宋素異

鄭州市第一人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000

隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入推進(jìn)，如何應(yīng)對(duì)取消藥品加成、降低藥占比等政策對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的影響，如何減輕患者用藥負(fù)擔(dān)、緩解“看病貴”的問(wèn)題，已經(jīng)成為醫(yī)療行業(yè)和大眾關(guān)注的焦點(diǎn)[1]。有調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，98%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在輔助用藥使用不合理／不規(guī)范的情況，輔助用藥濫用的現(xiàn)象受到各方關(guān)注和重視，已成為合理用藥管理中的重點(diǎn)監(jiān)管對(duì)象之一[2,3]。

2015年至今，國(guó)家出臺(tái)了一系列相關(guān)政策，明確提出醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)明確輔助用藥目錄、重點(diǎn)追蹤監(jiān)控輔助用藥、建立處方點(diǎn)評(píng)和醫(yī)師約談制度。我院認(rèn)真落實(shí)相關(guān)文件精神，為促進(jìn)輔助用藥的合理使用，2018年年底修改我院《輔助用藥管理制度》，探索多學(xué)科協(xié)作下輔助用藥監(jiān)管干預(yù)的模式，取得了較好的成效。

1 資料

通過(guò)HIS系統(tǒng)，調(diào)取我院2018年1～8月份(干預(yù)前)與2019年1～8月份(干預(yù)后)輔助用藥的使用情況，采用Excel表格進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。

2 方法

2.1 制訂我院輔助用藥目錄借鑒其它醫(yī)院的做法[4-6]，參照《鄭州市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于公布城市公立醫(yī)院綜合改革重點(diǎn)監(jiān)控輔助性藥品目錄的通知》中的45個(gè)重點(diǎn)監(jiān)控品種，結(jié)合我院實(shí)際，納入55個(gè)品規(guī)。

2.2 輔助用藥監(jiān)管干預(yù)措施(1)建立輔助用藥管理制度：借鑒其它醫(yī)院輔助用藥的管控措施[7-9],我院于2018年11月份制定了《鄭州市第一人民醫(yī)院輔助用藥管理制度》，制度中制定了我院輔助用藥目錄、點(diǎn)評(píng)方法及監(jiān)管措施。(2)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)預(yù)警，超限停藥：每月調(diào)取銷(xiāo)售金額排名前20名的輔助用藥，追蹤單品種去向。每月對(duì)臨床科室和醫(yī)務(wù)人員輔助用藥品種使用量、使用率、使用金額等情況進(jìn)行排名并予以公示。對(duì)出現(xiàn)的超常用藥情況，經(jīng)點(diǎn)評(píng)后將不合理用藥情況報(bào)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)，經(jīng)過(guò)討論研究，可依情節(jié)輕重給予問(wèn)題藥品銷(xiāo)售廠家、配送企業(yè)警告、限量采購(gòu)、限量使用、暫停使用以及終止合同等處罰。(3)開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)，納入績(jī)效考核：每月點(diǎn)評(píng)輔助用藥，將輔助用藥不合理使用情況納入每月績(jī)效考評(píng)，上報(bào)醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦，掛鉤醫(yī)師個(gè)人質(zhì)控分?jǐn)?shù)，實(shí)施一定的經(jīng)濟(jì)懲罰。在各部門(mén)進(jìn)行日常監(jiān)管的基礎(chǔ)上，我院紀(jì)委監(jiān)察室會(huì)對(duì)全院輔助用藥的合理使用管理工作進(jìn)行再監(jiān)督，聯(lián)合醫(yī)務(wù)科、藥學(xué)部對(duì)違規(guī)科室和醫(yī)師實(shí)行誡勉談話、通報(bào)等，并與評(píng)優(yōu)評(píng)先、職稱(chēng)晉升掛鉤。(4)深入臨床，強(qiáng)化培訓(xùn)：藥學(xué)部開(kāi)展多種形式的藥學(xué)知識(shí)培訓(xùn)，如采取全院培訓(xùn)、分科室培訓(xùn)，制作《藥訊》、《合理用藥匯總》等，并發(fā)放至所有臨床科室。臨床藥師深入臨床，加強(qiáng)與醫(yī)護(hù)人員的溝通，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題，做好用藥咨詢工作。

3 監(jiān)管后成效

3.1 輔助用藥銷(xiāo)售金額、輔助用藥占藥品收入比例均降低我院采取輔助用藥管控措施后，輔助用藥金額、及占比均較管控前有大幅度降低，干預(yù)后(2019年1～8月)比干預(yù)前(2018年1～8月)下降32.21%，輔助用藥占比降幅達(dá)38.33%，具體見(jiàn)表1。

表1 監(jiān)管前后我院輔助用藥使用情況

3.2 監(jiān)管前后使用金額排名前20 位的重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用變化情況監(jiān)管后，我院輔助用藥使用金額排名前20 位的藥品中有19種使用金額較前有不同程度的下降，其中降幅最大的為丹參酮IIA磺酸鈉針(98.86%)，金額下降最多的為注射用磷酸肌酸鈉0.5g(976666元)。僅腦苷肌肽注射液使用金額未下降反而呈上升趨勢(shì)，該藥和單唾液酸神經(jīng)節(jié)苷酯針、奧拉西坦針均屬于神經(jīng)系統(tǒng)專(zhuān)科用藥，與我院兩個(gè)規(guī)格的單唾液酸神經(jīng)節(jié)苷酯針、奧拉西坦針均呈大幅度下降有關(guān)。監(jiān)管前后我院使用金額排名前20 位的重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用情況見(jiàn)表2、雷達(dá)圖見(jiàn)圖1(注：奧拉西坦注射液、單唾液酸神經(jīng)節(jié)苷酯針來(lái)自兩個(gè)不同廠家)。

表2 干預(yù)前后我院使用金額排名前20 位的重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用情況

3.3 輔助用藥醫(yī)囑合格率提高開(kāi)展輔助用藥專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)后，醫(yī)囑的抽查數(shù)量明顯增加。干預(yù)后每月醫(yī)囑的抽查數(shù)量增加1.61倍，每月點(diǎn)評(píng)為不合理的醫(yī)囑數(shù)也相應(yīng)增加，詳見(jiàn)表3。

表3 干預(yù)前后不合理處方和醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)情況

干預(yù)前點(diǎn)評(píng)發(fā)現(xiàn)我院輔助用藥不合理使用情況主要有超適應(yīng)癥用藥、聯(lián)合用藥、療程及用藥用量不適宜，干預(yù)后這些情況得到改善，如紅花黃色素在外科系統(tǒng)無(wú)適應(yīng)癥用藥，外科術(shù)后選用氨基酸制劑、磷酸肌酸鈉等無(wú)適應(yīng)癥用藥現(xiàn)象得到改正。

4 討論

深化國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，降低藥占比、加強(qiáng)臨床合理用藥、減輕患者負(fù)擔(dān)是發(fā)展趨勢(shì)，對(duì)輔助用藥的管理已成為各醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低藥占比、促進(jìn)合理用藥的重要措施。我院采取相應(yīng)的一系列監(jiān)管措施進(jìn)行干預(yù)后，取得了一定成效。對(duì)其原因進(jìn)行分析后認(rèn)為可能為以下兩個(gè)方面：①制定管理制度、監(jiān)管措施，多部門(mén)聯(lián)合協(xié)作。藥學(xué)部點(diǎn)評(píng)醫(yī)囑，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦追蹤反饋不合理用藥結(jié)果，信息科提供技術(shù)支持，紀(jì)委監(jiān)察室根據(jù)不合理用藥點(diǎn)評(píng)反饋結(jié)果，對(duì)違規(guī)科室和醫(yī)師實(shí)行聯(lián)合誡勉談話、通報(bào)等，并與評(píng)優(yōu)評(píng)先、職稱(chēng)晉升掛鉤。②加大培訓(xùn)力度和覆蓋面。采取定期、不定期全院或分科室培訓(xùn)或個(gè)人溝通的方法，采用反饋通知單、電話、微信、內(nèi)網(wǎng)OA系統(tǒng)等多種途徑，加強(qiáng)與臨床的溝通，加大培訓(xùn)力度和覆蓋面。

綜上所述，在實(shí)施輔助用藥管理措施后，我院輔助用藥控費(fèi)取得了顯著的成效，但也存在一些不足之處。在管控實(shí)踐中，某些監(jiān)控措施仍需要進(jìn)一步改進(jìn)，存在輔助用藥目錄外的其他用藥存在使用量激增的可能，我院仍需對(duì)這些藥品進(jìn)一步管控，在現(xiàn)有基礎(chǔ)上設(shè)立新的管理目標(biāo)。輔助用藥的管控是一個(gè)持續(xù)的實(shí)踐行動(dòng)，需要長(zhǎng)期監(jiān)管以及醫(yī)師增強(qiáng)自覺(jué)合理用藥意識(shí)，對(duì)存在問(wèn)題應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注、分析原因、加強(qiáng)溝通交流、有效解決落實(shí)，管控成效有待進(jìn)一步評(píng)估。