劉美蘭 肖力 肖成偉 黃芳 鄧桂珍

腺病毒肺炎多見于6個月至2歲患兒,原因與此階段腺病毒特異抗體缺乏有關(guān)[1]。重癥腺病毒肺炎主要表現(xiàn)為急性進行性缺氧性呼吸衰竭、肺部損傷,肺順應(yīng)性差、呼吸窘迫、發(fā)紺、頑固性低氧血癥,存在肺不張、肺實變,具有短時間內(nèi)病情進行性加重、進展快、并發(fā)多臟器功能損傷、住院時間長等特點,給患兒生命帶來嚴重威脅,治療難度大,致死率高[2]。針對腺病毒感染,目前沒有特效藥物,因此綜合支持治療及護理措施是成功救治重癥腺病毒肺炎患兒的關(guān)鍵[3-4]。本研究探討密閉式吸痰聯(lián)合俯臥位通氣對重癥腺病毒肺炎患兒的影響,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年2—8月收治的60例重癥腺病毒肺炎患兒為研究對象,其中男38例,女22例；月齡5～38個月,平均(19.5±4.5)個月?；純壕芯穹磻?yīng)差,呼吸困難,口唇、面色發(fā)紺,低氧血癥,喘息及三凹征等臨床表現(xiàn),氣管內(nèi)分泌物經(jīng)華大基因宏基因組二代測序技術(shù)(mNGS)明確腺病毒感染,CT檢查見肺部實變,氧合指數(shù)(PO2/FiO2)<150 mmHg。將患兒隨機等分為對照組和觀察組。兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 對照組采用俯臥位通氣聯(lián)合開放式吸痰；觀察組采用俯臥位通氣聯(lián)合密閉式吸痰,具體措施如下：

1.2.1 體位管理 患兒俯臥位的具體做法:將床頭抬高15°～20°,先理順所有的管路,再將患兒平移到床的一側(cè),留出空間,由3人配合實施翻轉(zhuǎn),一人控制住患兒頭部及氣管導管,防止脫管,另一人一手托住患兒的肩部,一手托住患兒的臀部,第三人在對面與第二人對應(yīng)面接應(yīng),使患兒同軸側(cè)臥,穩(wěn)妥地將臀部、肩部移轉(zhuǎn)至俯臥位,頭舒適向一側(cè)偏轉(zhuǎn),兩側(cè)手臂向上伸直放于頭兩側(cè),避免氣管導管和通氣管路受壓、打折,將乳膠手套水枕放于患兒的額部或顳部、雙肩、骨盆、膝部,盡量防止胸、腹部受壓,變換體位前后注意觀察患兒的氧合、心率、血壓、胃排空及反流等情況。若患兒俯臥位后血氧無好轉(zhuǎn)或下降等其他并發(fā)癥,不應(yīng)行俯臥位通氣,24 h后依病情再做試驗。盡量使每日俯臥位通氣時間≥16 h,當PO2/FiO2>200 mmHg可考慮不需行俯臥位通氣。在俯臥位通氣時必須做好充分的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,維持鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜(Ramsay) 評分為3～5分,氣道護理過程中,避免患兒出現(xiàn)躁動扭曲脫管、人機對抗等。

1.2.2 吸痰方法 吸痰前讓患兒接受純氧吸入2 min,之后對照組把與患兒呼吸機管路相連接的萬向接頭上方孔打開,選擇合適大小的吸痰管經(jīng)萬向接頭孔進入氣管導管對患兒進行氣道分泌物吸引。觀察組患兒在接受純氧吸氧之后,保持呼吸管路系統(tǒng)不斷開與外界相通,打開密閉式吸痰管與呼吸機管路相連接的三通裝置系統(tǒng),將密閉式吸痰管按規(guī)范操作放置進去對患兒進行吸痰治療,整個吸痰過程在密閉的條件下進行。兩組患兒吸痰時,電動吸引器的負壓應(yīng)調(diào)節(jié)在100～200 mmHg,在保證有效吸引的前提下避免負壓過大損傷氣道黏膜,吸痰管進入如果明顯感到有阻力時,將吸痰管上提約1 cm的距離,按住負壓吸引按鈕,一邊吸引一邊退出吸痰管,操作過程中要觀察患兒的反應(yīng),感受痰量的多少及吸痰停留的時間,手法要輕柔到位,所有患兒的單次吸痰時間不超過15 s,吸痰完1次后觀察呼吸機波形、潮氣量等及肺部聽診來判斷是否下一次吸痰,連續(xù)吸痰不超過3次,整個操作過程中需嚴格遵守無菌操作原則。

1.2.3 按需吸痰 以2010年美國呼吸治療學會推薦的吸痰標準,嚴格把握吸痰指征,出現(xiàn)以下指征之一時進行吸痰,包括：沒有有效地自主咳嗽能力,呼吸氣道內(nèi)有明顯的分泌物；懷疑胃內(nèi)容物或上氣道分泌物的誤吸；煩躁、急性呼吸窘迫,胸部有痰鳴音、呼吸困難時；經(jīng)皮血氧飽和度和(或)動脈血氣分析二氧化碳潴留、氧分壓下降等惡化情況； V-P曲線環(huán)出現(xiàn)鋸齒狀改變和(或)聽診氣道內(nèi)有明顯的痰鳴大水泡音,壓力控制模式時潮氣量減少或容量控制模式時氣道峰壓增加。

1.3 觀察指標 觀察兩組患兒治療前、治療后第1,3,7天的氧分壓(PO2)、二氧化碳分壓(PCO2)、PO2/FiO2、呼氣末正壓通氣(PEEP)、血乳酸水平(Lac)、住院期間總的機械通氣時間、ICU 住院時間、呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生率及28 d全因病死率。

2 結(jié) 果

2.1 不同時間點兩組患兒PO2,PCO2,PO2/FiO2,PEEP,Lac比較(表1)

表1 不同時間點兩組患兒PO2,PCO2,PO2/FiO2,PEEP,Lac比較

2.2 兩組患兒住院期間總的機械通氣時間、ICU 住院時間及VAP、28 d 全因病死率比較(表2)

表2 兩組患兒住院期間總的機械通氣時間、ICU 住院時間比較及VAP、28 d全因病死率比較

3 討 論

重癥腺病毒肺炎主要表現(xiàn)為持續(xù)性高熱、呼吸衰竭進行性加重,胸部CT、超聲可示單側(cè)或雙側(cè)肺肺段及大葉實質(zhì)浸潤,受累肺葉數(shù)多、實變向心性分布、胸腔積液等,病情較普通腺病毒肺炎患兒明顯嚴重[5],易引起神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等多器官功能損害,病情發(fā)展較快,呼吸機治療參數(shù)要求較高、持續(xù)時間長,危重癥者搶救難度大,病死率高[6]。目前對于重癥腺病毒肺炎缺乏特異性治療,臨床上大部分兒童重癥醫(yī)學科專家認為早期氣管插管協(xié)同俯臥位機械通氣可以為危重癥患兒的救治贏得時間。俯臥位機械通氣可增加背側(cè)肺通氣量,增加重力依賴區(qū)跨肺壓,使萎陷的肺泡重新開放,肺水重新分布,改變膈肌的運動方式和位置,利于分泌物的引流,并可改善肺依賴區(qū)的通氣/血流比,減少縱隔和心臟對肺的壓迫,改變胸壁的順應(yīng)性等,從而改善患者的氧合狀態(tài)[7]。然而在俯臥位機械通氣時,重癥腺病毒肺炎患兒肺部病變嚴重,支氣管黏膜腫脹明顯,加上大量壞死分泌物堵塞細支氣管,氧儲備能力差,需要較高的氧濃度及維持較高的PEEP來使肺泡張開,任何操作造成呼吸機治療的中斷或氣管管路密閉系統(tǒng)的開放,均可造成血氧飽和度下降,并且短時間內(nèi)難以回升,對已受損的重要臟器將可能是致命打擊；另外俯臥位通氣時氣管導管吸痰開口朝下,不方便斷開吸引操作。開放式氣管內(nèi)吸痰每次吸痰過程中都需要將人工氣道與呼吸機分離,造成較長時間的氣道壓力泄漏,該過程容易造成血流動力學不穩(wěn)定,并使肺容量大幅度下降易誘發(fā)肺萎陷、動脈血氧飽和度降低,且容易造成心率加快、血壓升高,導致心律失常；反復(fù)的肺泡開閉將造成生物剪切傷,并且管路與外界的相通易增加肺部感染等風險[8]。而密閉式吸痰是吸痰管與人工氣道連接形成密閉式系統(tǒng),吸痰時患者不需要將供氧裝置和管路斷開,在吸痰過程中患者仍可接收氧氣,維持正常呼吸機的供氧壓力,減少對PEEP的影響,有效預(yù)防吸痰引起的低氧血癥,防止了氣道壓力的泄漏造成的肺泡萎陷及對循環(huán)的影響,降低炎癥介質(zhì)釋放對氣道損傷,避免了外來感染,降低了VAP發(fā)生率[9-10]；另外,密閉式吸痰操作較開放式吸痰方便,增加了吸痰操作的依從性,可以及時清理氣道分泌物,防止堵塞氣道。

本研究結(jié)果顯示,治療后第1天觀察組Lac顯著低于對照組(P<0.05)；治療后第3,7天觀察組 PO2,PO2/FiO2顯著高于對照組(P<0.05);觀察組住院期間總的機械通氣時間及ICU住院時間均短于對照組(P<0.05)；觀察組VAP發(fā)生率低于對照組(P<0.05)；觀察組28 d 全因病死率低于對照組,但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患兒均使用俯臥位通氣,改善其肺內(nèi)通氣血流比例失調(diào)及肺順應(yīng)性, 觀察組在俯臥位通氣基礎(chǔ)上給予密閉式吸痰清除氣道的分泌物,維持呼吸機的供氧壓力,減少PEEP下降、氣道壓力的泄漏造成的肺泡萎陷、剪切傷及對循環(huán)的影響,從而有效預(yù)防吸痰引起的低氧血癥、循環(huán)的波動、乳酸的升高,減少了吸痰時氣道管路系統(tǒng)的斷開,避免了外來感染,降低了VAP發(fā)生率。

本研究兩組患兒全因病死率比較差異無統(tǒng)計學意義,可能與樣本量較小有關(guān),仍需要大量病例隨機對照研究來進行比較。盡管如此,密閉式吸痰聯(lián)合俯臥位通氣較開放式吸痰聯(lián)合俯臥位通氣在改善患兒肺通氣、 改善氧合狀態(tài)、改善循環(huán)、降低乳酸、縮短機械通氣時間及住院時間、降低VAP發(fā)生率等方面有明顯優(yōu)勢。因此,小兒重癥腺病毒肺炎在呼吸機治療的氣道管理中建議以俯臥位通氣聯(lián)合密閉式吸痰,盡量減少氣道管理操作中對危重患兒呼吸循環(huán)的影響及發(fā)生率,提高患兒治療效果。