安徽省安慶市立醫(yī)院超聲科(安徽 安慶 246003)

陳光玉 金永紅

隨著信息技術(shù)發(fā)展，接受健康資訊信息渠道的多樣化及兩癌篩查的大力推廣，乳腺檢查現(xiàn)在已成為廣大女性的個(gè)常規(guī)健康體檢項(xiàng)目。同時(shí)，隨著超聲設(shè)備不斷更新?lián)Q代及基層超聲醫(yī)師技術(shù)不斷提高，乳腺腺體內(nèi)實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)樣病變的的檢出率不斷提高。如何提高對(duì)乳腺結(jié)節(jié)樣病變進(jìn)行定性的準(zhǔn)確率對(duì)患者預(yù)后具有重要臨床意義。本文采用回顧性分析方法，收集2017年1月～2018年12月在我院行乳腺超聲檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)并進(jìn)行手術(shù)或穿刺活檢的的226例患者的臨床資料, 對(duì)比乳腺超聲檢查結(jié)果與乳腺結(jié)節(jié)術(shù)后或穿刺活檢的病理結(jié)果，分析超聲檢查準(zhǔn)確率及誤診率情況，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析因發(fā)現(xiàn)乳房結(jié)節(jié)樣病變而在我院診治的的226例女性患者，時(shí)間范圍為2017年1月至2018年12月?；颊吣挲g最小者16歲，最大者65歲，平均年齡(43.7±8.9)歲,病程最短者3天，最長(zhǎng)的5年余，平均病程(24.13±8.85)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料完整；②無(wú)乳腺惡性腫瘤手術(shù)史及化療史；③患者知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①乳腺惡性腫瘤手術(shù)史或化療史；②出血性疾病或凝血功能嚴(yán)重障礙不能耐受手術(shù)者；③嚴(yán)重肝腎功能異常不能耐受手術(shù)者。所有患者均行雙側(cè)乳腺及腋窩的彩色多普勒檢查，本文中的所有結(jié)節(jié)均行穿刺病理活檢或手術(shù)切除后病理檢查。

1.2 方法 采用美國(guó)通用公司生產(chǎn)的GE voluson730型彩色多普勒超聲儀和德國(guó)西門子公司生產(chǎn)的ACUSONS 2000彩色多普勒超聲儀，線陣探頭頻率為7MHz至11MHz。超聲掃描[1]：患者取平臥位，部分乳房豐滿患者在掃查乳房外側(cè)緣時(shí)可取側(cè)臥位?；颊呙撊ド弦潞笃脚P，充分暴露雙側(cè)乳房，同時(shí)雙側(cè)上肢上舉以使腋窩暴露充分。切換機(jī)器探頭至線陣探頭，采用直接掃查法，采用從上至下連續(xù)縱行掃查，然后再?gòu)膬?nèi)至外連續(xù)橫行掃查，縱橫交叉以免遺漏，在掃查過(guò)程中依據(jù)患者乳房豐滿程度適當(dāng)調(diào)整頻率、深度等，將聚焦調(diào)至掃查視野中部腺體層，在發(fā)現(xiàn)病灶后再調(diào)整聚焦，使病灶顯示更清晰。發(fā)現(xiàn)病灶后二維掃查模式下詳細(xì)標(biāo)注病灶所在的部位(以時(shí)鐘標(biāo)注法)、測(cè)量結(jié)節(jié)的大小后將圖片存在系統(tǒng)工作站，圖片要求除了上述兩項(xiàng)外還必須能清晰顯示結(jié)節(jié)的形態(tài)結(jié)構(gòu)、結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲及有無(wú)鈣化灶、結(jié)節(jié)的縱橫比例情況、邊緣腺體情況以及結(jié)節(jié)后方回聲衰減程度等；在彩色多普勒模式下，調(diào)整取樣框大小及血流速度標(biāo)尺，使之最優(yōu)化顯示結(jié)節(jié)的血流情況，選擇結(jié)節(jié)內(nèi)較粗大的動(dòng)脈進(jìn)行脈沖多普勒測(cè)量，常規(guī)測(cè)量參數(shù)包括收縮期峰值血流速度(Vmax)、舒張末血流速度及阻力指數(shù)(RI)等。在掃查完乳房后對(duì)同側(cè)腋窩進(jìn)行掃查，著重觀察腋窩淋巴結(jié)形態(tài)結(jié)構(gòu)改變等。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn) 由兩名醫(yī)師共同對(duì)乳腺結(jié)節(jié)進(jìn)行超聲分級(jí)，其中一名為主治醫(yī)師及以上職稱。乳腺結(jié)節(jié)的分級(jí)參照2013年超聲BI-RADS第二版分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]：0級(jí)：超聲檢查無(wú)法對(duì)其進(jìn)行評(píng)估，需結(jié)合其他影像學(xué)檢查來(lái)判斷；1級(jí)：超聲檢查未發(fā)現(xiàn)異常；2級(jí)：超聲檢查結(jié)果為良性病變；3級(jí)：超聲檢查結(jié)果提示為良性病變可能性大(惡性病變的可能性＜3%); 4a級(jí)：超聲檢查結(jié)果低度懷疑惡性病變(4%～10%)；4b級(jí)：超聲檢查結(jié)果中度懷疑惡性病變(10%～50%);4c級(jí)：超聲檢查結(jié)果高度懷疑惡性病變(50%～90%)；5級(jí)：超聲檢查結(jié)果高度提示惡性病變(＞91%) ；6級(jí)：經(jīng)病理已證實(shí)為惡性。乳腺結(jié)節(jié)及腋窩淋巴結(jié)內(nèi)部的血流信號(hào)半定量分析采用Adler分級(jí)方法分為4級(jí)[3]：0級(jí)(結(jié)節(jié)內(nèi)未探及明顯血流信號(hào))、I級(jí)(結(jié)節(jié)內(nèi)見(jiàn)1～2處點(diǎn)狀血流為)、Ⅱ級(jí)(結(jié)節(jié)內(nèi)見(jiàn)1條長(zhǎng)度超過(guò)結(jié)節(jié)半徑的主要血管或見(jiàn)幾條血管或3～4個(gè)點(diǎn)狀血流信號(hào))、Ⅲ級(jí)(結(jié)節(jié)內(nèi)見(jiàn)4條以上的血管或血管相互連通，交織成網(wǎng))。腋窩淋巴結(jié)以橫徑≥10mm提示增大。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)應(yīng)用SPSS21.0軟件包，計(jì)數(shù)資料(%)采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料(±s)采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 乳腺結(jié)節(jié)的超聲診斷與病理結(jié)果對(duì)照 本組資料的226例患者中，乳腺常規(guī)彩超檢查發(fā)現(xiàn)256個(gè)結(jié)節(jié)樣病變(孤立的結(jié)節(jié)樣病變201例，多發(fā)結(jié)節(jié)樣病變25例共55個(gè)結(jié)節(jié)樣病變)，其中BIRADS 2～4a類的結(jié)節(jié)206個(gè)，BIRADS 4b～5類的結(jié)節(jié)50個(gè)。病理結(jié)果(經(jīng)術(shù)后病理診斷或者穿刺活檢)：良性結(jié)節(jié)199個(gè)，惡性結(jié)節(jié)57個(gè)。超聲對(duì)乳腺良性結(jié)節(jié)的定性診斷的符合率為96.6%，對(duì)惡性結(jié)節(jié)診斷符合率87.7%。具體見(jiàn)表1

2.2 乳腺結(jié)節(jié)的超聲表 現(xiàn)[4-5]①良性結(jié)節(jié)樣病變的形態(tài)規(guī)則，如果為腺瘤或者良性葉狀腫瘤可見(jiàn)包膜，邊界清晰，結(jié)節(jié)成分中因細(xì)胞成分多而纖維組織含量少，故其后方回聲多無(wú)衰減，橫徑大于縱徑，結(jié)節(jié)內(nèi)多無(wú)鈣化或極少部分可見(jiàn)粗大的鈣化，CDFI為低速低阻力的0～Ⅰ級(jí)血流信號(hào)；②惡性結(jié)節(jié)具有典型的惡性形態(tài)改變?nèi)?“毛刺樣”、“高回聲暈”或“蟹足樣”，縱徑大于橫徑，內(nèi)部可見(jiàn)“針尖樣”細(xì)小鈣化，由于惡性結(jié)節(jié)纖維成分多而細(xì)胞成分相對(duì)少，故其后方回聲衰減明顯，，CDFI為低速高阻力的Ⅱ～Ⅲ級(jí)血流信號(hào)，當(dāng)惡性結(jié)節(jié)發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，淋巴結(jié)的形態(tài)可發(fā)生改變，如短徑增寬，中央的髓質(zhì)部分形態(tài)不規(guī)則，部分髓質(zhì)結(jié)構(gòu)消失，血流分布為周邊型。詳見(jiàn) 表2。

3 討 論

乳腺癌是臨床常見(jiàn)的女性惡性腫瘤，在國(guó)內(nèi)癌癥譜中，其發(fā)病率與病死率均處于前列，并且呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，對(duì)廣大婦女身體健康造成嚴(yán)重威脅[6-7]。早期發(fā)現(xiàn)并治療對(duì)患者的預(yù)后有重要的意義。既往，乳癌多為臨床觸診發(fā)現(xiàn)，但是觸診缺乏量化評(píng)價(jià)指標(biāo)，且存在易受經(jīng)驗(yàn)誤導(dǎo)，難以評(píng)估深層病灶等缺陷，誤診率較高。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)療裝備的不斷更新?lián)Q代，目前鉬靶、彩超、磁共振及CT等已成為乳腺較為常見(jiàn)的檢查技術(shù)手段，特別是彩超，由于超聲波具有無(wú)輻射損傷、操作簡(jiǎn)便及費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)[8]，已成為我國(guó)乳腺檢查最常用的技術(shù)手段。它主要是通過(guò)高頻探頭獲得高分辨率二維圖像，從而使乳腺皮膚到胸壁各層結(jié)構(gòu)充分顯示，進(jìn)而對(duì)乳腺腫塊進(jìn)行定位和定性，尤其是對(duì)于毫米級(jí)腫塊也能進(jìn)行清楚觀察，且能彌補(bǔ)X線鉬靶的不足，對(duì)青年女性或妊娠、哺乳期患者無(wú)診斷限制。

表1 各種類型乳腺結(jié)節(jié)的超聲診斷結(jié)果與病理結(jié)果對(duì)照

表2 乳腺良惡性結(jié)節(jié)超聲聲像圖對(duì)比[n(%)]

由于乳腺良性結(jié)節(jié)與惡性結(jié)節(jié)其生長(zhǎng)與代謝的速度不同，致使其形態(tài)與結(jié)構(gòu)等方面有著較為明顯差異，如良性結(jié)節(jié)形態(tài)規(guī)則，邊界規(guī)整，若為纖維腺瘤則包膜完整，生長(zhǎng)緩慢，對(duì)周圍組織呈膨脹性壓迫；而惡性結(jié)節(jié)由于生長(zhǎng)速度快，其形態(tài)多不規(guī)則，直接向周圍組織浸潤(rùn)，邊緣呈蟹腳狀或毛刺狀，內(nèi)部由于缺血容易產(chǎn)生壞死等。臨床上對(duì)于不同性質(zhì)的乳腺結(jié)節(jié)給予的治療方法也不同，若受診斷結(jié)果誤導(dǎo)而制定了不恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?，不僅會(huì)使臨床治療難度上升，同時(shí)也會(huì)對(duì)患者生命質(zhì)量造成巨大影響[9]。因此，對(duì)乳腺結(jié)節(jié)進(jìn)行準(zhǔn)確的定性診斷是非常必要的。

彩超是較為常用的判斷乳腺結(jié)節(jié)良惡性的技術(shù)手段方，其能夠清晰顯示結(jié)節(jié)的二維聲像圖特征如形態(tài)、大小、邊界及內(nèi)部回聲特點(diǎn)等，而且其彩色多普勒技術(shù)對(duì)血流的敏感性高，其可以利用計(jì)算機(jī)、彩色編碼等技術(shù)對(duì)血流信號(hào)加以表現(xiàn)，為疾病良惡性診斷提供依據(jù)[10]。但應(yīng)當(dāng)注意的是，病灶體積較小、位置較深、內(nèi)部出現(xiàn)液化壞死時(shí)，彩色多普勒超聲顯示的血流信號(hào)往往不夠準(zhǔn)確，極易導(dǎo)致誤診、漏診。陳少蘭[10]等學(xué)者報(bào)道，對(duì)于部分微小乳癌，由于病灶小，此時(shí)其直接與間接征象表現(xiàn)不清晰，容易出現(xiàn)誤診或漏診情況，甚至部分患者腫塊周圍及內(nèi)部難以查出清晰血流信號(hào)。在本研究中，超聲對(duì)乳腺良性結(jié)節(jié)的定性診斷的符合率為96.6%，對(duì)惡性結(jié)節(jié)診斷符合率87.7%，有7例惡性結(jié)節(jié)誤診為乳腺良性結(jié)節(jié)(肉芽腫性乳腺炎3例，乳腺增生結(jié)節(jié)2例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤1例，良性葉狀腫瘤1例)。其原因可能是部分乳腺惡性結(jié)節(jié)例如髓樣癌及粘液癌，其邊界較為清晰，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)部回聲及血流信號(hào)與良性結(jié)節(jié)類似，對(duì)周圍組織浸潤(rùn)不明顯，其后方無(wú)衰減等，從而誤診為良性結(jié) 節(jié)[11-12]。李偉華[13]的研究報(bào)道中也認(rèn)為，乳腺良性結(jié)節(jié)與惡性結(jié)節(jié)的二維聲像圖及彩色多普勒存在交叉現(xiàn)象，從而彩超在對(duì)乳腺結(jié)節(jié)良惡性診斷與鑒別診斷過(guò)程中容易出現(xiàn)誤診情況發(fā)生，同時(shí)，由于相關(guān)操作醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)與技術(shù)水平也是較為重要的影響因素。

圖1-2 女性，45歲，左側(cè)乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，圖1-2 顯示病灶形態(tài)不規(guī)則，呈分葉狀，邊緣可見(jiàn)高回聲暈（箭頭），后方回聲衰減。圖3-5 女性，53歲，右側(cè)乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，圖3 顯示右側(cè)乳腺內(nèi)結(jié)節(jié)見(jiàn)簇狀微鈣化（箭頭）；圖4 顯示右側(cè)乳腺結(jié)節(jié)內(nèi)見(jiàn)豐富血流信號(hào)；圖5 顯示右側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其內(nèi)髓質(zhì)結(jié)果消失（箭頭）。

雖然超聲對(duì)乳腺結(jié)節(jié)的良惡性判斷與病理診斷符合率較高，但在臨床工作中對(duì)某一疾病的診斷不能僅僅依靠一種影像學(xué)檢查就對(duì)其進(jìn)行定性，因?yàn)槊恳环N檢查方法均有其優(yōu)點(diǎn)與缺陷，從而導(dǎo)致其檢查結(jié)果出現(xiàn)假陽(yáng)性和假陰性[14-15]，應(yīng)綜合多種檢查技術(shù)與方法來(lái)進(jìn)行綜合判斷，以提高診斷的準(zhǔn)確性，減少誤診及漏診。