宋素異

鄭州市第一人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入推進(jìn)，如何應(yīng)對取消藥品加成、降低藥占比等政策對醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的影響，如何減輕患者用藥負(fù)擔(dān)、緩解“看病貴”的問題，已經(jīng)成為醫(yī)療行業(yè)和大眾關(guān)注的焦點[1]。有調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，98%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在輔助用藥使用不合理／不規(guī)范的情況，輔助用藥濫用的現(xiàn)象受到各方關(guān)注和重視，已成為合理用藥管理中的重點監(jiān)管對象之一[2,3]。

2015年至今，國家出臺了一系列相關(guān)政策，明確提出醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)明確輔助用藥目錄、重點追蹤監(jiān)控輔助用藥、建立處方點評和醫(yī)師約談制度。我院認(rèn)真落實相關(guān)文件精神，為促進(jìn)輔助用藥的合理使用，2018年年底修改我院《輔助用藥管理制度》，探索多學(xué)科協(xié)作下輔助用藥監(jiān)管干預(yù)的模式，取得了較好的成效。

1 資料

通過HIS系統(tǒng)，調(diào)取我院2018年1～8月份(干預(yù)前)與2019年1～8月份(干預(yù)后)輔助用藥的使用情況，采用Excel表格進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計。

2 方法

2.1 制訂我院輔助用藥目錄借鑒其它醫(yī)院的做法[4-6]，參照《鄭州市衛(wèi)生和計劃生育委員會關(guān)于公布城市公立醫(yī)院綜合改革重點監(jiān)控輔助性藥品目錄的通知》中的45個重點監(jiān)控品種，結(jié)合我院實際，納入55個品規(guī)。

2.2 輔助用藥監(jiān)管干預(yù)措施(1)建立輔助用藥管理制度：借鑒其它醫(yī)院輔助用藥的管控措施[7-9],我院于2018年11月份制定了《鄭州市第一人民醫(yī)院輔助用藥管理制度》，制度中制定了我院輔助用藥目錄、點評方法及監(jiān)管措施。(2)動態(tài)監(jiān)測預(yù)警，超限停藥：每月調(diào)取銷售金額排名前20名的輔助用藥，追蹤單品種去向。每月對臨床科室和醫(yī)務(wù)人員輔助用藥品種使用量、使用率、使用金額等情況進(jìn)行排名并予以公示。對出現(xiàn)的超常用藥情況，經(jīng)點評后將不合理用藥情況報藥事管理與藥物治療學(xué)委員會，經(jīng)過討論研究，可依情節(jié)輕重給予問題藥品銷售廠家、配送企業(yè)警告、限量采購、限量使用、暫停使用以及終止合同等處罰。(3)開展處方點評，納入績效考核：每月點評輔助用藥，將輔助用藥不合理使用情況納入每月績效考評，上報醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦，掛鉤醫(yī)師個人質(zhì)控分?jǐn)?shù)，實施一定的經(jīng)濟(jì)懲罰。在各部門進(jìn)行日常監(jiān)管的基礎(chǔ)上，我院紀(jì)委監(jiān)察室會對全院輔助用藥的合理使用管理工作進(jìn)行再監(jiān)督，聯(lián)合醫(yī)務(wù)科、藥學(xué)部對違規(guī)科室和醫(yī)師實行誡勉談話、通報等，并與評優(yōu)評先、職稱晉升掛鉤。(4)深入臨床，強(qiáng)化培訓(xùn)：藥學(xué)部開展多種形式的藥學(xué)知識培訓(xùn)，如采取全院培訓(xùn)、分科室培訓(xùn)，制作《藥訊》、《合理用藥匯總》等，并發(fā)放至所有臨床科室。臨床藥師深入臨床，加強(qiáng)與醫(yī)護(hù)人員的溝通，及時發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，做好用藥咨詢工作。

3 監(jiān)管后成效

3.1 輔助用藥銷售金額、輔助用藥占藥品收入比例均降低我院采取輔助用藥管控措施后，輔助用藥金額、及占比均較管控前有大幅度降低，干預(yù)后(2019年1～8月)比干預(yù)前(2018年1～8月)下降32.21%，輔助用藥占比降幅達(dá)38.33%，具體見表1。

表1 監(jiān)管前后我院輔助用藥使用情況

3.2 監(jiān)管前后使用金額排名前20 位的重點監(jiān)控藥品使用變化情況監(jiān)管后，我院輔助用藥使用金額排名前20 位的藥品中有19種使用金額較前有不同程度的下降，其中降幅最大的為丹參酮IIA磺酸鈉針(98.86%)，金額下降最多的為注射用磷酸肌酸鈉0.5g(976666元)。僅腦苷肌肽注射液使用金額未下降反而呈上升趨勢，該藥和單唾液酸神經(jīng)節(jié)苷酯針、奧拉西坦針均屬于神經(jīng)系統(tǒng)?？朴盟帲c我院兩個規(guī)格的單唾液酸神經(jīng)節(jié)苷酯針、奧拉西坦針均呈大幅度下降有關(guān)。監(jiān)管前后我院使用金額排名前20 位的重點監(jiān)控藥品使用情況見表2、雷達(dá)圖見圖1(注：奧拉西坦注射液、單唾液酸神經(jīng)節(jié)苷酯針來自兩個不同廠家)。

表2 干預(yù)前后我院使用金額排名前20 位的重點監(jiān)控藥品使用情況

3.3 輔助用藥醫(yī)囑合格率提高開展輔助用藥專項點評后，醫(yī)囑的抽查數(shù)量明顯增加。干預(yù)后每月醫(yī)囑的抽查數(shù)量增加1.61倍，每月點評為不合理的醫(yī)囑數(shù)也相應(yīng)增加，詳見表3。

表3 干預(yù)前后不合理處方和醫(yī)囑點評情況

干預(yù)前點評發(fā)現(xiàn)我院輔助用藥不合理使用情況主要有超適應(yīng)癥用藥、聯(lián)合用藥、療程及用藥用量不適宜，干預(yù)后這些情況得到改善，如紅花黃色素在外科系統(tǒng)無適應(yīng)癥用藥，外科術(shù)后選用氨基酸制劑、磷酸肌酸鈉等無適應(yīng)癥用藥現(xiàn)象得到改正。

4 討論

深化國家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，降低藥占比、加強(qiáng)臨床合理用藥、減輕患者負(fù)擔(dān)是發(fā)展趨勢，對輔助用藥的管理已成為各醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低藥占比、促進(jìn)合理用藥的重要措施。我院采取相應(yīng)的一系列監(jiān)管措施進(jìn)行干預(yù)后，取得了一定成效。對其原因進(jìn)行分析后認(rèn)為可能為以下兩個方面：①制定管理制度、監(jiān)管措施，多部門聯(lián)合協(xié)作。藥學(xué)部點評醫(yī)囑，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦追蹤反饋不合理用藥結(jié)果，信息科提供技術(shù)支持，紀(jì)委監(jiān)察室根據(jù)不合理用藥點評反饋結(jié)果，對違規(guī)科室和醫(yī)師實行聯(lián)合誡勉談話、通報等，并與評優(yōu)評先、職稱晉升掛鉤。②加大培訓(xùn)力度和覆蓋面。采取定期、不定期全院或分科室培訓(xùn)或個人溝通的方法，采用反饋通知單、電話、微信、內(nèi)網(wǎng)OA系統(tǒng)等多種途徑，加強(qiáng)與臨床的溝通，加大培訓(xùn)力度和覆蓋面。

綜上所述，在實施輔助用藥管理措施后，我院輔助用藥控費取得了顯著的成效，但也存在一些不足之處。在管控實踐中，某些監(jiān)控措施仍需要進(jìn)一步改進(jìn)，存在輔助用藥目錄外的其他用藥存在使用量激增的可能，我院仍需對這些藥品進(jìn)一步管控，在現(xiàn)有基礎(chǔ)上設(shè)立新的管理目標(biāo)。輔助用藥的管控是一個持續(xù)的實踐行動，需要長期監(jiān)管以及醫(yī)師增強(qiáng)自覺合理用藥意識，對存在問題應(yīng)重點關(guān)注、分析原因、加強(qiáng)溝通交流、有效解決落實，管控成效有待進(jìn)一步評估。