劉抗寒,陳善亞,彭容,梁玉梅
湖南省人民醫(yī)院/湖南師范大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎臟內(nèi)科,湖南 長沙 410005
腹膜透析是終末期腎病患者腎臟替代治療的途徑之一[1]。高糖、透析液的生物不相容性、感染等多種因素導(dǎo)致腹膜透析患者體內(nèi)存在炎癥狀態(tài),與動脈粥樣硬化、營養(yǎng)不良和預(yù)后有著重要的關(guān)系[2]。維生素D3(VitD3)是不僅人體內(nèi)重要的調(diào)節(jié)鈣磷代謝的激素,參與腫瘤、器官纖維化等疾病的發(fā)生[3-4]。有報道,VitD3與多種炎癥性疾病的發(fā)生密切相關(guān)[5]。腹膜透析患者普遍存在25(OH)D缺乏[6-7],25(OH)D缺乏是否患者體內(nèi)炎癥狀態(tài)是否有關(guān)前尚無研究。本研究擬觀察腹膜透析患者血清25(OH)D水平與體內(nèi)炎癥因子白介素-6(inter leulcin 6,IL-6)、超敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive Protein,hs-CRP)、血小板淋巴細(xì)胞比率(platelet to lymphocyte ratio,PLR)的關(guān)系,并采用阿法骨化醇進行干預(yù)實驗。
1.1 研究對象及分組選取2015年9月至2017年9月在湖南省人民醫(yī)院腹膜透析中心接受腹膜透析治療3個月以上的持續(xù)性不臥床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis,CAPD)患者,排除以下情況:近期使用抗生素患者存在自身免疫性疾病、惡性腫瘤;合并活動性感染性疾病(兩個月內(nèi)的新近感染);接受過腎移植;妊娠者;最近6個月內(nèi)接受過免疫抑制劑的治療;存在應(yīng)激狀態(tài)(如重癥感染、嚴(yán)重的顱腦外傷、手術(shù)、各種消耗性疾病、消化道大出血等,一共70例患者入組。根據(jù)美國腎病基金會K/DOQI診斷標(biāo)準(zhǔn),將患者分為兩組:25(OH)D正常組:25(OH)D≥30ng/mL,26例,男性14例,年齡26~62歲,(49±9)歲;25(OH)D缺乏組:25(OH)D<30ng/mL,44例,男性23例,年齡25~78歲,(50±12)歲。25(OH)D缺乏組患者排除明顯軟組織異位鈣化、高鈣血癥(Ca>2.5mmol/L)、高磷血癥(P<1.78mmol/L)等使用活性維生素D3禁忌的情況,共21人納入干預(yù)實驗,經(jīng)湖南省人民醫(yī)院倫理委員會同意并簽署知情同意書后,患者給予阿法骨化醇0.25μg/d,干預(yù)治療1月。
1.2 研究方法①收集患者一般資料:原發(fā)病、血常規(guī)、肝腎功能、血脂、血磷、血鈣、甲狀旁腺激素(parathy roid hormone,PTH)等臨床資料。②血清25(OH)D、IL-6、hs-CRP檢測:標(biāo)本收集所有腹膜透析患者均在門診時或者入院時空腹采集靜脈血,靜置30min后,3000r/min離心10min,去除下層血細(xì)胞,留取上層血清,并將其置于-80℃超低溫冰箱內(nèi)凍存。待標(biāo)本收集完畢,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(enzyme-linked immunosorbent assay,ELISA)檢測血清25(OH)D、IL-6、hs-CRP水平血清25(OH)D、IL-6、hs-CRP的測定嚴(yán)格按照上海酶聯(lián)科技有限公司提供人血清25(OH)D、IL-6、hs-CRP試劑盒內(nèi)的說明書執(zhí)行。③根據(jù)PLR定義為血小板絕對值除以血淋巴細(xì)胞絕對值所得的比值,采用同次血常規(guī)血小板絕對值除以血淋巴細(xì)胞絕對值,計算出PLR。
1.3 統(tǒng)計學(xué)方法所有數(shù)據(jù)采用SPSS 11.5軟件包進行分析,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,不符合正態(tài)分布的計量治療采用中位數(shù)表示。兩組間比較采用兩樣本t檢驗;治療前后兩組比較采用配對t檢驗,采用Pearson相關(guān)分析變量之間的相關(guān)性分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 一般資料分析25(OH)D缺乏組患者44例,其中男性23例,平均年齡(51±11)歲,比例高達62.9%;25(OH)D正常組患者26例,其中男性14例,平均年齡(50±9)歲。25(OH)D缺乏組患者體質(zhì)量指數(shù)低于25(OH)D正常組患者,透析齡高于25(OH)D正常組患者。25(OH)D缺乏組患者外周血淋巴細(xì)胞總數(shù)、白蛋白、總膽固醇、甘油三酯、校正鈣明顯低于25(OH)D正常組患者;而其血磷和PTH則明顯高于25(OH)D正常組,見表1。
表1 兩組間一般臨床資料的比較
2.2 兩組腹膜透析患者VitD水平和IL-6、hs-CRP、PLR情況以及相關(guān)性分析25(OH)D正常組患者血清25(OH)D為(33.32±2.52)pg/mL,而25(OH)D缺乏組患者血清25(OH)D為血清(17.91±3.75)pg/mL,兩組間差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。25(OH)D正常組患者血清IL-6和hs-CRP為(47.19±7.21)和(6.51±0.89)pg/mL,而25(OH)D缺乏組患者IL-6和hs-CRP為(33.51±3.26)pg/mL和(9.34±2.82)pg/mL,兩組間差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。25(OH)D正常組PLR為(95.12±10.21),而25(OH)D缺乏組PLR為(120.32±11.23),兩組間差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。Pearson相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn):腹膜透析患者25(OH)D水平與IL-6、hs-CRP和PLR呈負(fù)相關(guān)(r分別為-0.70、-0.49、-0.63,P<0.05)。
表2 兩組患者VitD水平和IL-6、hs-CRP、PLR表達情況()
表2 兩組患者VitD水平和IL-6、hs-CRP、PLR表達情況()
注:與VitD正常組比較,*P<0.05,差異有統(tǒng)計學(xué)意義
2.3 給予阿法骨化醇干預(yù)后,VitD缺乏患者血清VitD與IL-6、hs-CRP水平變化VitD缺乏患者經(jīng)過補充阿法骨化醇治療1個月后,僅有1例患者血鈣>2.5mmol/L。腹膜透析患者血清PTH較前有所降低[(421.90±98.93)vs(390±79.12),P<0.05],而其他生化指標(biāo)治療前后未見明顯差異。血清25(OH)D較治療前有所升高(23.32±2.52)pg/mLvs(17.91±3.75)pg/mL,P<0.05),同時,血清IL-6、hs-CRP、PLR有所下降(48.23±7.40)pg/mLvs(41.32±5.86)pg/mL,P<0.05;(9.20±0.83)vs(6.90±0.71)pg/mL,P<0.05;(117.12±9.76)vs(101.28±8.43),P<0.05)。
表3 治療前后兩組生化指標(biāo)比較()
表3 治療前后兩組生化指標(biāo)比較()
注:與干預(yù)前比較,*P<0.05,差異有統(tǒng)計學(xué)意義
VitD3除了調(diào)節(jié)鈣磷代謝以外,具有包括抗炎、抗氧化應(yīng)激、抗纖維化等多種生物學(xué)作用。近年來透析患者25(OH)D缺乏日益受到重視。腹膜透析患者中普遍存在25(OH)D缺乏,從51%~96%不等[6-7]。本研究中腹膜透析患者25(OH)D缺乏比例高達62.9%,與文獻報道基本一致。
本研究發(fā)現(xiàn),25(OH)D缺乏的腹膜透析患者的IL-6、CRP、PLR水平明顯高于25(OH)D正常的患者。hs-CRP、IL-6是反應(yīng)患者炎癥狀態(tài)的經(jīng)典指標(biāo)[8-9],而PLR是近年來發(fā)現(xiàn)的一項較有價值的新的炎癥指標(biāo)[10]。研究結(jié)果提示25(OH)D缺乏組患者體內(nèi)炎癥狀態(tài)更加明顯。相關(guān)性分析表明,腹膜透析患者25(OH)D水平與IL-6、CRP、PLR呈負(fù)相關(guān),提示25(OH)D缺乏可能與腹膜透析患者微炎癥狀態(tài)有關(guān)。
本研究在排除高鈣、明顯異位鈣化等使用活性VitD3禁忌后,針對25(OH)D缺乏的腹膜透析患者給予阿法骨化醇膠囊補充VitD3,治療1月后發(fā)現(xiàn),VitD缺乏程度較前減輕,同時,血清IL-6、CRP、PLR水平較前降低。表明使用活性維生素D3能改善25(OH)D缺乏,減輕腹膜透析患者炎癥狀態(tài)。除了降低PTH,僅1例患者出現(xiàn)血鈣升高以外,給予活性維生素D3對患者其他生化檢測指標(biāo)并無明顯影響,表明在沒有活性VitD使用禁忌的患者中補充阿法D3是安全的。Ojeda等[11]也證實采用骨化二醇糾正維持性血液透析患者25(OH)D缺乏狀態(tài),能減輕炎癥、改善繼發(fā)性甲旁亢。Carvalho等[12]為補充VitD減輕炎癥反應(yīng)提供了理論依據(jù)。這些研究證實,補充VitD3通過改善尿毒癥環(huán)境中淋巴細(xì)胞維生素D調(diào)節(jié)酶,從而發(fā)揮減輕炎癥的作用。
本研究初步表明25(OH)D缺乏可能與腹膜透析患者微炎癥狀態(tài)有關(guān),糾正25(OH)D缺乏可能有益于改善患者體內(nèi)微炎癥狀態(tài),從而減少患者營養(yǎng)不良、心血管事件,改善患者預(yù)后。然而,本研究樣本量較小,且觀察時間較短,缺乏對心血管事件、死亡率等的觀察,還需要將來進一步研究。