何大川 董瓊 龔道明 黃璜 朱小波 蔣莉

1資陽市人民醫(yī)院呼吸科641300；2南充市中心醫(yī)院呼吸科637000

結(jié)核性胸模炎如今仍然呈高發(fā)態(tài)勢(shì)，尤其是我國(guó)西部經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)。發(fā)病人群以青壯年居多，有不少患者因得不到及時(shí)而有效的治療導(dǎo)致預(yù)后差，甚至致殘、勞動(dòng)力喪失[1]。對(duì)于結(jié)核性胸模炎發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)仍存在爭(zhēng)議，比較認(rèn)可的觀點(diǎn)是認(rèn)為是結(jié)核桿菌引起的以T 淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。結(jié)核性胸膜炎一旦診斷，往往已經(jīng)形成包裹粘連，即使早期發(fā)現(xiàn)并規(guī)范抗結(jié)核治療，仍有10%～72%形成包裹性積液，從而影響肺功能，導(dǎo)致預(yù)后差。有部分患者甚至需要外科手術(shù)治療，費(fèi)用高且存在手術(shù)大出血風(fēng)險(xiǎn)[2]。結(jié)核包裹性胸膜炎的常規(guī)治療方法采用標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核藥物治療聯(lián)合短期口服小劑量激素，同時(shí)引流胸腔積液以及尿激酶反復(fù)注入胸腔治療，但臨床療效并不滿意。本研究旨在探討新的治療方案內(nèi)科胸腔鏡下CO2冷凍治療結(jié)核包裹性胸膜炎的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 將2015年6月至2018年6月在南充市中心醫(yī)院呼吸科及資陽市人民醫(yī)院呼吸科住院的結(jié)核包裹性胸膜炎患者114例納入研究。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)具有發(fā)熱、胸悶、氣短、咳嗽等癥狀及胸腔積液體征。(2)胸腔彩色超聲檢查示胸腔內(nèi)有明顯分隔的液性暗區(qū)，胸部CT 提示包裹性積液，非嚴(yán)重廣泛性胸膜粘連不能進(jìn)行內(nèi)科胸腔鏡操作。(3)胸水檢查提示滲出液，細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞為主，胸水腺苷脫氨酶＞45 U/L，符合結(jié)核性胸膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除腫瘤等其他原因引起的胸腔積液及患有嚴(yán)重心、肝、腎、造血系統(tǒng)、精神及神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者。

1.2 方法

1.2.1 分組 使用數(shù)字隨機(jī)法將114例患者分為2組。對(duì)照組納入57例患者。觀察組納入57例患者。全部研究對(duì)象完成了研究，無退出。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意 (倫理編號(hào)：2017-21)，患者均簽署知情同意書。

1.2.2 主要設(shè)備 可彎曲內(nèi)科胸腔鏡 (Olympus LTF-240型)，專用套管 (Trocar)，無菌縫合包，閉式引流瓶，中心靜脈導(dǎo)管包，冷凍治療儀(型號(hào)ERBOKRYOCA)。

1.2.3 治療方法 對(duì)照組：標(biāo)準(zhǔn)4 聯(lián)抗結(jié)核(4 HREZ 2 HR)6個(gè)月，口服強(qiáng)的松20 mg/d起，每周減量5 mg直到減至0 mg。住院期間胸腔植入中心靜脈導(dǎo)管，沿著中心靜脈導(dǎo)管胸腔注射尿激酶治療10萬U/次，每周3次，胸腔導(dǎo)管充分引流胸水直到不能引流出胸水給予拔管。觀察組患者住院期間完成內(nèi)科胸腔鏡檢查及胸腔鏡下CO2冷凍治療，術(shù)后同對(duì)照組。

1.2.4 內(nèi)科胸腔鏡操作 術(shù)前行血常規(guī)、凝血功能、輸血前4項(xiàng) (HIV 抗體、乙肝5項(xiàng)、梅毒抗體、丙肝抗體)、血?dú)夥治?、心電圖、肺功能、胸部增強(qiáng)CT 檢查并定位，診斷性穿刺留取胸水行胸水常規(guī)、生化等檢查，胸水少、粘連嚴(yán)重者手術(shù)前行人工氣胸。術(shù)中患者取健側(cè)臥位，2%利多卡因15 ml局部逐層麻醉皮膚和壁層胸膜，切開皮膚約1.0～1.5 cm，止血鉗逐層鈍性分離組織至胸膜壁層，插入套管，沿套管插入內(nèi)科胸腔鏡。盡可能抽凈胸腔積液，經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡以冷凍探頭對(duì)包裹粘連胸膜行凍切、凍融 (每個(gè)部位每次凍融時(shí)間60 s)交替方式去除粘連包裹及肉芽樣結(jié)節(jié)?；顧z鉗分離粘連組織，術(shù)后生理鹽水沖洗胸腔。術(shù)畢拔出內(nèi)科胸腔鏡及套管，置胸腔引流管及中心靜脈導(dǎo)管。

1.2.5 觀察指標(biāo) 分別于治療前和治療后1、3、6個(gè)月觀察患者肺功能、影像學(xué)、治愈率、安全性等指標(biāo)。治療結(jié)束后6個(gè)月評(píng)價(jià)療效。

顯效：無癥狀及體征，無肋間隙變窄和胸廓變形，胸部CT 示無明顯胸膜肥厚，無包裹，胸部彩色超聲提示胸腔積液＜100 ml；有效：無癥狀和體征，無肋間隙變窄和胸廓變形，胸部CT 示胸膜肥厚＜5 mm，無包裹，胸部彩色超聲提示胸腔積液＜100 ml；無效：有癥狀及體征，有肋間隙變窄和胸廓變形，胸部CT 示胸膜肥厚＞5 mm，有包裹，胸部彩色超聲提示胸腔積液＞100 ml。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理。計(jì)量資料以±s表示，2組均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，多組均數(shù)采用方差分析；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象 2 組患者在性別、年齡、身高、體質(zhì)量、患病時(shí)間、胸腔積液量、胸膜厚度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均＞0.05)，2組胸腔積液均為單側(cè)包裹性胸腔積液。見表1。

2.2 肺功能改善情況 2組治療后1、3、6個(gè)月肺功能較治療前均改善 (P值均＜0.05)；2組治療后3個(gè)月及6個(gè)月肺功能較治療后1個(gè)月均改善(P值均＜0.05)；2組治療后3個(gè)月與6個(gè)月肺功能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P值均＞0.05)；觀察組治療后1、3、6個(gè)月肺功能改善分別優(yōu)于對(duì)照組相應(yīng)時(shí)期(P值均＜0.05)。見表2。

2.3 臨床療效 治療6個(gè)月后，對(duì)照組顯效15例(26.3%)，有 效26 例 (45.6%)，無 效16 例(28.1%)；觀察組顯效25 例 (43.9%)，有效30例(52.6%)，無效2例 (3.5%)。觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組(χ2=13.675，P＜0.05)。

2.4 鏡下觀察 圖1、2、3分別為胸膜嚴(yán)重粘連包裹、中度粘連包裹、輕度粘連包裹3 種不同情況。經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡下冷凍治療(凍切)后立即見到大部分胸膜粘連被去除，包裹情況明顯改善，而冷凍治療(凍融)的效果會(huì)逐漸顯現(xiàn)。

2.5 不良反應(yīng) 1例患者在胸腔鏡胸膜粘連凍融過程中出現(xiàn)頻發(fā)房性早搏，立即停止凍融，復(fù)溫后心率恢復(fù)正常。內(nèi)科胸腔鏡治療后25例患者出現(xiàn)胸痛，15例疼痛輕微，未作處理，9例經(jīng)非甾體抗炎藥止痛治療緩解，1例給予曲馬多注射緩解。胸腔鏡后1例患者出現(xiàn)輕度非感染性發(fā)熱，對(duì)癥處理后體溫下降至正常。行內(nèi)科胸腔鏡治療后的患者無大出血、胸腔感染、縱隔氣腫等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

表1 2組研究對(duì)象一般資料與臨床資料的比較

表2 2組治療前后肺功能比較 (±s)

表2 2組治療前后肺功能比較 (±s)

注：FEV 1 為第1秒用力呼吸容積；TLC為肺總量；與治療前比較，a P ＜0.05；與治療后1個(gè)月比較，b P ＜0.05；與對(duì)照組比較，c P ＜0.05

組別 例數(shù) FEV1 (L)FVC (L)治療前 治療后1個(gè)月 治療后3個(gè)月 治療后6個(gè)月治療前 治療后1個(gè)月 治療后3個(gè)月 治療后6個(gè)月對(duì)照組 57 1.32±0.29 1.68±0.16a 2.45±0.33ab 2.52±0.18ab 1.52±0.34 2.13±0.22a 2.56±0.41ab 2.75±0.37ab觀察組 57 1.37±0.22 2.59±0.52ac 2.89±0.48abc 3.01±0.48abc 1.50±0.50 1.56±0.20ac 2.91±0.61abc 3.16±0.57abc組別 例數(shù) FEV1/FVC（%）治療前 治療后1個(gè)月 治療后3個(gè)月 治療后6個(gè)月TLC（L）治療前 治療后1個(gè)月 治療后3個(gè)月 治療后6個(gè)月對(duì)照組 57 42.41±9.23 55.36±8.54a 66.38±10.11ab 66.97±6.19ab 2.05±0.42 2.76±0.51a 3.42±0.54ab 3.53±0.38ab觀察組 57 39.45±9.10 65.45±9.10ac 78.74±12.20abc 78.27±11.03abc 2.11±0.46 3.16±0.30ac 3.89±0.68abc 3.91±0.55abc

圖1 胸膜嚴(yán)重粘連包裹 A：術(shù)前；B：術(shù)中；C：術(shù)后

3 討論

結(jié)核包裹性胸膜炎是肺外結(jié)核的一種，臨床多發(fā)[3]。結(jié)核性胸膜炎常導(dǎo)致胸腔積液中大量纖維蛋白原、纖維蛋白及其降解產(chǎn)物迅速形成蛋白凝塊，進(jìn)而導(dǎo)致胸膜腔粘連、分隔、包裹，給臨床治療帶來困難[4]。結(jié)核胸膜炎的常規(guī)治療以往多采用口服抗結(jié)核藥物治療加使用小劑量激素。胸腔置管引流積液及胸腔內(nèi)注射尿激酶、蚓激酶等藥物可以一定程度解除胸膜粘連。但仍有不少患者包裹性積液難以解除，從而影響肺功能，導(dǎo)致預(yù)后差。探討新的方法治療結(jié)核包裹性胸膜炎十分必要。

本研究納入114例結(jié)核包裹性胸膜炎患者，隨機(jī)分組，設(shè)立對(duì)照組，在觀察組采用內(nèi)科胸腔鏡聯(lián)合CO2冷凍治療，對(duì)照組患者采用常規(guī)治療，通過6個(gè)月的治療及隨訪，比較2種治療方法。結(jié)果顯示：通過內(nèi)科胸腔鏡冷凍治療，鏡下觀察到術(shù)中可以迅速解除大部分粘連、包裹組織；2組治療后1、3、6個(gè)月肺功能均較治療前改善，內(nèi)科胸腔鏡冷凍治療肺功能改善均優(yōu)于常規(guī)治療；2組治療后3個(gè)月及6個(gè)月肺功能較1個(gè)月改善，然而2組治療后3個(gè)月與6個(gè)月肺功能比較無改善，提示2種治療方法肺功能改善均主要是發(fā)生在治療3 個(gè)月內(nèi)；療效方面：觀察組顯效率優(yōu)于對(duì)照組；不良反應(yīng)方面：觀察組1例患者出現(xiàn)頻發(fā)房性早搏，9例胸痛需要止痛藥物，1例輕度非感染性發(fā)熱，經(jīng)對(duì)癥處理均緩解，無大出血、胸腔感染等嚴(yán)重不良反應(yīng)出現(xiàn)。

內(nèi)科胸腔鏡對(duì)于結(jié)核性胸膜炎的診斷得到廣泛認(rèn)可，有報(bào)道[5]認(rèn)為診斷陽性率接近100%。近年來一些學(xué)者的研究[6]表明內(nèi)科胸腔鏡直視下可以觀察到結(jié)核包裹性胸膜炎患者臟、壁層胸膜粘連、增厚及包裹，通過內(nèi)科胸腔鏡孔道可以充分引流胸水[7]。鏡下也可通過活檢鉗對(duì)粘連進(jìn)行解除，尤其是對(duì)于包裹性組織具有一定價(jià)值，但活檢鉗或異物鉗解除粘連、包裹費(fèi)時(shí)，作用有限。CO2冷凍治療是近年來呼吸內(nèi)科新興的一種治療手段，可以用于氣道腫瘤及結(jié)核等良惡性病變，尤其適用于結(jié)核的治療，在清除病灶同時(shí)幾乎不會(huì)刺激肉芽生長(zhǎng)[8-9]。CO2冷凍治療有2種方式，凍切是利用可控地破壞或切除活組織的治療方法，或稱CO2冷凍外科；凍融是通過CO2冷凍使組織溫度降到0 ℃以下，細(xì)胞內(nèi)、外的組織液形成冰晶，細(xì)胞結(jié)構(gòu)被破壞，繼之細(xì)胞脫水，膜系統(tǒng)的脂蛋白變性，組織發(fā)生缺血性梗死、營(yíng)養(yǎng)缺乏，而終至壞死[10]。利用支氣管鏡通道冷凍治療支氣管結(jié)核的報(bào)道較多[9，11]，但對(duì)于結(jié)核包裹性胸膜炎鮮有報(bào)道。本研究以內(nèi)科胸腔鏡作為通道，利用其良好的病灶直視效果，并利用內(nèi)科胸腔鏡快速引流胸水和CO2冷凍凍切及凍融2種冷凍方法，凍切方式可以迅速充分解除胸膜粘連、包裹及壞死組織。凍融治療可以減輕炎癥反應(yīng)并能發(fā)揮遠(yuǎn)期作用導(dǎo)致成纖維細(xì)胞變性凋亡，減輕粘連與包裹。同時(shí)后期給予規(guī)范抗結(jié)核治療、短期口服糖皮質(zhì)激素治療等進(jìn)一步控制病情，避免結(jié)核復(fù)發(fā)和粘連再次形成。研究結(jié)果顯示內(nèi)科胸腔鏡聯(lián)合冷凍治療具有良好的臨床療效，優(yōu)于常規(guī)治療。

圖2 胸膜中度粘連包裹 A：術(shù)前；B：術(shù)中；C：術(shù)后

圖3 胸膜輕度粘連包裹 A：術(shù)前；B：術(shù)中；C：術(shù)后

4 結(jié)論

本研究顯示內(nèi)科胸腔鏡聯(lián)合CO2冷凍治療結(jié)核包裹性胸膜炎療效優(yōu)于常規(guī)方法，安全性較高。但本研究納入患者例數(shù)有限，觀察時(shí)間窗僅為6個(gè)月，可能需要更大樣本、更長(zhǎng)時(shí)間、多中心研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突