張世仙

放射性治療包括體外放射治療和近距離放射治療,是各期宮頸癌根治的重要手段,可局部降低發(fā)病率,有效抑制疾病惡化,延長宮頸癌患者生存率等[1]。但是,由于盆腔解剖結(jié)構(gòu)復雜、宮頸腫瘤病灶緊鄰直腸、膀胱,疼痛產(chǎn)生應激反應等,放療后易出現(xiàn)并發(fā)癥,如放射性直腸炎、放射性膀胱炎等[2-3]。研究表明[4],重度慢性放射性直腸炎(SLRT)不僅是常見并發(fā)癥,發(fā)生率接近20%,也是使治療中斷的原因。該病不良表現(xiàn)如瘺管、腹痛、便血等,治療費用高,病情危急且多呈進展性,患者自愈困難,嚴重影響其生存質(zhì)量[5]。為預防SLRT發(fā)生,提高療效,本研究探討宮頸癌根治性放療出現(xiàn)SLRT可能危險因素與防護對策?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取我院2017年1月至2019年3月收治的162例進行宮頸癌根治性放療患者為研究對象,納入標準[6]：在我院進行宮頸癌根治性放療,且符合國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(International Federation of Obstetricians)中病理和診斷標準；入院前1年內(nèi)無手術(shù)或放療史；年齡≥18歲；全部病例行調(diào)強放療(IMRT)或三維適形(3D-CRT)根治放療；放療前至少行1周化療；患者及家屬同意此次研究并簽署知情同意書。排除標準[7]：患其他嚴重心肝腎臟等組織疾病、腫瘤疾??；入院前意識、語言和溝通存在障礙；放療后6個月出現(xiàn)死亡等；資料不齊全。治療后出現(xiàn)SLRT者29例,未出現(xiàn)SLRT者133例。未出現(xiàn)SLRT的患者年齡36～71歲,平均(57.32±11.84)歲；文化程度：初中及以下97例,高中或中專32例,大專及以上4例；臨床分期：IIb型38例,IIIa型67例,IIIb型18例,IV 型10例；腫瘤大小≤4 cm為85例,>4 cm為48例。出現(xiàn)SLRT的患者年齡35～69歲,平均年齡(56.91±10.56)歲；文化程度：初中及以下21例,高中或中專7例,大專及以上1例；臨床分期：IIb型3例,IIIa型13例,IIIb型6例,IV 型7例；腫瘤大小≤4 cm為10例,>4 cm為19例。

1.2 治療方法

1.2.1 放療 首先采取真空墊體膜固定,進行CT掃描并將圖像傳至VARIAN eclipse系統(tǒng)。接受勾畫全部靶區(qū),例如：髂內(nèi)外、閉孔淋巴引流區(qū)等局部,并選擇靶區(qū)劑量：(1)3D-CRT組：45～50.5 GyGTV劑量。(2)IMRT：50.5～60 GyGTV劑量,60～70 GyGTVnd劑量。下一步兩組外照射劑量達到40 Gy后開始后裝治療,劑量：每次6～7 Gy,總劑量為30～42 Gy/5～ 7 f。持續(xù)外照射+后裝治療,3D-CRT組使所觀察點劑量達80～87 Gy,IMRT組使所觀察點劑量達86～92 Gy[8-9]。

1.2.2 新輔助化療 基于鉑類化療行新輔助化療,采取75 mg/m2順鉑+175 mg/m2紫杉醇或者卡鉑(AUC=5)+175 mg/m2紫杉醇,每隔3周行1次化療,共1～3個周期,每個周期觀察評估腫瘤或?qū)m旁狀況,適宜后進行根治放療[10]。

1.3 調(diào)查方法 調(diào)取全部病歷,使用我院自制問卷調(diào)查表,收集患者的年齡、文化程度、家庭人均月收入、宮頸癌組織分化程度等一般資料,治療或環(huán)境信息包括：放療方式、放療時長、平均受照劑量等。本次調(diào)查共發(fā)放問卷162份,收回有效問卷162份,有效回收率為100.00%。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.00統(tǒng)計學軟件,計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。采用多因素logistic回歸分析確定SLRT的獨立影響因素。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 宮頸癌根治性放療出現(xiàn)SLRT單因素分析 結(jié)果顯示,臨床分期、腫瘤大小、浸潤深度、放療方式、放療時長、平均受照劑量、新輔助化療是影響宮頸癌根治性放療出現(xiàn)SLRT的相關(guān)因素(P<0.05)。見表1。

表1 宮頸癌根治性放療出現(xiàn)SLRT的單因素分析(例)

2.2 宮頸癌根治性放療患者出現(xiàn)SLRT多因素logistic回歸分析 多因素logistic回歸篩選并分析,得出臨床分期、腫瘤大小及平均受照劑量是宮頸癌根治性放療出現(xiàn)SLRT的危險因素(P<0.05),新輔助化療是出現(xiàn)SLRT的保護因素(P<0.05),且放療方式也是出現(xiàn)SLRT的獨立影響因素(P<0.05),見表2。

表2 兩組宮頸癌根治性放療患者出現(xiàn)SLRT的多因素logistic回歸分析

3 討 論

3.1 臨床分期和腫瘤大小對出現(xiàn)SLRT的影響 關(guān)于臨床分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、組織分化程度、腫瘤大小、輔助治療等諸多臨床病理因素對宮頸癌根治性放療并發(fā)癥影響的研究中[11]發(fā)現(xiàn),臨床分期晚、腫瘤>4 cm是宮頸癌根治性放療并發(fā)癥發(fā)生的危險因素,該結(jié)果與本研究臨床分期(OR=1.749)以及腫瘤大小(OR=2.132)影響SLRT發(fā)生大致相符?？赡茉蛉缦拢?1)臨床分期。一定程度反映手術(shù)或放化療成功率,臨床分期晚一方面延長宮頸癌根治性放療所受體外照射以及增大腔內(nèi)高劑量放射率[12],例如：張彩鳳等[13]指出的II級SLRT發(fā)生率為I級的2～3倍,另一方面出現(xiàn)出血、腹瀉、病情遷延不愈等癥狀,導致患者產(chǎn)生焦慮、擔憂等不良情緒,誘發(fā)SLRT等并發(fā)癥,甚至影響其生存質(zhì)量。(2)腫瘤直徑>4 cm。惡性程度高對機體免疫防御能力威脅一般較高,瘤體分化和生長速度較快且易轉(zhuǎn)移,如出現(xiàn)淋巴、血行或組織浸潤等,此外,腫瘤區(qū)域?qū)Ψ暖熒渚€更為敏感,出現(xiàn)直腸狹窄、腸黏膜充血水腫等癥狀明顯增加,加大發(fā)生SLRT風險[14]。因此,醫(yī)護人員首先需普及專業(yè)疾病知識,做好健康宣教和心理干預,及時發(fā)現(xiàn)潛在風險,若出現(xiàn)重度放射性直腸炎.及時采取內(nèi)鏡下激光、高壓氧治療,并聯(lián)合中藥灌腸。

3.2 平均受照劑量對出現(xiàn)SLRT的影響 國內(nèi)外報道均指出[15],生物等效劑量或平均受照劑量(直腸Dmean)等相關(guān)物理參數(shù)是宮頸癌患者根治性放療出現(xiàn)SLRT的影響因素,如直腸平均受照劑量≥40 Gy的II級SLRT發(fā)生率接近85%明顯高于相同分期時<40 Gy平均受照劑量II級SLRT的發(fā)生率。本研究也顯示,平均受照劑量≥60 Gy時,風險系數(shù)為OR=2.264,隨著放療進行2～3周,放療劑量增加,不僅使血管通透性加大,液體異常滲入腸腔,引發(fā)腸上皮細胞損害致吸收水、蛋白質(zhì)、電解質(zhì)等功能降低,發(fā)生腸痙攣、腹痛、腹瀉等癥狀,而且壞死細胞基質(zhì)沉積、纖維細胞過度增生,導致閉塞動脈內(nèi)膜炎,若直腸、陰道過度狹窄,影響排便或子宮前后傾均極易發(fā)生SLRT[16]?；谝陨峡赡茉?醫(yī)護人員應合理診斷病情,調(diào)控宮頸癌發(fā)展,局部減少外照射劑量,降低直腸平均受照射劑量,從而減輕SLRT反應程度和癥狀。

3.3 放療方式和新輔助化療對出現(xiàn)SLRT的影響 相關(guān)臨床結(jié)果顯示[17],3D-CRT放療方式為提高宮頸癌腫瘤治療效果,而提高腫瘤劑量、增加組織受照劑量,嚴重增加并發(fā)癥風險,而IMRT可依據(jù)劑量的梯度,調(diào)控射線照射的強度分布達到提高腫瘤靶區(qū)劑量,以減少臨近器官受照劑量。所以,選擇合適的根治放療方式對于預防SLRT、提高生命健康質(zhì)量具有重要意義。本研究顯示,IMRT放療(OR=0.873)方式可明顯降低SLRT發(fā)生風險(P<0.05)。此外,有文獻指出[18],對于II期及以上嚴重宮頸癌,常需同步分配放化療,以防放療過多導致的盆腔纖維化、卵巢放射性損傷等并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示,新輔助化療(NACT)可明顯降低SLRT發(fā)生率(OR=0.905),原因是放療聯(lián)合NACT縮小腫瘤體積、消除局部微轉(zhuǎn)移灶、改善浸潤等,有利于降低治療后并發(fā)癥或其他危險因素發(fā)生率。因此,醫(yī)護人員依據(jù)患者意愿與病情給予專業(yè)指導,選取適宜根治放療聯(lián)合新輔助化療,緩解病情、消除病灶,以提高患者和家屬診療信心。

綜上所述,宮頸癌根治性放療出現(xiàn)重度慢性放射性直腸炎危險因素較多,宮頸癌根治性放療出現(xiàn)SLRT與臨床信息、治療狀況等諸多方面密切相關(guān),醫(yī)護人員需采取適宜護理干預,合理選擇放療方式,盡量減少放射損傷,并輔以有效的化療手段,提高患者生存率和生活質(zhì)量。