河南省焦作煤業(yè)(集團)有限責任公司中央醫(yī)院影像科(河南 焦作 454000)

魏 磊 劉世超 李 穎

腎細胞癌為腎臟惡性腫瘤的最主要類型，占全部腎臟惡性腫瘤發(fā)病率的80%以上，同時有關資料統(tǒng)計，在中國腎細胞癌于泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤中的發(fā)病率僅次于膀胱腫瘤位居第2位，在全身腫瘤中發(fā)病率約占2%，且呈現(xiàn)出逐漸升高趨勢[1-3]。由于腎細胞癌起病較隱匿，早期缺乏典型臨床癥狀，在就診時疾病多已進展到晚期，預后差。因此尋找腎細胞癌早期診斷及生物學行為評估的有效方法已成為臨床研究熱點。多層螺旋CT(MSCT)為診斷腎細胞癌的重要影像學方法，具有分辨率高、掃描速度快、客觀等特點，且可進行三維重建，多方位、多角度、直觀顯示腫瘤大小、位置、邊界、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及與周圍組織、臟器關系等情況，同時結(jié)合平掃和動態(tài)三期掃描可靈敏反映腫瘤血管形成及血供情況，利于早期檢出腎細胞癌，為疾病診治提供可靠依據(jù)[4]。近年來，隨現(xiàn)代分子生物學研究不斷深入，臨床對腫瘤的認識已深入至蛋白質(zhì)與基因?qū)用妫绕涫抢妹庖呓M織化學技術對抑癌基因、癌基因及許多和細胞分化、增殖、腫瘤血管生成相關的細胞因子的研究逐漸深化，使蛋白質(zhì)水平和基因?qū)用娼忉屇[瘤組織病理學特點成為可能，且利于解釋腫瘤影像學表現(xiàn)的復雜及多樣性[5]。Ki-67為細胞周期相關抗原之一，屬判定細胞增殖活性的重要指標，與腫瘤生物學行為、惡性程度等有著密切關系[6]。 缺氧誘導因子(HIF)-1為血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)重要轉(zhuǎn)錄激活因子之一，可維持腫瘤能量代謝，促進細胞增殖及新生血管生成，加速腫瘤發(fā)生、進展[7]。本研究選取84例腎細胞癌患者，均行MSCT檢查與Ki-67、HIF-1α表達測定，旨在探究其MSCT檢查的圖像及相關生物學行為，如下報告。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月～2018年11月我院腎細胞癌患者84例，均經(jīng)術后病理學檢查確診為腎細胞癌(同時均取距腫瘤邊緣5cm以上癌旁正常腎組織標本，經(jīng)HE染色證實無腫瘤細胞浸潤)，單側(cè)病變，影像學檢查及手術治療前未采取免疫治療、化放療等相關抗腫瘤治療，知曉本研究并簽訂知情同意書，排除患側(cè)副腎血管畸形、腎動脈狹窄及合并其他類型惡性腫瘤、肝心肺等臟器功能嚴重障礙、全身感染、腦血管疾病、血液系統(tǒng)疾病者，其中男46例，女38例；年齡31～75歲，平均(51.11±5.69)歲；體質(zhì)量37～86kg，平均(57.14±6.38)kg。

1.2 方法

1.2.1 MSCT檢查方法：應用64排多層螺旋CT機(美國GE，Light Speed VCT)實施檢查，囑咐患者在檢查前常規(guī)禁水、禁食，檢查前30及15min分別服用300～500ml含碘對比劑(濃度：2%)充盈胃腸道，訓練患者呼吸，在患者平靜呼吸下屏氣后實施掃描，掃描范圍由腎上腺到腎下極，采取常規(guī)平掃后實施增強掃描，以高壓注射器通過肘靜脈團注非離子型對比劑碘海醇(揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H10970358，濃度：300mg/ml)，應用劑量為1.5ml/kg(最大劑量應≤150ml)，注射速度為4ml/s，在注射對比劑之后延遲25～30s、70～90s、4～5min分別采取皮髓期、腎實質(zhì)期及排泄期多時相增強掃描。

1.2.2 MSCT檢查結(jié)果判定：由醫(yī)院3名中級以上職稱影像學醫(yī)師以雙盲法實施閱片，對患者MSCT征象施行判定，如果判定意見存在分析，則經(jīng)協(xié)商解決。MSCT征象主要包括：(1)瘤體大?。豪枚嘟嵌?、多方位測定最大平面直徑；(2)強化程度：增強掃描后腫瘤的強化峰值，強化峰值≥20HU判定為顯著強化，不足20HU判定為輕度強化；(3)瘤體內(nèi)是否存在壞死、液化、囊變；(4)腫瘤的邊界清楚與否；(5)有無血管(腎靜脈及下腔靜脈等)受侵；(6)有無鄰近臟器侵犯或遠處轉(zhuǎn)移。

1.2.3 Ki-67、HIF-1α表達情況測定：所有組織標本均應用多聚甲醛(4%)實施固定，制作連續(xù)切片(厚度4μm)，以免疫組織化學SP法檢測患者腎細胞癌組織和相應癌旁正常腎組織中Ki-67、HIF-1α表達，具體方法：將切片脫蠟至水，以檸檬酸緩沖液施行抗原修復，加用正常山羊血清工作液于室溫狀態(tài)下孵育15min左右，再滴加兔抗人HIF-1α單克隆抗體與Ki-67鼠抗人單克隆抗體于4℃環(huán)境下過夜，而后于常規(guī)下加滴二抗孵育并采取二氨基聯(lián)苯胺(DAB)顯色，蘇木素復染，脫水，二甲苯透明，最后以中性樹膠封片；以已知腎細胞癌陽性切片為陽性對照，磷酸鹽緩沖液代替一抗為陰性對照；DAB顯色劑、SP試劑盒均購自北京中山金橋生物有限公司。

1.2.4 Ki-67、HIF-1α表達結(jié)果判定：(1)Ki-67：細胞核染色呈現(xiàn)棕色判定為陽性，每個切片選5個高倍視野，探查至少1000個細胞，計算視野內(nèi)陽性細胞數(shù)占比，陽性細胞數(shù)不足10%判定為(+)，處于10%～30%判定為(++)，超過30%判定為(+++)，將(+)與(++)歸為低表達，(+++)為高表達；(2)HIF-1α：細胞核呈現(xiàn)棕黃色顆粒著色判定為陽性，每個切片選5個高倍視野，探查至少1000個細胞，計算視野內(nèi)陽性細胞數(shù)占比，陽性細胞數(shù)不足5%判定為(-)，處于5%～25%判定為(+)，26%～50%判定為(++)，超出50%判定為(+++)，將(-)與(+)歸為低表達，(++)與(+++)歸為高表達[8]。

1.4 觀察指標 (1)統(tǒng)計患者MSCT征象(瘤體大小、強化程度、有無壞死、液化、囊變，腫瘤邊界清楚與否、有無血管受侵、有無鄰近臟器侵犯或遠處轉(zhuǎn)移)；(2)統(tǒng)計患者腎細胞癌組織和相應癌旁正常腎組織中Ki-67、HIF-1α表達情況；(3)分析腎細胞癌MSCT(瘤體大小、強化程度、有無壞死、液化、囊變，腫瘤邊界清楚與否、有無血管受侵、有無鄰近臟器侵犯或遠處轉(zhuǎn)移)征象和Ki-67、HIF-1α表達的關系。

表1 患者腎細胞癌組織和相應癌旁正常腎組織中Ki-67、HIF-1α表達情況比較［n(%)，n=84］

圖1-4 典型病例MSCT掃描圖像。圖1 動脈期；圖2 冠狀位動脈期；圖3 門脈期；圖4 冠狀位門脈期。(圖像顯示：右腎下極見軟組織腫塊，大小約8.3*6.8cm，動脈期強化不均勻，門脈期及延時期衰減，內(nèi)可見低密度影邊界尚清，周圍滲出，延及右側(cè)腎后間隙，下方可見多發(fā)結(jié)節(jié)，右側(cè)腎盂及輸尿管擴張，腸系膜根部顯暈樣高密度影。術后診斷：右腎占位，考慮腎癌，癌灶周圍種植轉(zhuǎn)移，右側(cè)腎盂、輸尿管輕度積水，未見明確腎靜脈癌栓。)

表2 腎細胞癌MSCT征象和Ki-67表達的關系n(%)

1.5 統(tǒng)計學方法 研究數(shù)據(jù)納入SPSS24.0進行分析，計數(shù)資料n(%)表示，χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

表3 腎細胞癌MSCT征象和HIF-1α表達的關系n(%)

2.1 患者MSCT征象 術前應用MSCT掃描對腎細胞癌檢出率達100%，且定性診斷率也為100%。84例患者MSCT征象表現(xiàn)為：瘤體大小(選取最大直徑)為1.5～11.0 cm，平均為(6.39±1.72)cm，其中＞5cm者58例，≤5cm者26例；強化程度：強化峰值≥20HU者63例，＜20HU者21例；存在壞死、液化、囊變者65例，未見者19例；腫瘤邊界不清楚者64例，清楚者20例；存在血管受侵者13例，未見者71例；產(chǎn)生鄰近臟器侵犯或遠處轉(zhuǎn)移9例，未見者75例。典型病例MSCT掃描圖像見圖1-4。

2.2 患者腎細胞癌組織和相應癌旁正常腎組織中Ki-67、HIF-1α表達情況 Ki-67、HIF-1α在腎細胞癌組織中表達均高于癌旁正常腎組織(P＜0.05)。見表1。

2.3 腎細胞癌MSCT征象和Ki-67表達的關系 MSCT征象表現(xiàn)為瘤體大?。?cm、強化程度≥20 HU、存在壞死、液化、囊變、腫瘤邊界不清楚、有血管受侵、產(chǎn)生鄰近臟器侵犯或遠處轉(zhuǎn)移者Ki-67表達均高于瘤體大小≤5 cm、強化程度＜20HU、無壞死、液化、囊變、腫瘤邊界清楚、無血管受侵、未產(chǎn)生鄰近臟器侵犯或遠處轉(zhuǎn)移者(P均＜0.05)。見表2。

2.4 腎細胞癌MSCT征象和HIF-1α表達的關系 MSCT征象表現(xiàn)為瘤體大?。?cm、強化程度≥20HU、存在壞死、液化、囊變、腫瘤邊界不清楚、有血管受侵、產(chǎn)生鄰近臟器侵犯或遠處轉(zhuǎn)移者HIF-1α表達均高于瘤體大小≤5cm、強化程度＜20HU、無壞死、液化、囊變、腫瘤邊界清楚、無血管受侵、未產(chǎn)生鄰近臟器侵犯或遠處轉(zhuǎn)移者(P均＜0.05)。見表3。

3 討 論

MSCT為臨床診斷腎臟腫瘤的重要手段，應用MSCT平掃聯(lián)合增強三期掃描對腎臟占位性病變診斷鑒別價值已得到臨床公認，有研究指出，MSCT對腎細胞癌的臨床診斷及分期準確率可達95%以上[9-10]?，F(xiàn)今，臨床醫(yī)師對腎細胞癌影像學診斷已不局限于單純良惡性診斷，且還包括精確評定腫瘤侵犯范圍、有無轉(zhuǎn)移等，進而指導術式選擇，在保證治療效果同時最大限度地減輕對腎功能的損害，改善患者預后。MSCT增強掃描在上述方面存在顯著優(yōu)勢，其能通過在團注含碘顯影劑后有效利用病灶與血管、周圍組織的強化程度差異，于密度上產(chǎn)生對比差，有助于發(fā)現(xiàn)微小病灶，并更加清晰地顯示腫瘤部位、大小、侵襲范圍、血供情況等，同時可依據(jù)病灶有無強化、強化表現(xiàn)方式、強化程度等對病灶定性診斷提供有力依據(jù)(多數(shù)腎細胞癌CT值至少可增高20HU)，此外，其可采用多種后處理方法由不同角度清晰顯示血管、腎集合系統(tǒng)及其與腫瘤關系等情況，有助于準確評價腫瘤血供情況，為腫瘤手術切除可行性及術式選擇提供重要參考[11-12]。本研究顯示，本組術前應用MSCT掃描對腎細胞癌檢出率及定性診斷率均為100%，且84例患者中強化峰值≥20HU者63例，存在壞死、液化、囊變者65例，腫瘤邊界不清楚者64例，存在血管受侵者13例，產(chǎn)生鄰近臟器侵犯或遠處轉(zhuǎn)移9例。提示應用MSCT掃描可對腎細胞癌施行準確術前診斷，有效指導臨床治療。

隨近年來臨床對腎細胞癌研究不斷深入，從基因和蛋白質(zhì)水平層面解釋腫瘤病理學特點已成為可能，可從側(cè)面解釋腫瘤影像學表現(xiàn)復雜性。Ki-67主要表達于M、S、G2、G1期，在G0期無表達，被臨床廣泛應用于腫瘤生長方式、細胞增殖活性等腫瘤生物學行為研究中，屬評價人各組織增殖、組分的可靠、簡便方法[13-15]。 HIF-1于各種實體腫瘤組織中均分布較廣泛，可參與啟動和腫瘤缺氧適應相關的多種基因轉(zhuǎn)錄過程，HIF-1α為HIF-1重要功能亞基，可決定HIF-1轉(zhuǎn)錄活動的穩(wěn)定性及表達水平，于局部缺氧狀態(tài)下，能經(jīng)過加速mRNA轉(zhuǎn)錄促進VEGF表達，同相應受體相結(jié)合后促使穩(wěn)定血管系統(tǒng)激活，進而參與機體腫瘤血管形成，影響局部微環(huán)境糖代謝狀況，改變細胞凋亡與增殖動態(tài)平衡，增強腫瘤遠處轉(zhuǎn)移能力，提升對于腫瘤化學治療的耐藥性等一系列應答反應[16-17]。本研究顯示，Ki-67、HIF-1α在腎細胞癌組織中表達高于癌旁正常腎組織(P＜0.05)。表明腎細胞癌患者中Ki-67、HIF-1α呈高表達，亦提示其表達和腫瘤發(fā)生、發(fā)展有著密切關系。

由分子細胞生物學層面分析，特定時間內(nèi)機體腫瘤細胞凋亡、增殖比例為影響腫瘤增長速度的重要因素，且腫瘤血管形成為影響腫瘤細胞凋亡、增殖比例平衡的因素之一，可進一步影響腫瘤生長[18]。通常情況下腫瘤體積越大，其發(fā)生轉(zhuǎn)移風險越高，預后越差。本研究顯示，MSCT征象表現(xiàn)為瘤體大?。?cm者Ki-67、HIF-1α表達高于瘤體大小≤5cm者(P＜0.05)。亦從分子生物學層面表明了MSCT征象顯示瘤體越大則腫瘤惡性生物學傾向越高。腫瘤強化程度主要受供應瘤體血管通透性、血管數(shù)目及分布、血管管徑大小等因素影響，其中血管數(shù)目為造成組織強化基礎所在，腫瘤的生長必然伴隨著新生血管形成[19]。本研究顯示，MSCT征象表現(xiàn)為強化程度≥20HU者Ki-67、HIF-1α表達高于強化程度＜20HU者(P＜0.05)。亦一定程度提示了MSCT征象顯示強化程度越高則腫瘤惡性程度越高。有研究指出，腫瘤高增殖活動可致使腫瘤直徑增加，導致腫瘤組織內(nèi)部出現(xiàn)壞死、液化及囊變，且組織學壞死與腫瘤惡性程度、患者預后有著密切關系[20]。本研究顯示，MSCT征象表現(xiàn)為存在壞死、液化、囊變者Ki-67、HIF-1α表達高于無壞死、液化、囊變者(P＜0.05)。亦一定程度表明了MSCT征象顯示存在壞死、液化、囊變可提示腫瘤有較高惡性生物學傾向。有關學者報道，腫瘤邊界不清可說明腫瘤呈現(xiàn)浸潤性生長，有著較高惡性程度，相反，如果癌細胞惡性程度小，腫瘤浸潤性低，則腫瘤周圍會形成受壓腎實質(zhì)和反應性纖維包膜，構(gòu)成瘤周結(jié)構(gòu)，進而腫瘤邊界較清晰[21]。本研究顯示，MSCT征象表現(xiàn)為腫瘤邊界不清楚者Ki-67、HIF-1α表達高于腫瘤邊界清楚者(P＜0.05)。亦表明MSCT征象顯示腫瘤邊界不清楚可反映腫瘤惡性生物學傾向較高。此外，隨瘤體不斷生長，腫瘤產(chǎn)生浸潤性生長和轉(zhuǎn)移的風險可顯著增高，腫瘤細胞可沿腫瘤供應血管、組織間隙連續(xù)浸潤生長，影響患者預后[22]。本研究顯示，MSCT征象表現(xiàn)為有血管受侵、產(chǎn)生鄰近臟器侵犯或遠處轉(zhuǎn)移者Ki-67、HIF-1α表達高于無血管受侵、未產(chǎn)生鄰近臟器侵犯或遠處轉(zhuǎn)移者(P＜0.05)。亦提示MSCT征象顯示有血管受侵、產(chǎn)生鄰近臟器侵犯或遠處轉(zhuǎn)移可說明腫瘤惡性程度較高。

綜上，采用MSCT掃描可對腎細胞癌進行準確術前診斷，且腎細胞癌患者MSCT征象和Ki-67、HIF-1α表達密切相關，能間接反映腫瘤生物學行為，為腎細胞癌診療提供可靠依據(jù)。