趙琦 劉慧 張叢 趙翠芬

血管迷走性暈厥多發(fā)于兒童,占發(fā)生暈厥患兒的60%～80%,發(fā)生暈厥的患兒因喪失意識(shí)、肌張力無法維持而摔倒導(dǎo)致骨折和外傷。其主要是因各種刺激經(jīng)迷走神經(jīng)反射造成動(dòng)脈血壓降低以及心率減慢,機(jī)體大腦由于灌注不足導(dǎo)致一過性缺血,發(fā)生短暫意識(shí)喪失,可于數(shù)分鐘內(nèi)恢復(fù),并無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征[1]。目前發(fā)病機(jī)制尚不明確,部分患兒并無前驅(qū)癥狀。目前治療主要包括起搏器植入、健康教育、物理訓(xùn)練以及藥物治療等[2]。本研究探討抗阻力以及傾斜訓(xùn)練在血管迷走性暈厥患兒中的應(yīng)用效果,結(jié)果較為滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇取我院2018年7月至2019年7月收治的92例血管迷走性暈厥患兒作為研究對(duì)象,隨機(jī)分為對(duì)照組40例和觀察組52例,對(duì)照組中男21例,女19例；年齡4～14歲,平均(7.32±1.55)歲；住院時(shí)間3～8 d,平均(6.24±1.21)d；研究組中男31例,女21例；年齡4～14歲,平均(7.34±1.61)歲；住院時(shí)間3～8 d,平均(6.14±1.05)d。納入標(biāo)準(zhǔn)：存在反復(fù)暈厥史；發(fā)生暈厥前伴隨某些疼痛、精神刺激或者持久站立等誘因；發(fā)生暈厥前伴頭暈、胸悶、惡心、心悸以及聽力減退等先兆；經(jīng)兒童直立傾斜(HUTT)試驗(yàn)結(jié)果顯示為陽性[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：因藥物引起心動(dòng)過緩或者低血壓；中途拒絕配合或者退出研究;心源性暈厥、精神性暈厥以及因排尿性暈厥或者因胃腸道刺激、運(yùn)動(dòng)刺激等導(dǎo)致的暈厥[4]。本次研究獲得患兒監(jiān)護(hù)人同意,自愿簽署知情同意書,經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過。兩組患兒性別、年齡、住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)訓(xùn)練,給予健康宣教,分析患兒暈厥誘因,如驚恐、緊張、焦慮或疲勞等,從而避免暈厥發(fā)生的誘發(fā)因素；一旦出現(xiàn)暈厥先兆，立即取頭低位或者就地取臥位,防止因暈厥造成外傷；對(duì)于心功能良好患兒可增加力量訓(xùn)練以及等長收縮運(yùn)動(dòng),還可增加患兒飲食中水、鹽的攝入量等[5]。

1.2.2 研究組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用抗阻力及傾斜訓(xùn)練,具體方法如下:患兒檢查前均停用血管活性藥物5個(gè)半衰期以上,禁食禁水5 h；檢查前完善24 h Holter檢查；患兒檢查前平臥于直立傾斜床上,連接好心電監(jiān)護(hù)儀,安靜平臥約10 min左右后進(jìn)行15 s內(nèi)60°傾斜,若患兒30 min內(nèi)發(fā)生暈厥,于10 s內(nèi)將傾斜床放平,使其恢復(fù)平臥位,若基本HUTT為陰性,則于傾斜位給予0.5 mg硝酸甘油舌下含服；在試驗(yàn)過程中每5 min測量1次心率、血壓,若出現(xiàn)任何不適即刻停止測量[6]。檢查結(jié)束時(shí)間為HUTT結(jié)果陽性或者患兒傾斜后含服硝酸甘油時(shí)間>30 min。(1)抗阻力訓(xùn)練。指導(dǎo)患兒雙腿交叉,同時(shí)收縮雙腿、臀部以及腹部肌肉,調(diào)整呼吸頻率,指導(dǎo)患兒均勻深呼吸；雙手?jǐn)D壓橡皮球,以收縮手臂肌肉,或者反扣雙手,同時(shí)用力拉開；每天1次,每次5 min,堅(jiān)持訓(xùn)練6個(gè)月[7]。(2)傾斜訓(xùn)練。包括院內(nèi)以及家庭訓(xùn)練。院內(nèi)訓(xùn)練：患兒平躺于傾斜床上,連接心電監(jiān)護(hù)儀,緩緩傾斜病床60°～80°,若患兒訓(xùn)練過程中發(fā)生先兆暈厥,應(yīng)將傾斜床放平結(jié)束此次訓(xùn)練；若可耐受,傾斜時(shí)間延長至30～45 min[8]。 家庭訓(xùn)練:整個(gè)過程由監(jiān)護(hù)人陪同,防止患兒出現(xiàn)暈厥?；純簩⒈巢可戏骄o緊靠住墻壁,雙腳同時(shí)離開墻壁約15～20 cm,并呈傾斜位,訓(xùn)練時(shí)間保持30～40 min,每天1～2次[9]。

1.3 觀察指標(biāo) (1)主觀療效。訓(xùn)練后患兒暈厥或者發(fā)生暈厥先兆次數(shù)較治療前減少或者無發(fā)作為好轉(zhuǎn)；訓(xùn)練前后患兒暈厥或者發(fā)生暈厥次數(shù)增加或者無變化為無好轉(zhuǎn)。有效率(好轉(zhuǎn)率)=好轉(zhuǎn)例數(shù)/總例數(shù)[10]。(2)客觀療效?；純簭?fù)查直立傾斜試驗(yàn),HUTT相較前次誘導(dǎo)暈厥時(shí)間延長,或者由陽性轉(zhuǎn)變?yōu)殛幮詾楹棉D(zhuǎn)；而誘導(dǎo)暈厥時(shí)間縮短,或者HUTT結(jié)果無變化為無好轉(zhuǎn)。HUTT陽性標(biāo)準(zhǔn)：患兒在發(fā)生暈厥或者出現(xiàn)暈厥先兆時(shí)伴隨竇性心動(dòng)過緩,或者血壓降低為陽性；若僅有心率以及血壓變化無癥狀則不判斷為HUTT陽性[11]。有效率(好轉(zhuǎn)率)計(jì)算與主觀療法相同。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.00統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,計(jì)數(shù)資料的比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 兩組患兒主、客觀療效以及再暈厥率對(duì)比情況(例)

3 討 論

在臨床中,暈厥占住院患兒在6%左右,急診患兒有1～3%為暈厥患兒,作為臨床暈厥中常見的一種,迷走性暈厥屬于神經(jīng)介導(dǎo)暈厥中的一種,其最常見誘因包括情緒激動(dòng)、持久站立、惡心嘔吐、見血、饑餓或者運(yùn)動(dòng)、緊張以及長時(shí)間處于悶熱環(huán)境中,使靜脈池出現(xiàn)過度充血,減少回心血量,同時(shí)血液中的兒茶酚胺濃度發(fā)生代償性增加,誘使心室強(qiáng)力收縮,最終出現(xiàn)空排效應(yīng),心室后下區(qū)機(jī)械感受器被激活,無髓鞘細(xì)胞類反應(yīng)神經(jīng)纖維興奮,將沖動(dòng)傳遞腦干孤束核,從而感知到一種與血壓急驟上升相類似的信號(hào),機(jī)體反射性引發(fā)交感神經(jīng)活性降低,而迷走神經(jīng)的興奮性開始增加,血壓降低,腦血流減少,最終喪失意識(shí),甚至難以維持體力發(fā)生摔倒等—系列性的臨床表現(xiàn)[11]。

目前對(duì)于血管迷走性暈厥治療常規(guī)選擇是去除誘因,通過行自主神經(jīng)功能鍛煉、增加飲食中液體與鹽的攝入量或者給予藥物治療等方法,但是臨床療效并不理想,患兒仍會(huì)有反復(fù)暈厥等情況的發(fā)生。研究顯示,在能夠識(shí)別血管迷走性暈厥誘因與前驅(qū)癥狀的情況下,采用物理訓(xùn)練中抗阻力動(dòng)作能夠有效的避免暈厥發(fā)生,同時(shí)傾斜訓(xùn)練可改善暈厥反復(fù)發(fā)生的情況。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),研究組患兒主、客觀療效均高于對(duì)照組,同時(shí)再暈厥率也低于對(duì)照組(P<0.05),提示早在1993年,Morillo等便將傾斜試驗(yàn)應(yīng)用于臨床中,經(jīng)多次試驗(yàn),HUTT陽性率不斷下降,而1998年ECTOR等[13]研究中更顯示92.3%患兒臨床癥狀消失,這可能與傾斜訓(xùn)練可使壓力感受器“脫敏”；同時(shí)可使外周血管順應(yīng)性降低,增加直立耐受,自主神經(jīng)活動(dòng)性降低等機(jī)制有關(guān)[14]?？棺枇τ?xùn)練則可使患兒骨骼肌泵作用增加,增強(qiáng)靜脈回心血量,改善心輸出量,減少暈厥的發(fā)生,且操作簡單、安全,不產(chǎn)生任何經(jīng)濟(jì)費(fèi)用,相較于藥物治療患兒依從性也更高,因此本次研究結(jié)合傾斜訓(xùn)練,臨床療效甚佳,與趙曉云等[15]研究一致。

綜上所述,對(duì)血管迷走性暈厥患兒采用抗阻力及傾斜訓(xùn)練,可降低再暈厥率,主、客觀療效較好。但抗阻力動(dòng)作需要在患兒識(shí)別暈厥先兆的情況下才能夠起著保護(hù)作用,而傾斜訓(xùn)練臨床依從性較差,多數(shù)患兒難以堅(jiān)持,且短時(shí)間內(nèi)無法取得理想效果,在一定程度上限制了臨床推廣,因此臨床可加強(qiáng)患兒暈厥先兆識(shí)別以及提高傾斜訓(xùn)練依從性,從而為血管迷走性暈厥治療取得理想效果提供有益基礎(chǔ)。