趙凡杰 候飛飛 樊芳芳 張濰 冉博文 胡曉蕓

1山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院呼吸科，太原030001；2內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，呼和浩特010030

胸腔積液是許多疾病的臨床表現(xiàn)，呼吸系統(tǒng)疾病中約有20%的患者可伴有胸腔積液[1]。胸腔積液的常見原因有腫瘤、結(jié)核和炎癥。大部分滲出性胸腔積液患者通過臨床表現(xiàn)、血清學(xué)與胸水檢查、胸部CT、纖維支氣管鏡、微生物學(xué)和細(xì)胞學(xué)等檢查可明確病因，但仍有20%～25%的胸腔積液患者不能明確診斷，臨床上稱之為“不明原因胸腔積液”[2]。內(nèi)科胸腔鏡檢查通過對整個胸膜腔進(jìn)行全面觀察，在可視狀態(tài)下對可疑病變部位進(jìn)行活檢，能夠顯著提高原因不明胸腔積液的診斷陽性率[3]。本文收集90例不明原因胸腔積液患者臨床資料，且均行內(nèi)科胸腔鏡檢查，通過研究分析該類患者的病因構(gòu)成，探討結(jié)核性與惡性胸腔積液患者的胸腔鏡下特點(diǎn)并分析2種疾病的相關(guān)特征，為臨床醫(yī)師診治不明原因胸腔積液提供幫助。

1 對象與方法

1.1 研究對象 研究對象為2016年1月至2018年1月于山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院呼吸科因“胸腔積液原因待查”的住院患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)通過臨床表現(xiàn)和胸部影像學(xué)方法明確為胸腔積液；(2)通過胸部CT、纖維支氣管鏡、胸水常規(guī)、生化、病原學(xué)和細(xì)胞學(xué)等檢查未能明確病因；(3)行內(nèi)科胸腔鏡檢查并行胸膜組織活檢者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重凝血功能障礙和心肺功能差不能耐受檢查者；(2)廣泛胸膜粘連無法取胸膜組織活檢者；(3)臨床資料不完整者。本研究符合《赫爾辛基宣言》的原則。

1.2 研究方法 收集患者的臨床資料，包括年齡、性別、癥狀、病程、吸煙史、積液部位、胸水化驗、胸腔鏡下特征、胸膜活檢病理結(jié)果、并發(fā)癥及治療情況[4-5]。分析其病因構(gòu)成；按病理結(jié)果分為結(jié)核性胸腔積液組 (結(jié)核組)與惡性胸腔積液組(惡性組)，對比2組內(nèi)科胸腔鏡下特征和常見危險因素及臨床表現(xiàn)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)結(jié)核組病理學(xué)檢查結(jié)果為結(jié)核相關(guān)改變，包括干酪樣壞死或結(jié)核性肉芽腫；(2)惡性組胸膜組織病理學(xué)及免疫組織化學(xué)證實(shí)為惡性。

胸腔鏡下特征分類標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)張孝彬等[6]的研究將胸膜病變時胸腔鏡下表現(xiàn)分為以下7類。(1)胸膜充血、水腫；(2)增生、增厚；(3)粘連、分隔和包裹：廣泛粘連，幕狀或絲狀，有分隔；(4)大小不等結(jié)節(jié)：結(jié)節(jié)大小不一，分布不均勻，部分可融合；(5)均勻一致小結(jié)節(jié)：大小和分布大致均勻，包括彌漫性粟粒狀小結(jié)節(jié)；(6)有無白斑樣改變；(7)腫塊：菜花樣、蘑菇狀、結(jié)節(jié)樣、雞蛋花樣腫物或不規(guī)則腫塊。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理。計量資料以±s進(jìn)行描述；計數(shù)資料以構(gòu)成比進(jìn)行描述，比較采用χ2檢驗。將單因素分析中P＜0.05的相關(guān)因素納入多因素logistic回歸分析，以惡性胸腔積液為因變量，以年齡、吸煙指數(shù)、慢性病程、體質(zhì)量丟失、血性胸水、發(fā)熱為協(xié)變量，采用強(qiáng)迫回歸方法，納入標(biāo)準(zhǔn)為0.05，剔除標(biāo)準(zhǔn)為0.10，分類臨界值為0.5，最大迭代值為20，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入不明原因胸腔積液患者90例，其中男58例 (64.4%)，女32 例 (35.6%)。年齡范圍為14～79歲，平均年齡(55.67±15.94)歲。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱36例 (40.0%)，氣短55例(61.1%)，胸痛27 例 (30.0%)，體質(zhì)量減輕19例 (21.1%)。 胸 水 情 況： 大 量 胸 水52 例(57.8%)，中少量胸水38例(42.2%)；血性胸水26例 (28.9%)，黃色63例 (70.0%)，米湯樣1例(1.1%)；左側(cè)胸水35例(38.9%)，右側(cè)胸水50例(55.6%)，雙側(cè)胸水5例 (5.6%)。其中結(jié)核性胸腔積液40例 (44.4%)，惡性胸腔積液36例(40.0%)。2組患者各項觀察指標(biāo)見表1。

2.2 診斷結(jié)果 90例患者胸腔鏡檢查結(jié)合病理診斷結(jié)果：確診85 例，未確診5 例，確診率為94.4%。90 例患者中良性胸腔積液49 例(54.4%)，其中結(jié)核性胸腔積液40例 (44.4%)；惡性胸腔積液36例(40.0%)，其中肺癌胸膜轉(zhuǎn)移23例(25.6%)，胸膜間皮瘤8例 (8.9%)，淋巴瘤、膀胱癌、乳腺癌、絨毛膜癌及黑色素瘤胸膜轉(zhuǎn)移各1例。

2.3 結(jié)核組與惡性組鏡下特征 結(jié)核性與惡性胸水共76例(84.4%)，各種形式的病變可同時存在于同一患者。結(jié)核組鏡下主要表現(xiàn)為胸膜充血水腫、廣泛粘連、胸膜均勻一致小結(jié)節(jié)，以上3種鏡下表現(xiàn)的發(fā)生率均高于惡性組 (χ2值分別為23.175、7.361、6.064，P值均＜0.05)；惡性組鏡下主要表現(xiàn)為胸膜增生增厚、大小不等結(jié)節(jié)、白斑樣改變、腫塊，以上4種鏡下表現(xiàn)的發(fā)生率均高于結(jié)核組 (χ2值分別為23.095、8.717、11.577、5.127，P值均＜0.05)。見表2。

2.4 結(jié)核組與惡性組危險因素分析

2.4.1 2組單因素回歸分析 結(jié)核性胸腔積液中發(fā)熱和體質(zhì)量減輕對其診斷有意義；年齡＞40歲、氣促、病程＞1個月、吸煙指數(shù)＞400年支及血性胸腔積液等觀察指標(biāo)陽性對惡性胸腔積液診斷有意義。見表3。

2.4.2 2組多因素回歸分析 發(fā)熱與體質(zhì)量減輕對結(jié)核性胸腔積液診斷有提示價值。年齡＞40歲、病程＞1個月、吸煙指數(shù)＞400年支和血性胸水等危險因素和臨床表現(xiàn)陽性對惡性胸腔積液的診斷有提示意義。見表4。

表1 2組患者的一般資料分布情況

表2 2組患者胸腔鏡下特征比較 [例 (%)]

表3 2組患者觀察指標(biāo)的單因素分析

表4 2組患者logistic多因素分析

3 討論

胸腔積液病因復(fù)雜，尋找原發(fā)病因?qū)?shí)施治療非常關(guān)鍵。臨床上多數(shù)胸腔積液患者可通過病史、血清與胸水檢驗、影像學(xué)及纖維支氣管鏡檢查等明確診斷，但仍有部分患者通過上述檢查無法明確病因。文獻(xiàn)報道，通過內(nèi)科胸腔鏡檢查，對不明原因胸腔積液疾病的確診率超過90%以上[3，7-8]。本文90例患者經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡檢查明確病因者85例，確診率為94.4%，與相關(guān)文獻(xiàn)報道相符。在我國滲出性胸腔積液常見的病因為結(jié)核性胸腔積液和惡性胸腔積液，本文中結(jié)核性胸腔積液占44.4%，惡性胸腔積液占40.0%。

結(jié)核性胸膜炎是結(jié)核病的常見類型，本文85例確診患者中結(jié)核性占47.1%。典型結(jié)核性胸膜炎多見于青年人，急性起病，臨床表現(xiàn)為患側(cè)胸痛、干咳和呼吸困難，X 線通常為單側(cè)中等量胸腔積液。但許多結(jié)核性胸腔積液患者的臨床表現(xiàn)并不典型，單純胸腔積液涂片或培養(yǎng)找抗酸桿菌敏感度不足20%，且耗時較長[9]。而胸腔鏡下胸膜活檢組織抗酸桿菌培養(yǎng)敏感度超過70%，結(jié)合胸腔鏡下特征及組織病理學(xué)特征其敏感度可提高至100%[10]。惡性胸腔積液病因較多，研究結(jié)果提示惡性胸腔積液以肺癌胸膜轉(zhuǎn)移最為多見，約占惡性組的2/3。其中肺腺癌是構(gòu)成肺癌胸膜轉(zhuǎn)移最常見的因素，其次為惡性胸膜間皮瘤，其他少見的胸膜轉(zhuǎn)移癌還包括淋巴瘤、黑色素瘤、乳腺癌、絨毛膜癌和膀胱癌等。而內(nèi)科胸腔鏡可直接觀察病變部位胸膜改變，并大大提高病灶活檢成功率，對病因診斷顯得尤為重要。本文對2組患者鏡下特征性表現(xiàn)進(jìn)行歸納分析，結(jié)核組40例患者胸腔鏡下表現(xiàn)多樣，其中胸膜充血水腫、廣泛粘連、均勻一致小結(jié)節(jié)這些特征性表現(xiàn)明顯有別于惡性胸水，對結(jié)核性胸腔積液診斷有一定的提示價值。惡性胸腔積液患者中，胸膜增生增厚、彌漫或局灶的大小不一的結(jié)節(jié)或腫物、胸膜白斑更具有代表性，這與凌玲等[11]報道的結(jié)果基本一致。如果能對結(jié)核性與惡性胸腔積液患者的胸腔鏡下表現(xiàn)有更多的了解和認(rèn)識，則在臨床工作中可以更快、更準(zhǔn)確地進(jìn)行鑒別，從而對患者的治療和預(yù)后提供更大的幫助。

不明原因胸腔積液患者的臨床表現(xiàn)和部分基線資料分析也有助于對其性質(zhì)的判斷。相關(guān)研究報道發(fā)熱和體質(zhì)量減輕是結(jié)核性胸腔積液的特征性表現(xiàn)，慢性病程、氣促、吸煙、大量胸水和惡性腫瘤影像學(xué)證據(jù)對惡性胸腔積液有診斷意義[5]，本研究結(jié)果與文獻(xiàn)報道基本一致。有大量資料反復(fù)證實(shí)，年齡是肺癌的危險因素之一[12]，在原因不明的胸腔積液患者中，高齡患者也更多診斷為惡性胸腔積液，年輕者更多診斷為結(jié)核性胸腔積液。老年患者若合并有慢性病程、呼吸困難、吸煙、大量胸腔積液，則診斷為惡性可能性較大；若患者較年輕，表現(xiàn)為發(fā)熱、體質(zhì)量減輕，則更有可能診斷為結(jié)核性胸腔積液。吸煙作為惡性腫瘤的獨(dú)立危險因素[13]，臨床醫(yī)師若能盡早干預(yù)，也可一定程度上減少疾病的發(fā)生和發(fā)展。綜上所述，危險因素、臨床表現(xiàn)等資料分析對惡性及結(jié)核性胸腔積液的判斷有一定價值；胸腔鏡下病灶的特征性表現(xiàn)對診斷亦具有重要意義。內(nèi)科胸腔鏡通過對胸膜觀察，更容易在病灶部位取得活檢，可明顯提高診斷陽性率，對臨床診斷和治療提供極大幫助。因此，在不明原因胸腔積液患者的診療中，內(nèi)科胸腔鏡應(yīng)值得廣泛推廣。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突