史俊霞，曾國章，陳 晶

廈門大學附屬婦女兒童醫(yī)院，廈門市婦幼保健院兒童保健科,廈門 361003

高危兒廣義上是指在出生前、產時及出生后存在影響兒童生長發(fā)育的各種危險因素(包括生物、社會及環(huán)境危險因素)，或在常規(guī)兒童保健檢查時發(fā)現(xiàn)心理行為發(fā)育偏離正常軌跡的特殊兒童[1]。高危兒出現(xiàn)發(fā)育異常的概率是正常兒童的8～10倍[2-3]，生命早期是兒童生長發(fā)育的關鍵時期，這一時期可塑性強，此期對高危兒進行全面、深入的干預與管理，是提高其生命質量的根本措施，也是提高人口素質、減輕醫(yī)療和社會負擔的有效途徑。其中，依從性是體現(xiàn)高危兒家長在早期干預中的重要表現(xiàn)因素。非依從可導致疾病不能根治，患兒生活質量下降、病情復發(fā)、惡化，甚至危及生命，另外還會導致醫(yī)療費用的增加。因此，如何提高高危兒隨訪依從性，改善他們的生存質量，降低智殘發(fā)生率，已成為兒童保健工作的重要課題。為此，本研究對2014年1月1日至2018年12月31日在廈門市婦幼保健院兒童保健科隨訪的3歲以下高危兒資料進行分析，探討影響隨訪依從性相關因素，以期為建立一套適合、行之有效的高危兒早期綜合干預管理模式提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2014年1月1日至2018年12月31日在廈門市婦幼保健院兒童保健科就診的3歲以下高危兒2920例，其中男1766例，女1154例。高危兒診斷參考《新生兒訪視技術規(guī)范》[4]、《兒童營養(yǎng)性疾病技術管理規(guī)范》[5]及《苯丙酮尿癥和先天性甲狀腺功能減低癥診治技術規(guī)范》[6]，高危因素包括早產、低出生體重、低體重、生長遲緩、消瘦、先天性甲狀腺功能減低癥等。其中，部分病例存在2種或以上高危因素。

1.2 方法

1.2.1 建立高危兒隨訪制度 依據上述規(guī)范[5-6]及《早產兒保健工作規(guī)范》[7]制定廈門市高危兒管理規(guī)范：早產兒、低出生體重兒矯正6月齡內每月隨訪，6～12月齡內1～2月隨訪，>12月齡1～3月隨訪，2歲后低危早產兒可半年隨訪1次。低體重、生長遲緩<6月齡內每月隨訪，6～12月齡1～2月隨訪，>12月齡1～3月隨訪。消瘦、嚴重慢性營養(yǎng)不良、中重度貧血、活動性佝僂病每月隨訪，中重度肥胖1～3月隨訪。先天性心臟病、先天性甲狀腺功能低下癥、苯丙酮尿癥的患兒按照兒童系統(tǒng)保健體檢時間進行隨訪。隨訪內容包括兒童目前發(fā)育情況、預見性指導、告知下次隨訪日期。對到隨訪日期未檢兒童通過婦幼信息系統(tǒng)統(tǒng)一發(fā)催檢短信和打電話督促。

1.2.2 多學科的分工協(xié)作 自2014年該院建立了由新生兒科、兒童保健科、耳鼻喉科、眼科、兒童行為發(fā)育科、神經康復科組成的高危兒隨訪管理組織，各科室指定一名經過培訓的高年資主治醫(yī)師負責高危兒隨訪。

1.2.3 調查內容 采用電話問卷方法收集患兒及家長一般資料及未按時進行隨訪的原因。按照2003年WHO依從性定義[8]，本研究隨訪依從性指高危兒家長遵從、配合醫(yī)囑隨訪次數(shù)等于或大于相關規(guī)范[5-7]規(guī)定的60%且診治達到好轉或結案標準定義為依從性好，否則為依從性差。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SAS 9.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，率的比較采用χ2檢驗，應用單因素和多因素logistic回歸模型分別分析隨訪依從性的影響因素，統(tǒng)計學檢驗采用雙側檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 高危兒發(fā)生率變化情況

結果見表1。2014年～2018年廈門市婦幼保健院兒童保健科立案高危兒發(fā)生率呈逐年上升趨勢(P<0.01)。

表1 廈門市婦幼保健院2014～2018年高危兒發(fā)生情況[例(%)]Table 1 The incidence of high-risk infants in Women and Children’s Hospital of Xiamen from 2014 to 2018[n(%)]

2.2 高危兒隨訪依從性影響因素

2.2.1 單因素分析 2014～2018年廈門市婦幼保健院兒童保健科就診的3歲以下高危兒2920人中隨訪依從性好者826人(28.3%)，差者為2094人(71.7%)。單因素分析結果顯示，首次就診月齡越小、居住地為本地、高危因素種類越多、父母文化程度越高、母親年齡大于30歲、父親年齡大于30歲、家庭平均月收入高、主要看護人為父母之一為隨訪依從性好的有利因素(表2)。

2.2.2 多因素分析 將隨訪依從性作為因變量(好=1，差=0)，將單因素分析篩選后有統(tǒng)計學意義的8個變量作為自變量，使用二分類logistic逐步回歸方程進行分析，取α入=0.05，α出=0.10。結果顯示高危因素種類越多、首次就診年齡越小、父母文化程度越高、父親年齡越大、家庭平均月收入越高、主要看護人為父母之一的高危兒隨訪依從性好(表3)。

2.3 依從性差原因分析

對于依從性差的2094例家長進行電話調查失訪原因：“就醫(yī)不方便，去了社區(qū)”(821例、占39.2%)、“家長認為沒問題”(750例，占35.8%)、“流動人口去了外地”(300例，占14.3%)、“孩子生病”(119例，占5.7%)、“家長忘記了”(86例，占4.1%)。其中，“就醫(yī)不方便”、“家長認為沒問題”是失訪的主要原因。

表2 高危兒隨訪依從性單因素logistic回歸分析Table 2 The results of univariate logistic regression analysis of follow-up compliance in high-risk infants

表3 高危兒隨訪依從性影響因素多因素logistic回歸分析Table 3 The results of multivariate logistic regression analysis of follow-up compliance of high risk infants

3 討論

本調查顯示2014～2018年廈門市高危兒發(fā)生率呈逐年上升趨勢，近幾年，隨著二胎政策的開放，各大醫(yī)院婦產科門診量上升，而這些產婦中，高危孕產婦較多，與之相對應的，則是孕產婦高危病例數(shù)、胎兒早產數(shù)以及死亡風險的增加。高危兒存在生長或發(fā)育上的高風險。有報道，存活的早產兒、低出生體重兒中，神經發(fā)育受損或腦癱的發(fā)生率分別為21.4%和11.2%；存活的出生窒息新生兒中其發(fā)生率分別為34.6%和22.8%[1]。因此，加強高危孕產婦保健是降低高危兒發(fā)生的有效措施之一。

本研究高危兒隨訪依從率為28.3%，低于鄧紅巖等[9]報道70.2%，可見依從性問題極為嚴峻。據于杰等[10]研究影響患者隨訪依從性的相關因素有社會人口學特征、知識、態(tài)度、信念以及求醫(yī)條件等。本調查影響依從性的關鍵因素，主要包括高危因素種類、首次就診年齡、父母文化程度、父親年齡、家庭平均月收入及主要看護人等。

高危因素越多患兒高危程度越重，其發(fā)生后遺癥風險相應較高，家長關注度高，遵從醫(yī)囑隨訪次數(shù)多，依從性好。首次就診年齡小，其高危因素多與孕期及出生疾病有關，家長重視程度高，依從性好。根據對家長電話失訪原因調查結果顯示，有36.5%的家長對孩子目前狀態(tài)“認為沒問題”，覺得隨著年齡的增長會逐漸正?；]有充分認識高危兒可能帶來的后遺癥和早期干預的好處，因此覺得沒有必要隨訪。

父母文化程度高、主要看護人為父母之一是高危兒隨訪依從性的有利因素，與王建忠等[11]、陳志瑋等[12]研究相一致。文化程度高的父母較文化程度低的父母更容易理解高危兒相關知識且更易獲取相關知識。與祖輩、其他看護人相比，高危兒父母相對年輕，善于接受和學習新的育兒理念知識，易于理解高危兒隨訪的重要性，并且有更多的精力實施家庭干預。另外，本研究發(fā)現(xiàn)父親年齡>30歲是堅持隨訪的有利因素，可能與父親高齡的高危兒其父親容易出現(xiàn)軀體、焦慮抑郁癥狀[13]，因而更重視隨訪有關。

與荷蘭“早產兒和(或)極低出生體重兒隨訪研究”[14]相似，本調查也發(fā)現(xiàn)家庭收入高的高危兒隨訪依從性好。收入高的家庭不僅有足夠的經濟能力支付隨訪檢查費用，以及因隨訪產生的交通、食宿等開銷，而且家長有足夠的經濟能力通過多種途徑接觸育兒知識和行為，這些都有助于增加高危兒隨訪依從性。

本研究中有2094例家長存在依從性差現(xiàn)象，其中原因以“家長認為沒問題”及“就醫(yī)不方便，去了社區(qū)”居多，由此可見家長對患兒高危因素的危害性認識不足及醫(yī)療機構內部管理不到位是導致家長依從性差的主要原因。

綜上所述，隨著自然環(huán)境、社會環(huán)境以及人口發(fā)展的變化，高危兒高發(fā)情況持續(xù)，為了更好地管理高危兒，改善高危兒健康水平，在今后工作中，應完善醫(yī)療機構內部管理，重點關注不同年齡段、不同高危因素、低收入和低文化程度家庭，通過多種形式有針對性的健康教育，提高看護人的保健知識水平，幫助他們認識隨訪的重要性，不斷提升高危兒隨訪依從性及其生命質量，改善其預后。