1.徐州醫(yī)科大學附屬淮安醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科 (江蘇 淮安 223000)

2.徐州醫(yī)科大學附屬淮安醫(yī)院 老年科 (江蘇 淮安 223000)

李 剛1 李 雷2

肺部占位性病變是臨床常見疾病，盡早明確診斷可為早期治療提供有效依據(jù)，尤其對于肺部惡性腫瘤[1]。近年來，肺癌的發(fā)病率逐年升高，肺癌早期癥狀不明顯，發(fā)病隱匿，多數(shù)患者在確診時已經(jīng)為肺癌晚期，預后不佳，因此臨床對于肺部占位性病變的性質(zhì)診斷尤為重要。肺癌主要分為小細胞肺癌及非小細胞肺癌(NSCLC)兩種，大細胞癌、鱗癌、腺癌是NSCLC的主要病變類型[2]。在部分軟組織腫瘤治療中，聯(lián)合化療、放療科顯著提高腫瘤的控制率及緩解率，而部分失去手術(shù)治療機會的晚期NSCLC患者，則可通過穿刺活檢獲得小標本進行治療。隨著影像學技術(shù)的發(fā)展，肺部疾病的檢出率顯著升高，但在對肺部占位性病變的鑒別及定性診斷中仍存在一定困難[3]。CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢(CT-GPLB)是一種安全有效的活檢方式，為胸外科重要的微創(chuàng)手術(shù)，并發(fā)癥發(fā)生率較低、痛苦小、創(chuàng)傷小是CT-GPLB主要特點，能很好的結(jié)合醫(yī)學影像學技術(shù)及病理學，在微創(chuàng)技術(shù)下獲得病變標本，并進行組織病理學診斷后進行臨床治療，臨床上常用來診斷肺部占位性病變或鑒別良惡性，研究[4]提出，采用肺活檢術(shù)可在早期確定肺內(nèi)病變性質(zhì)，在CT引導下進行經(jīng)皮肺穿刺活檢在診斷周圍型肺癌中的敏感度較高，陽性率可達95%，還可協(xié)助診斷與大血管等組織無明顯黏連的腫塊或中央型結(jié)節(jié)。肺穿刺活檢應用在難治性肺炎中可明確病變性質(zhì)并為臨床治療提供有效依據(jù)。本研究在CT引導下對肺部占位性病變患者給予經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)，全面探討CT-GPLB在肺部病變中的診斷價值，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2019年1月我院收治的肺部占位性病變患者200例為研究對象，均在醫(yī)學影像學及病理檢查下確定存在占位性病灶，但病灶位置趨近胸壁，僅采用纖維支氣管鏡無法明確病灶的性質(zhì)，給予進一步CT-GPLB檢查治療。其中男108例，女92例；年齡45～72歲，平均年齡(58.56±5.47)歲；穿刺位置：右肺下葉54例，右肺上葉39例，左肺下葉48例，左肺上葉60例。

1.2 納入及排除標準 納入標準：(1)均經(jīng)病理學檢查及影像學檢查確定存在肺部占位性病變；(2)均自愿參與本項研究；(3)近期未接受相關(guān)藥物治療者。排除標準：(1)合并嚴重心、肝、腎器質(zhì)性疾??；(2)合并嚴重免疫功能缺陷者。均簽署我院倫理委員會出具的知情同意書。

1.3 方法 確定患者無以下CT-GPLB禁忌癥：(1)疑似有血管性疾??；(2)出血體質(zhì)或者凝血機制不良；(3)肺動脈高壓或嚴重心肺功能不全；(4)貼近肺門部血管病灶；(5)嚴重胸腔內(nèi)感染或小氣道阻塞性疾?。?6)疑似肺包蟲囊腫病；(7)有精神疾病不合作。給予CT引導下的穿刺活檢，術(shù)前準備：術(shù)前給予患者心電圖、凝血時間、血常規(guī)等常規(guī)檢查，必要時檢查患者肺功能，對于部分懷疑有壞死性病變者、血管性病變者、較大占位性病變者進行增強CT掃描。并在術(shù)前向患者及家屬充分解釋，加強患者及家屬對疾病的了解，讓患者意識到穿刺的操作過程及可能存在的風險，讓患者積極配合治療?；顧z器械：采用美國GE16排螺旋CT掃描儀，配合美國產(chǎn)英銳18G～20G穿刺針，穿刺方法：參考術(shù)前CT影像學結(jié)果，并根據(jù)病變部位選擇最合適的體位，將定位器放置在患者病變區(qū)體表，進行局部CT掃描，在避開肋間大血管及胸壁的前提下選擇最合適的穿刺路線及穿刺點，記錄進針深度及角度，標記穿刺點，常規(guī)消毒、鋪巾，采用2%的利多卡因進行局部麻醉，在設(shè)定的進針角度留置麻醉針尖，CT掃描進針角度是否偏差，并快速置入活檢套管針，通過CT確定套管針是否在病灶內(nèi)，確認后拔出針芯，快速插入穿刺活檢槍切割活檢組織，常規(guī)切取2次，將取出的活檢組織放置在10%福爾馬林溶液中并送檢。囑咐患者在操作過程中平靜呼吸，在穿刺時注意屏氣，避免咳嗽損傷胸膜組織。在穿刺后包扎穿刺部位并覆蓋無菌紗布，靜臥15min后給予胸部CT掃描，觀察是否存在血胸、氣胸等并發(fā)癥，嚴密觀察患者生命體征變化情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)，無序分類資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 活檢成功率 200例患者均穿刺成功，其中190例(95.00%)僅行1次穿刺就成功取出活檢樣本，10例(5.00%)患者行2次穿刺才成功取出活檢樣本。

2.2 穿刺活檢病理結(jié)果 200例患者中140例(70.00%)患者確診為惡性腫瘤，其中小細胞癌20例(14.29%)，肉瘤5例(3.57%)，腺癌55例(39.29%)，惡性上皮性腫瘤5例(3.57%)，腺鱗癌5例(3.57%)，鱗癌50例(35.71%)；47例(23.50%)為良性病變，其中曲菌感染4例(8.51%)，慢性炎癥35例(74.47%)，神經(jīng)鞘瘤4例(8.51%)，結(jié)核4例(8.51%)；未能明確診斷13例(27.66%)，穿刺物為糜爛組織。確診率為93.50%(187/200)，惡性腫瘤確診率70.00%(140/200)。見圖1-6.

2.3 并發(fā)癥 CT-GPLB檢查方式相對安全，但仍存在一系列并發(fā)癥，其中發(fā)生針道出血39例(19.50%)，有3例(7.69%)患者在穿刺結(jié)束后出現(xiàn)咳血現(xiàn)象，出血量為145mL，給予靜脈止血藥治療后痊愈，36例(92.31%)患者在穿刺后穿刺點出血，出血量不大，在給予局部加壓包扎后痊愈；氣胸24例(12.00%)，其中9例(37.50%)患者在進行抽氣治療后痊愈，另外15例(62.50%)患者在給予吸氧治療后痊愈；未出現(xiàn)呼吸困難者。

3 討 論

肺部占位性病變是呼吸科常見疾病，臨床獲取組織標本對患者進行病理學檢查是提高診斷準確率的關(guān)鍵，而臨床病理學的診斷手段主要有：支氣管鏡檢查、CT-GPLB檢查、痰脫落細胞學檢查、胸水脫落細胞學檢查、開胸肺部活檢、胸腔鏡術(shù)[5]，其中支氣管鏡檢查在中央型肺部占位性病變中具有較高的診斷價值，但在支氣管腔外病變及周圍型肺部病變中診斷價值有限；胸水脫落細胞學檢查、痰脫落細胞學檢查較為簡便，無創(chuàng)傷，但陽性率較低；胸腔鏡術(shù)、開胸肺部活檢均需在全麻下進行，創(chuàng)傷大、風險較大，且費用較高，患者往往無法接受；近年來，CT-GPLB檢查逐漸廣泛應用在臨床上[6-8]。

圖1 CT引導下經(jīng)皮肺穿刺；圖2 經(jīng)皮肺穿刺活檢病理圖片(鱗癌)；圖3 CT引導下經(jīng)皮肺穿刺；圖4 經(jīng)皮肺穿刺活檢病理(小細胞肺癌)；圖5 CT引導下經(jīng)皮肺穿刺；圖6 經(jīng)皮肺穿刺活檢病理(肺結(jié)核)。

CT-GPLB是一種在CT掃描定位及引導下進行穿刺進針，在到達靶點后取得活組織，并進行病理診斷的技術(shù)[9]。CT-GPLB檢查的應用，顯著提高了肺部疾病的診斷陽性率及準確性，可對肺部占位性疾病進行準確的病理分型，在臨床治療過程中具有重要的指導價值，與常規(guī)的B超定位及X線透視相比，CT-GPLB檢查具有明顯的優(yōu)勢，隨著影像學技術(shù)的發(fā)展，穿刺針的改進及病理學技術(shù)的提高，大大提高了CT-GPLB檢查的診斷準確率，具有并發(fā)癥少、成功率高、安全有效、定位準確等特點，對肺周圍的病變組織具有獨到的診斷價值[10]。研究[11-13]提出，CT-GPLB檢查具有以下優(yōu)點：(1)適應范圍廣：CT-GPLB檢查在彌漫型病變、周圍型病變、中央型病變的診斷中，只要無明顯的血管黏連，均能實現(xiàn)穿刺。(2)CT引導下進行穿刺時具有較高的精確度，而通過CT掃描能清晰的顯示肺部病變的具體位置、密度，還可顯示病灶與周圍組織的解剖關(guān)系，確定準確的進針位置、深度及角度，進一步提高診斷準確率及安全系數(shù)。在CT引導下進行活檢，0.5～1cm的病灶也可成功活檢，還可活檢部分病灶在縱膈附近或肺門、較難定位的病灶，雙肺彌漫性病變、空洞病變、縱膈肺門占位性病變、肺部結(jié)節(jié)病變等均未能在常規(guī)方法中能確診，但在CT-GPLB檢查中具有較高的診出率。本研究中200例患者均穿刺成功，其中190例僅行1次穿刺就成功取出活檢樣本，10例患者行2次穿刺才成功取出活檢樣本，提示CT-GPLB檢查具有較高的穿刺準確率。本研究發(fā)現(xiàn)200例患者中140例患者確診為惡性腫瘤，47例為良性病變，未能明確診斷13例，穿刺物為糜爛組織。確診率為93.50%，惡性腫瘤確診率70.00%，提示CT-GPLB檢查診斷準確率高。CT-GPLB檢查雖然是一種安全可靠的檢查方式，但仍為創(chuàng)傷性操作，因此在檢查后可能會存在一系列并發(fā)癥，氣胸、出血是其常見的并發(fā)癥[14]，本研究中發(fā)生針道出血39例，有3例患者在穿刺結(jié)束后出現(xiàn)咳血現(xiàn)象，出血量為145mL，給予靜脈止血藥治療后痊愈，36例患者在穿刺后穿刺點出血，出血量不大，在給予局部加壓包扎后痊愈；氣胸24例，其中9例患者在進行抽氣治療后痊愈，另外15例患者在給予吸氧治療后痊愈；未出現(xiàn)呼吸困難者，提示CT-GPLB檢查較為安全有效。 綜上所述，對存在肺部占位性病變患者給予CT-GPLB診斷，具有較高的診斷效率，創(chuàng)傷小，安全性較高，具有一定的臨床價值。