陳偉偉 王洪武 周云芝 張楠

1滄州市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科061000；2應(yīng)急總醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，北京100028

中央型氣道疾病是氣管鏡介入治療中的一類(lèi)常見(jiàn)病、多發(fā)病，臨床上引起中央型氣道疾病的因素主要有惡性腫瘤氣道侵犯、支氣管內(nèi)膜結(jié)核所致氣道狹窄、重癥搶救氣管插管及切開(kāi)繼發(fā)的氣道狹窄等。氣管鏡介入治療技術(shù)是現(xiàn)代介入肺臟醫(yī)學(xué)的重要組成部分，近年來(lái)發(fā)展迅速，在中央型氣道疾病中的應(yīng)用具有極其重要的臨床價(jià)值。中央型氣道疾病患者由于氣流受限、氣管鏡下介入治療等情況多合并不同程度氣道炎性病變，鑒定氣道炎癥及其嚴(yán)重程度，對(duì)臨床早期診斷、疾病控制水平、指導(dǎo)藥物調(diào)整及判斷預(yù)后等均有重要價(jià)值。依靠臨床癥狀、體格檢查、肺功能等，往往很難揭示氣道炎癥的本質(zhì)及程度，不能早期預(yù)測(cè)炎癥程度并及時(shí)指導(dǎo)治療，而這些結(jié)果也常常相互不一致，僅僅一部分和氣道炎癥相關(guān)，也受到其他病理生理機(jī)制的影響[1]。因此，尋找一種簡(jiǎn)便、有效、可重復(fù)性好的方法檢測(cè)氣道炎癥顯得尤為重要。呼出氣一氧化氮(fractional exhaled nitric oxide，F(xiàn)eNO)測(cè)定是現(xiàn)階段最有研究前景和應(yīng)用前景的一種氣道炎癥標(biāo)志物。FeNO 測(cè)定具有簡(jiǎn)便易行、無(wú)創(chuàng)安全、患者易于配合等優(yōu)勢(shì)，在反映氣道炎癥方面已得到ATS和ERS聯(lián)合肯定[2]，其測(cè)量值大小和炎癥嚴(yán)重程度相關(guān)[3]?，F(xiàn)有多項(xiàng)研究將FeNO 應(yīng)用于呼吸系統(tǒng)疾病，以支氣管哮喘、COPD 為主，在肺結(jié)核、肺癌中也有一些研究，但在良、惡性疾病所致中央型氣道病變中的應(yīng)用研究較少，在氣管鏡介入治療的研究較少。本研究將其應(yīng)用于良、惡性中央型氣道疾病及該類(lèi)疾病氣管鏡介入治療前后的研究，以探討其數(shù)值變化及臨床意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年7月至2019年8月于應(yīng)急總醫(yī)院明確診斷的中央型氣道疾病且需行氣管鏡下介入治療患者48例作為研究對(duì)象，其中良性中央型氣道病變患者18例，惡性中央型氣道病變患者30 例。本研究符合 《赫爾辛基宣言》的原則。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)結(jié)合臨床、肺部影像學(xué)等明確診斷中央型氣道疾??；(2)年齡≥18歲；(3)依從性好，能夠配合完成FeNO 檢測(cè)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)既往有慢性支氣管炎、COPD、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張等慢性呼吸系統(tǒng)疾病；(2)合并肺部感染；(3)近1個(gè)月曾服用過(guò)激素類(lèi)藥物；(4)近1個(gè)月曾患過(guò)過(guò)敏性疾病，服用過(guò)抗過(guò)敏藥物；(5)測(cè)量前1 h有過(guò)吸煙；(6)測(cè)量前1 h有過(guò)劇烈運(yùn)動(dòng)；(7)測(cè)量前1 h有過(guò)飲食；(8)測(cè)量當(dāng)天有飲過(guò)酒、濃茶、咖啡等刺激性飲料。

1.3 研究方法 FeNO 檢測(cè)采用Sunvou-CA2122呼出氣一氧化氮分析儀，由專(zhuān)職醫(yī)師負(fù)責(zé)測(cè)定。按照ERS推薦的操作標(biāo)準(zhǔn)，受檢者在檢測(cè)前1 h禁食水并保持靜息狀態(tài)，檢測(cè)時(shí)患者取坐位，一手夾鼻，一手握住分析儀，用力呼氣排空肺內(nèi)氣體，然后用嘴含住過(guò)濾器，緩慢吸氣直至達(dá)到肺總量，通過(guò)電腦進(jìn)行觀(guān)察，在50 ml/s的勻速呼氣下記錄10 s的呼氣情況，讀取檢測(cè)數(shù)據(jù)。

氣管鏡介入治療明確診斷中央型氣道疾病患者，氣道狹窄、阻塞，需行呼吸內(nèi)鏡下介入治療，改善氣道狹窄、阻塞情況。呼吸內(nèi)鏡下介入治療包括在硬質(zhì)鏡和/或軟鏡操作下行二氧化碳冷凍等冷治療和/或激光、氬氣刀、低溫等離子等熱治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)使用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，計(jì)量資料以±s表示，2組之間的比較采用兩獨(dú)立樣本均數(shù)比較的t檢驗(yàn)，多組之間比較采用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)資料方差分析，治療前后的比較采用配對(duì)設(shè)計(jì)定量資料t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 良、惡性中央型氣道病變患者Fe NO 水平的比較 良性中央型氣道病變與惡性中央型氣道病變患者FeNO 水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.344，P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 良、惡性中央型氣道病變患者FeNO 水平的比較 (±s)

表1 良、惡性中央型氣道病變患者FeNO 水平的比較 (±s)

注：FeNO 為呼出氣一氧化氮

組別 例數(shù) FeNO (ppb)良性中央型氣道病變組 18 16.11±7.388惡性中央型氣道病變組 30 15.33±7.680 t值 0.344 P 值 0.732

2.2 中央型氣道病變受累位置不同患者FeNO 水平的比較 中央型氣道病變位置不同，所測(cè)量FeNO 水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (F=1.580，P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 中央型氣道病變位置不同患者FeNO 水平的比較 (±s)

表2 中央型氣道病變位置不同患者FeNO 水平的比較 (±s)

注：FeNO 為呼出氣一氧化氮

病變位置 例數(shù) FeNO (ppb)主氣道 11 16.36±5.954左、右支氣管 29 16.52±8.275主氣道及左、右支氣管 8 11.38±5.344 F 值 1.580 P 值 0.217

2.3 氣管鏡介入治療前后患者Fe NO 水平的比較 氣管鏡介入治療后良、惡性病變患者Fe NO較治療前均有明顯下降 (t值分別為2.701、2.895，P值均＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 中央型氣道病變患者氣管鏡下治療前后FeNO 水平的比較 (±s)

表3 中央型氣道病變患者氣管鏡下治療前后FeNO 水平的比較 (±s)

注：FeNO 為呼出氣一氧化氮

治療時(shí)間 例數(shù) FeNO (ppb)惡性氣道疾病 良性氣道疾病氣管鏡治療前 48 15.33±7.680 16.11±7.388氣管鏡治療后 48 11.97±5.678 12.56±6.410 t值 2.895 2.701 P 值 0.007 0.015

3 討論

在人肺組織中，大至中央氣道，小至肺泡，如氣道內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、炎性細(xì)胞等，都存在一氧化氮合酶，它能催化L-精氨酸生成一氧化氮(nitric oxide，NO)。NO 具有免疫調(diào)節(jié)功能，NO在氣道疾病的生理調(diào)節(jié)中發(fā)揮作用，參與下呼吸道疾病的發(fā)病機(jī)制[4]。臨床上，通過(guò)FeNO 檢測(cè)下呼吸道的NO 濃度來(lái)反映氣道炎癥程度，NO 濃度主要來(lái)自中央型氣道。目前，已有大量研究將FeNO 檢測(cè)用于支氣管哮喘[5]、COPD 急性發(fā)作期[6]、慢性咳嗽[7-8]、囊性纖維化[9]等呼吸系統(tǒng)疾病的研究，近年來(lái)也有一些學(xué)者將其應(yīng)用于肺癌[10-11]、肺結(jié)核[12]等相關(guān)疾病的研究。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在無(wú)呼吸道炎性疾病情況下，惡性中央型氣道病變患者FeNO 值為(15.33±7.680)ppb，這與國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究[10-11，13]肺癌患者FeNO 水平明顯升高不一致。惡性中央型氣道病變與良性中央型氣道病變患者FeNO 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與李杰等[14]研究結(jié)果肺癌患者的Fe NO水平顯著高于肺良性占位性病變患者不一致。這可能與腫瘤細(xì)胞及正常細(xì)胞中的一氧化氮合酶并沒(méi)有不同，中央型氣道病變破壞氣道結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致一氧化氮合酶有較多破壞，剩余的起作用的一氧化氮合酶較少，導(dǎo)致NO 生成減少相關(guān)；同時(shí)，與一氧化氮合酶需要在有氧氣存在的情況下產(chǎn)生NO，中央型氣道病變導(dǎo)致氣道狹窄、阻塞，氣流受限，導(dǎo)致組織缺氧，使NO 生成減少相關(guān)。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，中央型氣道病變處于主氣道、左右支氣管或主氣道及左右支氣管，所測(cè)量FeNO 水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與大至中央氣道、小至肺泡均可產(chǎn)生NO，且NO 在氣道管腔內(nèi)存在彌散等現(xiàn)象相關(guān)[15]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，氣管鏡介入治療前后，無(wú)論是良性中央型氣道病變還是惡性中央型氣道病變，患者FeNO 治療后較治療前均有明顯下降，這與理論認(rèn)為氣管鏡介入治療后氣道炎癥增加導(dǎo)致FeNO 增加相悖，可能與氣管鏡介入下相關(guān)治療相對(duì)無(wú)菌，可短期內(nèi)造成彌漫性氣道黏膜損傷，導(dǎo)致中央型氣道內(nèi)皮細(xì)胞等變性、壞死脫落，促使能夠釋放NO 的細(xì)胞數(shù)目明顯減少相關(guān)，因此治療后FeNO 較治療前明顯下降。

綜上所述，F(xiàn)eNO 檢測(cè)在中央型氣道良、惡性病變及病變所累及位置鑒別上無(wú)指導(dǎo)意義，但肺惡性腫瘤侵犯中央型氣道可導(dǎo)致患者Fe NO 測(cè)量值無(wú)明顯升高；氣管鏡介入治療并不會(huì)引起明顯氣道炎癥，相反，會(huì)因?yàn)闅獾鲤つp傷導(dǎo)致Fe NO 下降，如氣管鏡介入治療后FeNO 測(cè)量值顯著增高，需警惕合并氣道炎癥。本研究中病例較少，可能會(huì)對(duì)結(jié)果有一定影響，結(jié)論需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量研究證實(shí)。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突