1.河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院超聲科 (河南 新鄉(xiāng) 453000)

2.河南省新鄉(xiāng)市婦幼保健院超聲科 (河南 新鄉(xiāng) 453000)

賈松峰1 李建玲1 龔 卉2

胎盤植入(placenta accreta，PIA)指胎盤絨毛穿入部分宮壁肌層，發(fā)生于孕早期。是產(chǎn)科嚴重的并發(fā)癥之一，近年來隨著人工流產(chǎn)及剖宮產(chǎn)率的上升，其發(fā)病率逐年常上升趨勢，且PIA常合并前置胎盤，可導(dǎo)致產(chǎn)婦大出血、休克、子宮穿孔、繼發(fā)感染，甚至死亡，多數(shù)患者需行子宮切切除術(shù)進行，故及時有效的進行診斷對臨床治療方案及術(shù)前準備具有重要意義[1-2]。目前臨床常采用彩色多普勒超聲(Ultrasound，US)聯(lián)合磁共振(Magnetic Resonance Imaging，MRI)成像及甲胎蛋白(AFP)等方法進行產(chǎn)前PLA診斷及分型，其中AFP影響因素較多、特異性較低，故對PLA診斷僅有提示作用。相關(guān)研究表明[3]超聲聯(lián)合MRI診斷產(chǎn)前PIA及分級的準確率較高。然而其在臨床中報道較少，為進一步探討US聯(lián)合MRI成像對產(chǎn)前PIA及分型的診斷價值，以期為臨床提供參考，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年12月～2018年12月我院收治并經(jīng)手術(shù)及病理證實的100例PIA患者為對象，納入標準：(1)所有患者均經(jīng)手術(shù)及病理證實；(2)年齡：24～42歲，單胎妊娠，≥32孕周；(3)均進行US及MRI檢查；(4)無其他產(chǎn)科并發(fā)癥及合并癥。排除標準：(1)合并有其他惡性腫瘤；(2)合并心、肺等器官嚴重衰竭及血液系統(tǒng)性疾病患者；(3)不能配合研究者；(4)失訪者；(5)有膀胱手術(shù)史、子宮肌瘤取出術(shù)、宮腔鏡手術(shù)史。納入患者共100例，年齡24～42歲，平均年齡(32.78±4.65)歲；孕周33～39歲，平均年齡(36.45±3.74)周；孕次2 ～7 次，平均年齡(3.51±0.43)次；產(chǎn)次0～3次，平均年齡(1.60±0.25)次；其中初產(chǎn)者63例，經(jīng)產(chǎn)者37例。

1.2 研究方法 US檢查：采用Philips iU22彩色US診斷系統(tǒng)，患者取仰臥位平躺，膀胱適度充盈，經(jīng)腹部檢查時探頭頻率為：3.5～5.0Hz，經(jīng)陰道檢查時探頭頻率為：5.5～7.5Hz，腹部檢查時探頭與腹部垂直并行縱向、橫向及動態(tài)檢查，，常規(guī)檢查外需注意胎盤位置、厚度及內(nèi)回聲及邊緣情況，并著重檢查胎盤后方、子宮間壁間及實質(zhì)內(nèi)回聲，并測量肌壁回聲。在胎盤附著子宮前壁下段時觀察膀胱后壁是否光滑或子宮前壁間關(guān)系。辨認子宮線、子宮形態(tài)，觀察子宮肌壁和胎盤附著部位界線，測量宮肌壁厚度，觀察胎盤后方血流信號。同時由2名專業(yè)醫(yī)師評估US圖像是否有PIA，并對其進行分級：Ⅰ型：胎盤后間隙消失并被組織占據(jù)，蛻膜強回聲線消失，子宮肌層＜2mm；Ⅱ型：子宮肌層消失，胎盤內(nèi)出現(xiàn)靜脈池；Ⅲ型：子宮漿膜層中斷，局部有血管及實質(zhì)性塊影突向膀胱；將采用未能診斷出PIA分為0型。MRI成像：采用1.5T掃描儀進行檢查，受限從恥骨聯(lián)合處開始掃描，到子宮底部進行軸位自旋回波序列SE T1WI,矢狀位、冠狀位及軸位快速自旋回波序列TSE T2WI及矢狀位、軸位脂肪抑制T2WI，正常子宮基層因血管豐富常呈低信號帶，MRI檢查為結(jié)合帶，以相同序列子宮外圍基層信號為參照進行診斷。觀察MRI中胎盤形態(tài)、位置、信號強度、子宮壁及相鄰器官受累情況，進行分級，Ⅰ型：MRI見胎盤形態(tài)尚規(guī)則，與子宮壁分界清楚，膀胱壁光滑；Ⅱ型：MRI見胎盤信號異常，T2WI上胎盤內(nèi)出現(xiàn)低信號，植入部位胎盤位于子宮壁層內(nèi)，膀胱壁光滑；Ⅲ型：MRI見胎盤植入，且植入部胎盤向盆腔器官侵入；將采用未能診斷出PIA分為0型。聯(lián)合診斷分級：診斷結(jié)果由1名放射科醫(yī)生和1名US科醫(yī)生共同商討，若2名醫(yī)生診斷結(jié)果相同則采用該分級方式為聯(lián)合診斷分級，若診斷結(jié)果不同，則0級以US科醫(yī)生為主，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型均以放射科醫(yī)生為準。

1.3 病理檢查 觀察組織，然后進行HE染色涂片后鏡下觀察，根據(jù)胎盤絨毛侵入子宮肌層程度分為粘連性、植入性及穿透性胎盤，其中粘連性其Ⅰ型；植入性為Ⅱ型；穿透性胎盤為Ⅲ型。

1.4 統(tǒng)計學處理 選用統(tǒng)計學軟件SPSS20.0對分析和處理，計數(shù)資料采取率(%)表示，行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同檢查方式診斷價值比較 US聯(lián)合MRI成像診斷產(chǎn)前PIA的敏感度為94.95%、特異度為93.94%、準確度為94.00%、陽性預(yù)測值為94.44%、陰性預(yù)測值為94.90%，均顯著高于US診斷和MRI成像診斷，誤診率和漏診率均低于US診斷和MRI成像診斷(P＜0.05)，見表1。

表1 不同檢查方式診斷價值比較

2.2 不同方式診斷產(chǎn)前PIA的分型診斷與病理對照 US聯(lián)合MRI成像對產(chǎn)前PIA中Ⅰ型診斷率為82.86%，Ⅱ型為93.48%，Ⅲ型為68.42%，均顯著高于US診斷和MRI成像診斷(P＜0.05)，且與病理診斷比較無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

3 討 論

PIA為產(chǎn)科常見急腹癥，其發(fā)病機制是由于患者伴有創(chuàng)傷性內(nèi)膜缺陷及原發(fā)性蛻膜發(fā)育不全所致[4]?；颊呖杀憩F(xiàn)為產(chǎn)前或產(chǎn)后嚴重的大出血或產(chǎn)后胎盤滯留、子宮穿孔機繼發(fā)感染，嚴重危及孕婦和胎兒生命。病理上根據(jù)胎盤絨毛侵入肌層的嚴重程度分為粘連性、植入性及穿透性胎盤，且其治療方式不同，故早期診斷并進行分級至關(guān)重要[5-6]。

圖1-2 為MRI下PIA的圖像表現(xiàn)。圖1 子宮下壁胎盤呈結(jié)節(jié)樣突出，邊緣毛糙，與肌壁分界不清；圖2 子宮前下壁及左后壁肌層低信號帶部不連續(xù)，見少許結(jié)節(jié)樣高信號突入肌層，宮頸管可見部分胎盤組織伸入；圖3-4 為US下PIA的圖像表現(xiàn)：圖3 胎盤內(nèi)腔隙血流形成，血流豐富，方向紊亂；圖4 胎盤增厚與肌層界限不清。

表2 不同方式診斷產(chǎn)前PIA的分型診斷與病理對照

產(chǎn)前診斷P I A 的影像學方法包括U S 和MRI 檢查，其中U S是臨床常用的檢查方法，能夠清晰顯示胎盤后血流情況，具有操作方便、分析率高等優(yōu)勢，但其掃描視野較小，對操作者依賴性較強，當胎盤位于子宮后壁時觀察會受到一定影響，從而導(dǎo)致診斷率較低[7]。 MRI是無電離輻射的檢查方法，具有無創(chuàng)傷、視野范圍大、可重復(fù)性及多平面成像等優(yōu)勢[8]。其軟組織分辨率高，可以大范圍成像及在不同部位顯示你不同組織程度，且不受胎盤位置影響，同時受腹部脂肪、羊水量及胎盤位置等影響較小，故能清晰顯示整個胎盤和子宮后壁植入情況，對血流信號敏感，能夠胎盤內(nèi)外新鮮或陳舊出血，預(yù)測可能發(fā)生的并發(fā)癥，對PIA手術(shù)方案確定有重要幫助，同時可重復(fù)性較好，有利于對胎盤植入治療后隨訪復(fù)查或再次分級，在PIA植入于后壁的顯示優(yōu)于US，另外，在超聲懷疑有PIA，但難以確認浸潤深度時，可進一步性MRI檢查，但其成像速度較慢，成像參數(shù)多而復(fù)雜，故兩者聯(lián)合能夠提高診斷價值[9-10]。本研究結(jié)果顯示，US和MRI對PIA的診斷率無顯著差異，提示兩種檢查方式對PIA的檢出能力一致，可能與MRI掃描層厚較大有關(guān)；且US聯(lián)合MRI成像診斷產(chǎn)前PIA的敏感度、特異度、準確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值均顯著高于US診斷和MRI成像診斷，誤診率和漏診率均低于US診斷和MRI成像診斷，與病理結(jié)果比較無顯著差異，這與繆娟等[11]研究提示US聯(lián)合MRI成像診斷產(chǎn)前PIA的準確率較單獨檢測較高，具有一定的臨床價值；另外，本研究結(jié)果顯示，US聯(lián)合MRI成像對產(chǎn)前PIA分型診斷率，均顯著高于US診斷和MRI成像診斷，且與病理診斷比較無統(tǒng)計學意義，這與楊大興、楊智等[12]研究結(jié)果相符，提示US聯(lián)合MRI成像較單獨診斷產(chǎn)前PIA分型準確高，有利于臨床制定治療方案。但本研究納入例數(shù)較少，結(jié)果可能存在一定差異，應(yīng)擴大樣本量，進一步證實本研究結(jié)論。

綜上，US聯(lián)合MRI成像可提高產(chǎn)前PIA及分型的診斷的靈敏度、特異度、準確度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值，減低誤診及漏診率，可為治療方案提供重要信息。