馬曉敏，朱朋成△，敖啟林△

1華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院病理研究所，武漢 4300302華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病理學(xué)系，武漢 430030

涎腺類乳腺分泌性癌(mammary analogue secretory carcinoma，MASC)是涎腺惡性腫瘤中新近定義的一種腫瘤，已經(jīng)正式列入最新一版的WHO頭頸部腫瘤分類(第4版，2017)。2010年由Skalova等[1]首次報道了16例病變，因其組織學(xué)特點(diǎn)、免疫表型和分子遺傳學(xué)特征與發(fā)生在乳腺的分泌性癌相似而得名。該腫瘤組織學(xué)上與常見的幾種涎腺腫瘤有諸多重疊，但免疫組織化學(xué)染色顯示乳腺球蛋白(Mammaglobin)及S-100陽性，分子遺傳學(xué)上具有特征性的ETV6-NTRK3基因融合改變。我們復(fù)習(xí)了本單位存檔病例，確診9例MASC。從病理組織學(xué)、免疫組化染色及FISH檢測等方面系統(tǒng)分析和總結(jié)該腫瘤的特點(diǎn)，以提高臨床及病理醫(yī)師對其的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 病例收集

收集2008年1月～2018年12月間華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院病理科檔案資料，并查閱相應(yīng)臨床電子病歷，由2位富有經(jīng)驗(yàn)的病理科醫(yī)師復(fù)查蘇木精-伊紅(HE)染色及免疫組化染色切片。對初診中未進(jìn)行免疫組化染色的病例補(bǔ)做相關(guān)免疫組化染色，并行熒光原位雜交(FISH)，確診涎腺類乳腺分泌性癌9例(其中4例直接診斷為MASC，5例初診為其他涎腺類型腫瘤)。

1.2 HE及免疫組織化學(xué)染色

所有手術(shù)切除標(biāo)本均用4%中性甲醛固定，常規(guī)乙醇脫水，石蠟包埋，HE染色。免疫組化染色采用Ventana系統(tǒng)對樣品進(jìn)行自動染色。所用一抗包括CK7、P63、S-100、SOX10、DOG1、MUC4以及Ki-67等，均購自北京中杉生物技術(shù)有限公司?？贵w使用前均按照說明書進(jìn)行相應(yīng)的稀釋，實(shí)驗(yàn)操作步驟按說明書進(jìn)行。

1.3 熒光原位雜交(FISH)檢測

使用ETV6雙色分離探針(ZytoVision，德國)根據(jù)試劑盒說明書操作。用奧林巴斯BX51熒光顯微鏡觀察，計數(shù)100個隨機(jī)選擇的非重疊腫瘤細(xì)胞。

1.4 免疫組化及FISH檢測判讀

CK7、DOG1以及MUC4陽性信號定位于細(xì)胞質(zhì)，P63、S-100、SOX10及Ki-67陽性信號定位于細(xì)胞核。根據(jù)陽性細(xì)胞數(shù)的多少分級為：<5%細(xì)胞染色為陰性，5%～25%為弱陽性；>25%～75%為中等陽性，>75%為強(qiáng)陽性。

FISH檢測以腫瘤細(xì)胞核中出現(xiàn)分離(綠色和紅色)信號的細(xì)胞比例>15個/100個細(xì)胞判定為陽性。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn)

全部9例患者一般資料見表1。其中男性6例，女性3例，男女比例為2∶1；年齡16～64歲，平均年齡37.4歲。7例來自腮腺，1例起源于頜下腺，1例源自硬腭。9例均表現(xiàn)為孤立性腫塊，其中1例出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；腫瘤直徑1.0～3.8 cm，平均直徑2.5 cm(表1)。

表1 9例類乳腺分泌性癌臨床病理資料Table 1 Clinical data of 9 cases of mammary analogue secretory carcinoma

*F：局灶性；§W：弱；復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病例采用肺轉(zhuǎn)移灶，病理學(xué)級別仍屬于低級別病變

2.2 病理表現(xiàn)

大體觀：腫瘤切面灰白色實(shí)性，質(zhì)地軟；3例伴有囊性變，囊內(nèi)含淡黃色清亮液體。顯微鏡下：低倍鏡下見腫瘤界限清楚無包膜，2例可見浸潤周邊組織；組織結(jié)構(gòu)上，5例以實(shí)體性-分葉狀結(jié)構(gòu)為主，混合微囊及管狀結(jié)構(gòu)(圖1A，1B)；2例以微囊結(jié)構(gòu)為主，2例以乳頭狀囊性結(jié)構(gòu)為主(圖1C)。高倍鏡下，瘤細(xì)胞為均一的小到中等大小，呈圓形或卵圓形。胞質(zhì)豐富，呈弱嗜酸性或空泡狀(圖1B)；微囊或管腔內(nèi)可見嗜酸性膠樣或泡沫狀分泌物；乳頭狀囊性結(jié)構(gòu)內(nèi)可見瘤細(xì)胞呈“靴釘樣”分布。9例均未見壞死、神經(jīng)或血管侵犯現(xiàn)象。

2.3 免疫組化及FISH檢測結(jié)果

9例病例均彌漫強(qiáng)陽性表達(dá)CK7、Mammaglobin和S-100蛋白(圖1D)，SOX10則為弱表達(dá)，MUC4在6例中呈灶性表達(dá)(圖1E)。腫瘤不表達(dá)DOG1和P63。Ki-67增殖指數(shù)8%～10%。

9例中8例行FISH檢測ETV6融合基因，檢測結(jié)果呈現(xiàn)陽性(圖1F)，1例因標(biāo)本處理欠佳而至結(jié)果不能判讀。

3 討論

3.1 臨床特點(diǎn)

MASC是新近描述的一種低度惡性潛能的涎腺腫瘤，常發(fā)生于成人，男性略多見。兒童罹患MASC的病例也有報道[2]。大多數(shù)患者表現(xiàn)為生長緩慢、無痛性腫塊，腫塊一般較小，發(fā)現(xiàn)時間數(shù)月到幾年不等。有些病例可表現(xiàn)為疼痛和面癱。MASC也偶爾在頭頸部的影像學(xué)檢查或常規(guī)口腔科檢查中發(fā)現(xiàn)。約2/3的病例發(fā)生于腮腺，其次是頜下腺。其他一些罕見部位如軟腭、頰黏膜和肺等也有個案報道[3]。本研究中大部分病例發(fā)生于腮腺，與文獻(xiàn)報道一致。

3.2 病理表現(xiàn)

MASC肉眼巨檢多表現(xiàn)為一個界限清楚的腫瘤，但無包膜；腫瘤質(zhì)地較韌，切面灰白色，部分病例可繼發(fā)囊性變。

顯微鏡下，經(jīng)典的MASC由富含嗜酸性胞質(zhì)的細(xì)胞構(gòu)成，低倍鏡下瘤細(xì)胞形成微囊狀、管狀或?qū)嶓w性結(jié)構(gòu)，與周圍組織分界清楚；后來陸續(xù)報道MASC可表現(xiàn)為巨囊狀、息肉狀和乳頭狀囊性型等多種少見的組織學(xué)構(gòu)象；亦有個案報道腫瘤侵犯周圍組織甚至周圍神經(jīng)浸潤等[4]。高倍鏡下，瘤細(xì)胞具有豐富的細(xì)胞質(zhì)，呈弱嗜酸性染色。在微囊和管腔內(nèi)?？梢娛人嵝阅z樣或泡沫狀分泌物。而胞質(zhì)內(nèi)則可見黏液卡紅染色陽性的分泌物。細(xì)胞核小到中等大小，卵圓形或圓形，染色質(zhì)淡染，偶見單個小核仁。核分裂相罕見，無壞死。偶見神經(jīng)侵犯，但淋巴血管侵犯非常罕見。雖然一般認(rèn)為MASC屬于低級別惡性腫瘤，但高級別MASC已有個案報道[5]，其特征為腫瘤呈實(shí)性和梁狀結(jié)構(gòu)伴壞死，分泌物減少；瘤細(xì)胞體積大，具有非典型性，核仁突出[6]。需指出的是，本研究中觀察到2例乳頭狀囊性型的MASC，之前均被診斷為腺泡細(xì)胞癌的乳頭狀囊性亞型。因此二者是否就是同一疾病值得關(guān)注。但因?yàn)檫@一亞型極為少見，需積累更多的病例進(jìn)行研究。免疫組化染色上，MASC特征性彌漫強(qiáng)陽性表達(dá)Mammaglobin和S-100蛋白。雖然Mammaglobin和S-100對MASC診斷具有很高的敏感性，但并不是本病的特異性指標(biāo)，需結(jié)合組織形態(tài)學(xué)進(jìn)行評判。DOG1一般不在MASC中表達(dá)，但在MASC中局限性表達(dá)已有報道，且其表達(dá)僅限于非小管結(jié)構(gòu)的癌巢周圍[7]。MASC通常不表達(dá)高分子量角蛋白和基底細(xì)胞/肌上皮標(biāo)記物(如P63、SMA和calponin)。但有個案報道稱MASC也可局灶性表達(dá)高蛋白分子量角蛋白。SOX10在MASC中的表達(dá)情況文獻(xiàn)報道中說法不一[8]，本研究中顯示，SOX10的表達(dá)與S-100類似，呈彌漫性表達(dá)，但強(qiáng)度弱于S-100；MUC4被認(rèn)為是低級別纖維黏液肉瘤的特異性指標(biāo)，但近來有報道在MASC也有表達(dá)[7]。我們的研究顯示，MUC4在過半病例中有表達(dá)，但通常為灶性陽性模式。有研究也認(rèn)為GATA3在MASC也呈陽性表達(dá)，但鑒于該指標(biāo)在多種頭頸部腫瘤、乳腺及尿路上皮中表達(dá)，缺乏特異性，因此本研究中并未檢測該指標(biāo)。

MASC作為一種獨(dú)立的腫瘤類型主要是因?yàn)樽C實(shí)了其分子遺傳學(xué)具有特征性的ETV6-NTRK3融合基因，后來證實(shí)也存在ETV6-NTRK1/2等方式的異常[9]。這種分子異?？赏ㄟ^針對ETV6基因的分離探針FISH技術(shù)或者使用RT-PCR技術(shù)而檢出。在低級別涎腺腫瘤的鑒別診斷中，這種分子特征對MASC的診斷具有特異性。然而，需要強(qiáng)調(diào)的是ETV6-NTRK3融合基因并非MASC所特有，在其他一些非涎腺腫瘤也可檢測到這一異常，包括乳腺分泌癌、嬰幼兒纖維肉瘤、先天性中胚層腎瘤以及一些急性髓系白血病。這些具有相同遺傳學(xué)異常的腫瘤內(nèi)在發(fā)病機(jī)制是否具有共同的信號通路是值得進(jìn)一步探討的問題。

在日常臨床病理診斷中，MASC的診斷仍主要依靠組織學(xué)特點(diǎn)初診，輔以常規(guī)免疫組化套餐(S-100+/SOX10+/DOG1-)可診斷大部分的病例。對少數(shù)難以明確診斷的病例，可考慮加做Mammaglobin和MUC4。有條件的可進(jìn)行分子檢測(FISH或RT-PCR)觀察有無ETV6-NTRK3融合基因。

3.3 鑒別診斷

MASC作為一個獨(dú)立的腫瘤類型是近年來才逐漸受到重視的，其組織學(xué)與免疫組化染色與涎腺原發(fā)的多個腫瘤有重疊，誤診率較高，因此鑒別診斷尤為重要。①腺泡細(xì)胞癌，在MASC未獨(dú)立命名之前，大部分的病例被誤診為該病[10]。這說明腺泡細(xì)胞癌在組織學(xué)上具有與MASC高度重疊的特點(diǎn)，但該病的典型病例胞質(zhì)內(nèi)含有PAS陽性的酶原顆粒，表現(xiàn)為嗜堿性染色。此外，腺泡細(xì)胞癌的亞型之一——乳頭狀囊性亞型(papillary cystic type)與近來提出的MASC囊性或乳頭狀囊性亞型是否為同一疾病還需要積累更多的病例進(jìn)行總結(jié)[11]。但腺泡細(xì)胞癌不表達(dá)S-100蛋白和Mammaglobin，而表達(dá)DOG1。這種表達(dá)譜與MASC恰好相反。分子檢測腺泡細(xì)胞癌不存在ETV6基因重排。②黏液表皮樣癌(MEC)是涎腺常見的另一種惡性腫瘤，其經(jīng)典組織學(xué)特征由中間型細(xì)胞、鱗狀上皮和黏液細(xì)胞組成。然而，所謂巨囊性的MASC可以在組織學(xué)上類似低級別囊性MEC。需引起注意的是MEC中的杯狀細(xì)胞可表達(dá)Mammaglobin，這有可能導(dǎo)致將其誤診為MASC。但在MEC中，P63彌漫核表達(dá)以及S-100陰性表達(dá)，均可以診斷MEC而否定MASC。對于形態(tài)學(xué)不典型的病例，應(yīng)用FISH等分子檢測MEC所特有的MAML2異常[12]，或MASC所特有的ETV6異常都有助于二者的鑒別。③涎腺導(dǎo)管癌，尤其是低級別涎腺導(dǎo)管癌(LGSDC)，也稱為低級別篩狀囊腺癌，表現(xiàn)為導(dǎo)管內(nèi)增生形成相互溝通的微乳頭結(jié)構(gòu)，并伴有篩狀和實(shí)性結(jié)構(gòu)，這與MASC有相似之處。并且LGSDC也表達(dá)S-100蛋白和Mammaglobin，因此免疫組化不能區(qū)分二者。與MASC不同的是，LGSDC在低倍鏡下可見病變位于導(dǎo)管內(nèi)，并且LGSDC無ETV6基因重排。因此，分子檢測可有助于鑒別二者。而高級別涎腺導(dǎo)管癌(HGSDC)通常不會與MASC混淆，少數(shù)情況下需要與伴有高級別轉(zhuǎn)化的MASC鑒別。此外，HGSDC中常見HER2基因擴(kuò)增，而MASC通常無此特點(diǎn)。同樣，檢查ETV6基因異常也有助于區(qū)分二者。④多形性低度惡性腺癌(PLGA)低倍鏡下呈條索狀和漩渦狀生長方式，且腫瘤內(nèi)缺乏多泡性粉紅色胞質(zhì)，而含有黏液透明基質(zhì)和空泡狀染色質(zhì)是MASC所不具備的。此外需要強(qiáng)調(diào)的是PLGA常共同表達(dá)S-100蛋白和Mammaglobin，對于診斷有困難的小活檢標(biāo)本，分子檢測仍是重要的鑒別手段。

3.4 治療及預(yù)后

盡管有個案報道少數(shù)病例局部復(fù)發(fā)和高級別轉(zhuǎn)化，但迄今為止，MASC仍被歸入低度惡性的涎腺腫瘤，預(yù)后相對較好，但具有侵襲的潛能。因此，對本病的治療和其他低級別涎腺腫瘤類似，均為手術(shù)切除或輔助局部放療，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者可考慮輔以化療手段。

由于本病仍屬于罕見腫瘤，因此大規(guī)模的隨訪和預(yù)后的觀察研究仍然十分缺乏。基于現(xiàn)有的文獻(xiàn)，MASC總體預(yù)后較好，平均無病生存時間約為10年左右。即使有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移的個案，其預(yù)后隨訪也具有較長的生存期?？傊?，涎腺類乳腺分泌性癌是一種罕見的低度惡性的腫瘤，具

有相對獨(dú)特的組織學(xué)結(jié)構(gòu)和特點(diǎn)，免疫組織化學(xué)染色常常表達(dá)S-100和Mammaglobin，分子檢測可證實(shí)ETV6基因的異常，綜合考慮這些組織學(xué)、免疫組化和分子特點(diǎn)有助于將其與其他幾種常見的涎腺惡性腫瘤區(qū)分開來。