何玉菜 郭小玲 李新云

壓力性損傷是發(fā)生在皮膚和或潛在皮下軟組織的局限性損傷,通常發(fā)生在骨隆突處或皮膚與醫(yī)療設(shè)備接觸處[1-2]。表現(xiàn)為不同程度的潰瘍性損傷、水皰、紅斑等癥狀,是外科手術(shù)常見的術(shù)后并發(fā)癥[3-4]。采取俯臥位進(jìn)行手術(shù)的患者發(fā)生急性壓力性損傷的概率相對(duì)較大[5]。由于購買專業(yè)的啫喱體位墊或脊柱弓背架費(fèi)用昂貴,我科針對(duì)俯臥位胸腰椎手術(shù)患者容易引起壓力性損傷的體位著手,自制體位墊,應(yīng)用于胸腰椎后路手術(shù)患者,效果滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 選取2018年1—12月我院胸腰椎后路采取俯臥位的手術(shù)患者180例為研究對(duì)象,其中腰椎部位手術(shù)100例,胸椎部位手術(shù)50例,頸椎部位手術(shù)30例。術(shù)前1 d由巡回護(hù)士術(shù)前訪視時(shí)進(jìn)行壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,采用手術(shù)患者壓力性損傷危險(xiǎn)因素評(píng)估量表進(jìn)行評(píng)估[6]：評(píng)分結(jié)果≥12分為危險(xiǎn);≥16分為高度危險(xiǎn);≥20分為極度高危。180例患者中評(píng)分<12分100例,12～15分50例,≥16分30例。將其隨機(jī)分為對(duì)照組83例與觀察組97例,對(duì)照組中男43例,女40例；年齡41～63歲；壓力性量表評(píng)分:<12分47例,12～15分23例,≥16分13例。觀察組中男52例,女45例；年齡41～63歲；壓力性損傷量表評(píng)分:<12分53例,12～15分27例,≥16分17例。兩組患者性別、年齡、壓力性損傷評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組選取使用傳統(tǒng)體位墊或弓背架擇期進(jìn)行胸腰椎后路手術(shù),觀察組使用自制體位墊與“C”型頭圈。體位墊與“C”型頭圈制作方法：做3個(gè)長(zhǎng)約50 cm、直徑約為15 cm的圓柱形海綿枕；外徑25 cm、內(nèi)徑15 cm及高約10 cm的“C”形頭圈,并做1條長(zhǎng)約150 cm的軟布袋,套口有松緊帶；使用時(shí)將3個(gè)海綿枕套于長(zhǎng)形軟布袋后收緊折成三角形,手術(shù)前將做好的體位墊放于手術(shù)床上,待患者在車床上進(jìn)行麻醉后方才將其轉(zhuǎn)移至手術(shù)床上。海綿是目前制作體位墊最好的材料[7]。

1.3 手術(shù)體位擺放 對(duì)照組采用傳統(tǒng)體位墊,即胸、腹部各放一長(zhǎng)方形軟枕或弓背架+大方枕+頭圈,患者額頭、眼周皮膚、鼻部置于頭圈內(nèi)并采用棉墊保護(hù)眼周皮膚,雙下肢采用大枕頭墊高。觀察組采用自制三角形體位墊,三角形體位墊一頂點(diǎn)置于胸鎖關(guān)節(jié)處,另外兩頂點(diǎn)分別置于雙髂前上棘,腹部懸空；前額、兩側(cè)顴弓枕于C形頭圈上,頭圈兩側(cè)用折疊布單墊高3 cm,氣管導(dǎo)管從C形圈開口處穿出,巡回護(hù)士可將手伸入患者頭端頭圈兩側(cè)空隙處以探測(cè)患者眼球、鼻部、口腔是否處于受壓狀態(tài)；雙上肢向上內(nèi)收置于頭部?jī)蓚?cè)并妥善固定；會(huì)陰部懸空以防受壓；雙下肢墊大軟枕,雙膝墊水袋,足部予長(zhǎng)窄軟枕墊高并使其處于放松狀態(tài)。術(shù)畢及時(shí)將患者轉(zhuǎn)換成仰臥位。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者壓力性損傷發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,計(jì)數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

對(duì)照組患者皮膚均有壓痕壓紅現(xiàn)象,特別是額部、眼部、鼻部、胸部等薄弱處皮膚甚至有瘀紅水泡現(xiàn)象,其中Ⅰ期壓力性損傷有11例,Ⅱ期壓力性損傷2例；觀察組患者受壓皮膚形成Ⅰ期壓力性損傷6例,其余患者只是壓痕沒有形成壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)。見表1。

表1 兩組患者壓力性損傷發(fā)生率比較(例)

3 討 論

3.1 術(shù)中使用自制三角形體位墊與“C”型頭圈可降低壓力性損傷發(fā)生率 垂直壓力是壓力性損傷發(fā)生最重要的危險(xiǎn)因素,胸腰椎后路手術(shù)進(jìn)行鋼板內(nèi)固定時(shí)患者背部會(huì)受到比常規(guī)手術(shù)俯臥位的垂直壓力大10倍以上,傳統(tǒng)的體位墊在如此大的垂直壓力下會(huì)引起移位同時(shí)增加患者剪切力和摩擦力,從而導(dǎo)致鋼板固定失去穩(wěn)定性,甚至引起手術(shù)失敗；使用自制體位墊時(shí)三角形枕均環(huán)抱支撐于患者身體的骨性部位,改變了著力點(diǎn)的分布,加大了患者支撐力度,間接降低患者垂直壓力,減少了對(duì)皮膚軟組織的牽拉力度而產(chǎn)生的摩擦力,從而有效降低壓力性損傷的發(fā)生率。

3.2 縮短手術(shù)時(shí)間 手術(shù)時(shí)間大于2.5 h是壓力性損傷危險(xiǎn)指數(shù),當(dāng)手術(shù)時(shí)間大于4 h,圍術(shù)期壓力性損傷發(fā)生率高達(dá)21.5%[8]。由于傳統(tǒng)的體位墊在患者行鋼板內(nèi)固定時(shí)的不穩(wěn)定性,導(dǎo)致手術(shù)醫(yī)師頻繁調(diào)節(jié)鋼板的位置,延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間,俯臥位時(shí)壓力性損傷易發(fā)生于額部及眼周皮膚,此處皮膚薄弱,缺乏肌肉組織支撐,手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)此部位受壓程度越嚴(yán)重,對(duì)照組患者平均手術(shù)時(shí)間達(dá)4 h以上；觀察組患者采用自制體位墊后手術(shù)醫(yī)師往往一次性就固定好鋼板,手術(shù)時(shí)間縮短至平均2 h即可完成手術(shù)。

3.3 減少手術(shù)出血量 對(duì)照組采用傳統(tǒng)體位墊的不穩(wěn)定性,頻繁調(diào)節(jié)鋼板位置增加患者出血量,引起患者再次損傷的機(jī)率增加,觀察組采用自制體位墊后患者的穩(wěn)定性增加,同時(shí)三角形體位墊中間有足夠的胸腹部空隙,降低患者腹內(nèi)壓,從而減少患者出血量。

3.4 身體器官的保護(hù) 俯臥位壓力性損傷防護(hù)的重中之重是眼、鼻及生殖器官,眼部如果受壓將導(dǎo)致視網(wǎng)膜受壓而失明,使用兩側(cè)墊高的C形頭圈可以有效預(yù)防眼部受壓且便于巡回護(hù)士術(shù)中用手從缺口處探查受壓情況以便及時(shí)做出調(diào)整,充分保護(hù)了患者眼、鼻,兩側(cè)墊高的軟墊可以根據(jù)患者頸部的生理彎曲來調(diào)節(jié)位置和高度,以免損傷頸髄；自制的三角形枕頂點(diǎn)放置在胸鎖乳關(guān)節(jié)處,女性患者乳房特別是乳頭處于懸空位置上從而避免乳房受壓,三角形底邊放置在恥骨聯(lián)合上,避免患者會(huì)陰特別是男性患者陰囊受壓。

3.5 對(duì)呼吸功能的影響 俯臥位容易造成胸腹部受壓,尤其是腹腔臟器對(duì)氣管的擠壓,容易造成呼吸困難,患者自身的身體重量壓迫胸腹壁引起胸廓和膈肌運(yùn)動(dòng)受限,受壓時(shí)間過長(zhǎng),導(dǎo)致胸廓呼吸活動(dòng)度受限,下腔靜脈回流阻礙,循環(huán)血流減慢,血壓下降[9-10],傳統(tǒng)的體位墊在患者的胸腹部均有軟枕支撐,不利于胸腹部懸空；自制三角形體位墊中間為懸空,患者俯臥位時(shí),由于左右髂前上棘至季肋部之間有此三角形支撐,使腹盆腔部分懸空,能保持橫膈與腹肌的正常運(yùn)動(dòng),因此,呼吸不受影響。由于患者均采取氣管插管全身麻醉方式,傳統(tǒng)的頭圈雖然對(duì)氣管導(dǎo)管軟管沒有多大影響,但會(huì)增加氣管導(dǎo)管移位及受壓風(fēng)險(xiǎn),增加麻醉風(fēng)險(xiǎn),“C”型頭圈根據(jù)患者頭部及氣管導(dǎo)管出口進(jìn)行設(shè)計(jì),“C”型缺口有足夠空間便于氣管導(dǎo)管穿出,麻醉師可以從前方及側(cè)方觀察氣管導(dǎo)管的位置,降低患者通氣受阻的危險(xiǎn)。

綜上所述,自制三角形體位墊及“C”型頭圈操作簡(jiǎn)單、成本低廉、安全可靠,且符合手術(shù)需要,特別適用于基層醫(yī)院手術(shù)室胸腰椎后路手術(shù)患者體位的擺放,簡(jiǎn)便易行,值得臨床推廣應(yīng)用。