劉剛

漯河市中心醫(yī)院介入科，河南 漯河 462000

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是顱內(nèi)動(dòng)脈管壁上的異常膨出現(xiàn)象，也是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因，具有較高的死亡率，發(fā)病機(jī)制尚未明確，但多與顱腔內(nèi)壓力增高以及顱內(nèi)動(dòng)脈管壁先天性缺陷等因素有關(guān)，部分患者會(huì)死于首次破裂出血，大部分患者死于再次破裂出血，可見顱內(nèi)動(dòng)脈瘤再次破裂的風(fēng)險(xiǎn)較高，需要盡早實(shí)施有效診斷與治療來降低死亡率與致殘率。臨床對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療以支架輔助栓塞技術(shù)為主，為降低支架相關(guān)血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，需要給予抗血小板聚集藥物，臨床嘗試將替羅非班作為替代治療方案，在手術(shù)過程中具有較好的抗血小板聚集效果[1]。本次研究對(duì)支架輔助顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞中采用替羅非班，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料隨機(jī)選取2017年10月至2018年10月期間的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者100例進(jìn)行分組，觀察組50例患者中29例男性，21例女性；年齡最小46歲，最大85歲，平均年齡(65.52±6.53)歲；動(dòng)脈瘤直徑3～14mm，平均(8.52±1.48)mm；動(dòng)脈瘤類型：頸內(nèi)動(dòng)脈瘤20例，大腦中動(dòng)脈M1段15例、前交通動(dòng)脈瘤9例、后交通動(dòng)脈瘤6例。對(duì)照組50例患者中27例男性，23例女性；年齡最小47歲，最大86歲，平均年齡(66.55±6.54)歲；動(dòng)脈瘤直徑4～15mm，平均(9.52±1.48)mm；動(dòng)脈瘤類型：頸內(nèi)動(dòng)脈瘤21例，大腦中動(dòng)脈M1段14例、前交通動(dòng)脈瘤10例、后交通動(dòng)脈瘤5例。兩組患者性別與年齡、動(dòng)脈瘤直徑、動(dòng)脈瘤類型之間差異較小(P＞0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)頭部CT平掃發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂所致蛛網(wǎng)膜下腔出血；②均具有血泡樣、囊狀及夾層動(dòng)脈瘤；③均行頭CTA檢查確診為顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重重要臟器疾病者；②挽救性支架置入者；③術(shù)前血小板計(jì)數(shù)及凝血檢查存在異常者。

1.2 方法患者發(fā)病后72h內(nèi)進(jìn)行血管內(nèi)介入治療，進(jìn)行氣管插管全身麻醉之后將支架導(dǎo)管放入載瘤動(dòng)脈內(nèi)，支架導(dǎo)管達(dá)到固定位置之后將微導(dǎo)管放置于動(dòng)脈瘤腔的適當(dāng)位置。手術(shù)過程中為患者靜脈注射替羅非班(國藥準(zhǔn)字H20 041165；遠(yuǎn)大醫(yī)藥(中國)有限公司生產(chǎn))，以10μg/kg的速度注射3min，手術(shù)過程中以0.15μg/kg/min的速度持續(xù)靜脈泵入，在給予替羅非班的同時(shí)給予全身肝素化，之后立即釋放Solitaire支架系統(tǒng)(美國EV3公司)，然后經(jīng)微導(dǎo)管對(duì)動(dòng)脈瘤進(jìn)行栓塞，栓塞術(shù)之后不對(duì)肝素進(jìn)行中和，暫時(shí)不拔除股動(dòng)脈導(dǎo)管鞘。術(shù)后12h均鼻飼75mg氯吡格雷與100mg阿司匹林，并且持續(xù)1～3個(gè)月每天口服同等劑量，之后改為長期口服氯吡格雷或者阿司匹林單藥達(dá)到1年以上。對(duì)于術(shù)后進(jìn)行TEG檢查顯示阿司匹林或者氯吡格雷抵抗者需要停用藥物[2]。

1.2.1 對(duì)照組靜脈泵入大劑量替羅非班 術(shù)后為患者持續(xù)泵入0.15μg/kg/min替羅非班12h，之后停止泵入。

1.2.2 觀察組靜脈泵入小劑量替羅非班 術(shù)后將替羅非班劑量更改為0.10μg/kg/min，持續(xù)靜脈泵入12h之后降至0.05μg/kg/min，然后根據(jù)TEG結(jié)果持續(xù)泵入12h～36h[3]。

1.3 觀察指標(biāo)分析術(shù)后即刻栓塞程度、并發(fā)癥發(fā)生率、凝血指標(biāo)變化情況以及出院時(shí)臨床預(yù)后。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料表示方式為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，檢驗(yàn)方式為t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料表示方式為[例(%)]，檢驗(yàn)方式為χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后即刻栓塞程度觀察組致密栓塞、瘤頸殘留以及瘤體殘留與對(duì)照組無顯著差異，P＞0.05，其中致密栓塞程度較對(duì)照組高，瘤頸殘留程度較對(duì)照組低，瘤體殘留程度較對(duì)照組低，詳見表1。

表1 術(shù)后即刻栓塞程度[例(%)]

表2 術(shù)后不同時(shí)間段凝血指標(biāo)變化情況()

表2 術(shù)后不同時(shí)間段凝血指標(biāo)變化情況()

表3 相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率[例(%)]

表4 出院時(shí)臨床預(yù)后[例(%)]

2.2 術(shù)后不同時(shí)間段凝血指標(biāo)變化情況觀察組術(shù)后0.5d、術(shù)后2d以及術(shù)后7d凝血指標(biāo)變化情況相較于對(duì)照組低，P＜0.05，詳見表2。

2.3 相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率觀察組相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率相較于對(duì)照組低，P＜0.05，詳見表3。

2.4 出院時(shí)臨床預(yù)后觀察組出院時(shí)臨床預(yù)后良好高于對(duì)照組，死亡率低于對(duì)照組，P＜0.05，預(yù)后較差與對(duì)照組之間差異較小，P＞0.05，詳見表4。

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血屬于危急重癥，致殘率與死亡率較高，需要盡快實(shí)施急性期手術(shù)治療來改善患者預(yù)后，支架輔助治療是有效的治療方式，可有效挽救以往無法栓塞的復(fù)雜寬頸動(dòng)脈瘤患者的生命，在治療該類患者時(shí)，臨床醫(yī)師需要在術(shù)中給予合適劑量的抗血小板聚集藥物，對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤未破裂的患者在接受手術(shù)前3d每天服用75mg氯吡格雷以及100～300mg阿司匹林可取得較好的抗血小板聚集效果，但對(duì)于動(dòng)脈瘤破裂患者則不適用該種用藥方案，所以選擇安全有效的藥物非常重要[4]。

替羅非班屬于可逆性非肽類血小板表面糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，作用環(huán)節(jié)主要在血小板聚集的終末段，通過在術(shù)中靜脈推注以及持續(xù)泵入給藥可縮短藥物起效時(shí)間，取得顯著的抗血小板聚集效果[5]?；颊叻孟嗤瑒┝康目寡“逅幬镏螅谘“辶刻幱谡７秶鷥?nèi)的情況下，部分患者的血小板功能也會(huì)降低，出現(xiàn)出血傾向，部分患者則表現(xiàn)出氯吡格雷或者阿司匹林抵抗，出現(xiàn)血栓傾向，進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室凝血檢查存在局限性，所以需要給予用藥患者新的凝血功能監(jiān)測手段。血栓彈力圖可將血栓黏彈力變化的檢測結(jié)果以動(dòng)態(tài)圖形的方式顯示出來，有效反映出個(gè)體纖溶功能、凝血功能以及血小板聚集的情況，不但可將單個(gè)標(biāo)本的整體凝血功能反映出來，還可將不同抗血小板聚集藥物的治療效果充分反映出來，是臨床指導(dǎo)用藥治療的重要手段[6]。

綜上所述，支架輔助顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞中應(yīng)用小劑量替羅非班效果較好，可有效降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者預(yù)后。