，人們認(rèn)識到其能影響患者免疫功能的物質(zhì)基礎(chǔ)[1]。丙氨酰谷氨酰胺(Alanyl glutamine,Ala-Gln)是腸外營養(yǎng)的一個組成部分，在體內(nèi)分解為谷氨酰胺和丙氨酸，其特性可經(jīng)由腸外營養(yǎng)輸液補充谷氨酰胺。谷氨酰胺是人體必需的氨基酸之一，能夠增強機體的免疫能力[2]。臨床中常用Ala-Gln作為患者的腸外營養(yǎng)支持。本研究探討肝膽手術(shù)患者在圍手術(shù)期，應(yīng)用Ala-Gln對患者營養(yǎng)狀況、免疫功能的影響。

1 資料和方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①營養(yǎng)風(fēng)險篩查(Nutritional risk screening,NRS)2002評分≥3分的急性膽囊炎手術(shù)患者；②臨床資料完整者；③本研究經(jīng)過我院倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、腎功能不全者；②對本研究藥物過敏者；③依從性差或拒絕參與；④合并免疫缺陷病者；⑤合并貧血、低血糖者。

1.2 一般資料選取2018年1月至2018年12月收入我院的有營養(yǎng)風(fēng)險的急性膽囊炎患者65例，隨機分為兩組，對照組(n=32)和觀察組(n=33)。兩組患者的一般資料對比無明顯差異，具有可比性(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料

1.3 方法 對照組：術(shù)后第2天，給予患者全腸外營養(yǎng)支持，共5d。熱量為22.0kJ/(kg·d)，氮入量為0.16g/(kg·d)。營養(yǎng)液中加入維生素、多種微量元素、電解質(zhì)液等，混合于輸液袋中，自右側(cè)頸內(nèi)靜脈均勻輸入，共用5d。必要時加用胰島素泵入，將血糖控制在4.0～8.0mmol/L，胰島素經(jīng)微量泵持續(xù)靜脈注入。

觀察組：術(shù)后第2天，每天給予患者和對照組等熱量、等氮量的營養(yǎng)支持，并加入16gAla-Gln至營養(yǎng)液中，靜脈輸入，共5d。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)免疫功能的檢測：采集患者的空腹靜脈血，蛋白比濁儀檢測術(shù)后第2天和第9天的免疫球蛋白-A(immunoglobulin-A,IgA)、免疫球蛋白-M(immunoglobulin-M,IgM)、免疫球蛋白-G(immunoglobulin-G,IgG)，用流式細(xì)胞儀檢測分化簇3(cluster of differentiation -3,CD3)和分化簇4(cluster of differentiation-4,CD4)/分化簇8(cluster of differentiation-8,CD8)。

(2)營養(yǎng)指標(biāo)：術(shù)后第2天和第9天，分別采集患者的空腹靜脈血，離心分離血清，全自動生化分析儀檢測患者的轉(zhuǎn)鐵蛋白(transferrin,TF)、前白蛋白(prealbumin,PA)、血清白蛋白(serum albumin,Alb)濃度。

(3)并發(fā)癥發(fā)生率：營養(yǎng)支持期間，統(tǒng)計并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS19.0進行數(shù)據(jù)的處理，計量資料以(_)表示，用t檢驗；計數(shù)資料以[例(%)]表示，用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 免疫指標(biāo)的比較術(shù)后第9 天與術(shù)后第2天比較，兩組患者的IgA、IgM、IgG、CD3、CD4/CD8提高(P＜0.05)；術(shù)后第9d，觀察組的IgA、IgM、IgG、CD3、CD4/CD8高于對照組(P＜0.05)，見表2。

表2 免疫指標(biāo)的比較()

表2 免疫指標(biāo)的比較()

注：與術(shù)后第2d相比，aP＜0.05

2.2 兩組患者營養(yǎng)指標(biāo)比較術(shù)后第9天與術(shù)后第2天比較，兩組的Alb、PA、TF均升高(P＜0.05)。術(shù)后第9天，觀察組的Alb、PA、TF高于對照組(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者營養(yǎng)指標(biāo)比較()

表3 兩組患者營養(yǎng)指標(biāo)比較()

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較營養(yǎng)支持期間，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

肝膽手術(shù)的患者，術(shù)后多有營養(yǎng)不良和免疫抑制的癥狀[3]。需提升患者的營養(yǎng)狀態(tài)，促進患者的恢復(fù)。在肝膽手術(shù)的患者中，一旦缺乏谷氨酰胺，會加重對肝功能的損害。谷氨酰胺可以調(diào)節(jié)免疫、代謝的過程，它是重要的新陳代謝介質(zhì)。處于應(yīng)激狀態(tài)的患者，會大量消耗Ala-Gln，需要補充外源性Ala-Gln，從而改善患者的營養(yǎng)水平[4]。Ala-Gln還可作為免疫細(xì)胞的燃料而被利用，增強免疫反應(yīng)，降低感染的發(fā)生[5]。本研究中，在有營養(yǎng)風(fēng)險的急性膽囊炎患者的圍手術(shù)期，給予加入Ala-Gln的全腸外營養(yǎng)支持，探究在肝膽手術(shù)患者圍手術(shù)期，應(yīng)用Ala-Gln治療對患者營養(yǎng)狀況、免疫功能的影響

在一定程度上，IgA、IgG、IgM等免疫球蛋白能反應(yīng)機體的體液免疫功能。手術(shù)治療后，患者機體內(nèi)的B淋巴細(xì)胞功能降低，合成分泌免疫球蛋白的能力降低，從而增加感染的發(fā)生。與本研究中，治療后觀察組的IgA、IgG和IgM均提升，Ala-Gln營養(yǎng)支持可以改善患者的免疫功能，這一功能與其能增強淋巴細(xì)胞的增值和巨噬細(xì)胞吞噬能力相關(guān)，其作用機制可能與Ala-Gln能增強營養(yǎng)水平有關(guān)[6]。Gln是免疫細(xì)胞增值不可缺少的材料，CD3、CD4、CD8能夠反應(yīng)機體的細(xì)胞免疫功能。在本研究中，觀察組的CD3、CD4/CD8均得到提升，表明術(shù)后自身抗體與免疫復(fù)合物形成增加，細(xì)胞免疫功能和體液免疫功能均有所改善，從而說明Ala-Gln對圍術(shù)期的免疫功能改善是全方位的。

PA是機體內(nèi)重要的前體物質(zhì)，其半衰期較短，僅約2d，對機體的營養(yǎng)狀態(tài)和免疫水平有一定的影響。TF、Alb的濃度在營養(yǎng)不良和慢性肝疾病中會下降，可作為營養(yǎng)狀態(tài)的觀察指標(biāo)。在本研究中，術(shù)后第9天，觀察組的PA、TF、Alb濃度大于對照組，說明了Ala-Gln能改善蛋白質(zhì)的合成代謝，從而使得機體的蛋白質(zhì)合成恢復(fù)，間接改善患者的營養(yǎng)狀況。營養(yǎng)支持期間，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，說明Ala-Gln能減少并發(fā)癥的發(fā)生。其原因可能有補充外源Ala-Gln，能夠提高血液中谷胱甘肽的濃度。而谷胱甘肽參與各種物質(zhì)的代謝和解毒，減少細(xì)胞的氧化損傷，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，肝膽手術(shù)患者在圍手術(shù)期，應(yīng)用Ala-Gln能夠改善患者營養(yǎng)狀況、免疫功能，降低并發(fā)癥的發(fā)生。