1.湖北省榮軍醫(yī)院內(nèi)一科 (湖北 武漢 430070)

2.湖北省榮軍醫(yī)院放射科 (湖北 武漢 430070)

鐘 幸1 邱姝琪2

冠心病(CAD)致死率較高，但患者早期自覺癥狀不甚明顯，予以準確診斷尤為關(guān)鍵。冠狀動脈血管造影術(shù)(CAG)仍是臨床公認診斷CAD的“金標準”[1]，但其屬于有創(chuàng)檢查操作復雜，臨床應用受到諸多限制。單光子發(fā)射/計算機化斷層顯象(SPECT/CT)作為典型的無創(chuàng)檢查方法，可一次性完成心肌灌注成像(MPI)與冠狀動脈鈣化積分(CACS)評測，簡便易行且診斷信息豐富。對此，本研究旨在探究SPECT/CT下MPI聯(lián)合CACS診斷CAD的臨床效果，現(xiàn)將取得成果作如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析128例疑似CAD受試者臨床資料，其中男性71例，女性57例；年齡為46～79歲，平均(61.85±9.70)歲；合并高血壓52例，高脂血癥63例，糖尿病26例；NYHA心功能分級Ⅰ級31例，Ⅱ級63例，Ⅲ級34例。納入標準：(1)僅臨床表現(xiàn)符合CAD相關(guān)診斷標準者[2]；(2)年齡≤80歲者；(3)同意接受SPECT/CT與冠狀動脈血管造影術(shù)(CAG)檢查且獲取影像質(zhì)量可明確診斷者。排除標準：(1)既往存在心血管疾病史與心外科手術(shù)史者；(2)伴有嚴重心律失常、活動性感染或惡性腫瘤者；(3)合并甲狀腺、甲狀旁腺疾病或其他放射檢查相關(guān)禁忌癥者；(4)臨床資料不完整者。根據(jù)CAG檢查結(jié)果分為CAD組(最大狹窄程度≥50%，n=78)與非CAD組(最大狹窄程度＜50%，n=50)。

1.2 儀器與檢查方法 應用西門子公司提供的Symbia T16型單光子發(fā)射/計算機斷層掃描系統(tǒng)，受試者檢查前停止藥物治療≥48h，禁飲食≥6h，當日服用調(diào)整心率藥物將其控制≤65bpm；檢查前1.5h時靜注注射用99m锝-甲氧基異丁基異腈(99mTc-MIBI，生產(chǎn)企業(yè)：江蘇省原子醫(yī)學研究所江原制藥廠，規(guī)格：1110MBq，國藥準字H19990038)740～1110MBq，注射后30min進食脂肪餐促進膽道系統(tǒng)代謝顯像劑；檢查時受試者雙臂上舉，胸壁固定心電門控觸發(fā)電極，實施門控技術(shù)下MPI信號采集，設定探頭夾角90°，矩陣128×128，射線能峰140keV，繞心臟旋轉(zhuǎn)180°，窗寬20%，心電圖R波觸發(fā)門電路，探頭采集頻率為35～50s/幀；隨后轉(zhuǎn)為CT軸位體層攝影模式，設定管電壓120kV，管電流心電門控，轉(zhuǎn)速0.5s/r，層厚2.5mm，螺距1.5，掃描范圍自氣管隆突下片面至心臟膈面以下2cm平面，囑患者吸氣后屏氣完成掃描，掃描時間≤13s；次日相同預處理條件下采用改良Bruce遞增次極量運動試驗方案，持續(xù)監(jiān)測心電圖及相關(guān)生命體征，達到運動負荷試驗絕對終止指征時予以相同劑量99mTc-MIBI注射，再根據(jù)患者情況運動60～90s，進食脂肪餐與顯像操作同上。

1.3 圖像處理與分析 影像資料拷貝至Leonardo工作站中采用Syngo Circulation心臟醫(yī)學圖像處理軟件進行脫機分析，MPI圖像通過濾波反投影(FBP)重建心臟水平與垂直標準軸，按照通用左室17節(jié)段分法[3]，對照負荷與靜息狀態(tài)下MPI差異，如同節(jié)段心肌連續(xù)≥2個層面或≥2個軸向出放射性分布異常，則判定為CAD陽性。將心電門控所示60%～80%R-R間期對應CT平掃圖像以3.0mm層厚進行重建，選取3個不同時相偽影最少的圖像進行分析，以130Hu、0.5mm2為信號強度與鈣化范圍響應閾值，參照相關(guān)標準計算左主干(LM)、前降支(LAD)、回旋支(LCX)與右冠狀動脈(RCA)積分情況合計為CACS，以所得臨界值為界定標準診斷CAD[4]。

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)資料錄入SPSS 19.0予以統(tǒng)計處理，計量資料先采取正態(tài)性檢驗，近似服從正態(tài)分布項目以(±s)表示，資料比較采用獨立樣本t檢驗，不服從正態(tài)分布項目以中位數(shù)(四分位數(shù))表示，資料比較采用Mann-Whitney秩和檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，資料比較采用χ2檢驗；診斷效能分析采用受試者工作特征(ROC)曲線，讀取曲線下面積(AUC)，計量資料在Youden指數(shù)位置確定臨界值，進一步作診斷準確性分析；與診斷“金標準”的一致性分析采用K檢驗，以K＞0.70為一致性良好；上述檢驗均以雙側(cè)檢驗為準，檢驗水準α=0.05。

表1 兩組MPI及CACS比較

表2 單純MPI及聯(lián)合以CACS診斷CAD準確性比較(例)

2 結(jié) 果

2.1 兩種SPECT/CT模式診斷結(jié)果比較 CAD組MPI陽性率及CACS水平均明顯高于非CAD組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩種S P E CT/CT 模式診斷效能分析 MPI與CACS診斷CAD所得ROC曲線AUC分別為0.674(95%CI=0.578～0.770)、0.757(95%CI=0.673～0.840)，敏感度分別為0.679、0.628，特異性分別為0.800、0.720，CACS診斷CAD的Youden指數(shù)所對應臨界值為95.50分，見圖1。

2.3 SPECT/CT診斷準確性分析 單純MPI診斷CAD符合率明顯低于MPI聯(lián)合CACS，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.819，P=0.005)；MPI聯(lián)合CACS診斷CAD與“金標準”CAG一致性良好(K＞0.70)，見表2。

3 討 論

圖1 MPI與CACS診斷CAD ROC曲線。圖2-4 CAD組患者，男，51歲，間歇性胸悶數(shù)年入院就診。圖2為MPI圖像，CAD陰性，故而為漏診；圖3-4為CT平掃圖像，分別可見左前降支D2近端與左回旋支局部鈣化嚴重，CACS為168分，CAD陽性，診斷準確。

MPI主要借助心肌細胞對放射性顯影劑的攝取情況，反映在SPECT/CT上可表征心肌缺血部位、嚴重程度與累及范圍[5]，屬于典型的冠狀動脈功能學檢查方案。相關(guān)研究表明，盡管近年心電門控、FBP等技術(shù)取得長足進展，MPI影像質(zhì)量獲得較大提升，但仍不可避免形成散射偽影與衰減偽影[6]，閱片者判讀仍較為困難而誤診率較高，空間分辨率不足，進而限制缺血心肌定位準確性，責任血管節(jié)段判定則更為模糊，尤其左冠狀動脈嚴重病變患者病情嚴重程度可被MPI影像特征弱化，而一旦患者多支冠狀動脈病變，則將在MPI上表現(xiàn)為均勻性缺血，又有較高漏診風險。本研究中，盡管CAD組與非CAD組受試者MPI診斷結(jié)果存在顯著差異，但ROC曲線AUC水平較CACS更低，說明MPI診斷CAD效能仍有待進一步改善。相關(guān)專家提出，冠狀動脈狹窄程度位于40%～60%臨界區(qū)域患者，可能在側(cè)支循環(huán)建立各種原因下未造成心肌血流動力學改變，血流儲備能力與心肌血流灌注情況基本保持正常而早MPI圖像診斷出假陰性，而膈肌、乳房等周圍組織引起信號衰減及非血管性心肌病變均可造成MPI診斷CAD中出現(xiàn)假陽性病例[7]，仍需聯(lián)合其他檢查方法協(xié)助診斷。

冠狀動脈鈣化是CAD發(fā)生、發(fā)展的病理基礎(chǔ)，CACS則是臨床半定量描述其鈣化程度的可靠指標，理論上CACS＞0可證實粥樣硬化存在且斑塊出現(xiàn)鈣化，進而對CAD作出診斷[8]。然而據(jù)相關(guān)文獻報道，冠狀動脈粥樣硬化病變存在多個階段，鈣化前斑塊主要由脂質(zhì)、纖維等成分構(gòu)成，已造成管腔狹窄并引起血流動力學變化，但無法在CACS獲得陽性評估，單純應用可能存在較高漏診率[9]。本研究結(jié)果顯示，CACS診斷CAD的臨界值為95.50分，與既往研究報道的95.1分較為接 近[10]，且與MPI聯(lián)合應用可顯著提升診斷符合率，與CAG診斷CAD有較強一致性，提示CACS能通過提供冠狀動脈解剖學信息，對功能學檢查的MPI起到一定補充作用，有利于改善診斷準確性。陸衛(wèi)紅等[11]認為，CACS作為量化指標能表征粥樣硬化部位，但并不能與管腔狹窄相對應，因而不能完全排除心肌缺血，尤其對存在典型胸痛癥狀患者，尚需血流灌注檢查進一步佐證。

綜上所述，SPECT/CT下MPI與CACS應用于CAD可起到診斷信息相互補充作用，二者從不同角度解讀影像特征與病理機制存在的密切聯(lián)系，聯(lián)合應用可有效提高診斷效能，臨床應用潛力較大。