顧琳琳 劉亞坤 李百華

肱骨髁上骨折是較為常見的四肢骨折類型,指發(fā)生在肱骨髁與肱骨干交界處的骨折,小兒好動(dòng)且骨與肌肉發(fā)育尚未成熟,學(xué)齡期兒童成為肱骨髁上骨折的高發(fā)群體。由于肱骨髁上骨折的特殊解剖位置,其治療或功能鍛煉不當(dāng)容易導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不佳,嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、肘部畸形等,科學(xué)、有效的功能鍛煉對(duì)患兒肘關(guān)節(jié)功能的康復(fù)具有十分重要意義[1]。但由于兒童害怕醫(yī)院陌生環(huán)境、受傷后恐懼心理,在功能鍛煉時(shí)常配合度不佳,骨折后期的肘部功能恢復(fù)效果不盡人意[2]。我院針對(duì)兒童鍛煉自制力差、缺乏持久性、依賴性強(qiáng)以及喜愛游戲、玩耍等特點(diǎn)[3],設(shè)計(jì)游戲式功能鍛煉模式,意在提升兒童肱骨髁上骨折術(shù)后康復(fù)效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年6月至2019年6月在我院治療的80例肱骨髁上骨折學(xué)齡期兒童為研究對(duì)象,納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡6～8歲；經(jīng)影像學(xué)診斷確診為肱骨髁上骨折[4];采用內(nèi)固定、外固定等治療后骨折復(fù)位良好;患兒家屬同意康復(fù)鍛煉方案并積極配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并上肢其他部位骨折；先天性上肢功能異常；肘部既往有骨折史、手術(shù)史；合并精神疾病無法配合鍛煉者。隨機(jī)等分為觀察組和對(duì)照組,觀察組：男26例,女14例；年齡6～8歲,平均(7.01±0.67)歲；肱骨髁上骨折Gartland分型系統(tǒng)(Gartland)2型28例,3型12例。對(duì)照組：男28例,女12例；年齡6～8歲,平均(7.01±0.61)歲；Gartland分型2型27例,3型13例。兩組性別、年齡、Cartland分型比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)康復(fù)護(hù)理。術(shù)后2 d進(jìn)行屈伸手指、握拳鍛煉；術(shù)后第2～7天進(jìn)行肩關(guān)節(jié)搖擺與腕關(guān)節(jié)伸屈訓(xùn)練;手術(shù)后第7～14天進(jìn)行肩部主動(dòng)運(yùn)動(dòng),包括屈伸、外展、內(nèi)收及聳肩等；術(shù)后第14～21天進(jìn)行肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng),包括前臂旋前、肘關(guān)節(jié)屈伸等；術(shù)后第21～30天,在患兒耐受基礎(chǔ)下行肘關(guān)節(jié)ROM訓(xùn)練。每個(gè)動(dòng)作15～20 min,保持循序漸進(jìn),以患兒耐受為宜。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上開展游戲式功能鍛煉,以5～7例的團(tuán)體式訓(xùn)練為主,術(shù)后前7 d由于無法完成過多的主動(dòng)運(yùn)動(dòng),鍛煉方式與對(duì)照組一致。(1)術(shù)后第7～14天開展捏握彈力球：使用規(guī)格適宜的彩色塑料彈力球,用患肢手握住,要求捏扁保持3～5 s,再松開讓彈力球緩緩滾到塑料筐內(nèi),反復(fù)多次。若興趣不高還可以進(jìn)行手機(jī)切西瓜、撐橡皮筋、捏橡皮圈、擰機(jī)器人螺絲釘?shù)取?2)術(shù)后第14～21天敲打木琴鍵盤：患肢拿敲打器敲打木琴發(fā)出音樂,敲打前手腕最大限度上翹,敲打時(shí)手腕最大限度下彎；前后左右交替敲打木琴以帶動(dòng)肩部搖擺運(yùn)動(dòng),替代玩具還包括拼圖、積木等。(3)術(shù)后第21～30天開展聳肩操：包括彎曲肘部、旋轉(zhuǎn)前臂等,以八拍的形式配合歡快的音樂開展；采蘑菇游戲：電腦邊放“采蘑菇”音樂,孩子背雙肩背簍,鼓勵(lì)采用患肢撿“蘑菇”并自行放入小背簍；根據(jù)患者興趣開展乒乓球、羽毛球等活動(dòng)上肢的輕度體育鍛煉。鍛煉期間由家長陪同,以患兒耐受為宜,對(duì)于動(dòng)作完成較好的患兒給予糖果鼓勵(lì)。

1.3 觀察指標(biāo) Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)(Mayo)[5]：術(shù)后1個(gè)月后評(píng)價(jià),包括關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、疼痛、穩(wěn)定程度、生活能力4個(gè)方面,分別為20分、45分、10分、25分,分值越高功能越好。鍛煉依從性：參照Mariond的2000年護(hù)理評(píng)價(jià)分類系統(tǒng)[6]并改良,包括“護(hù)士的功能鍛煉指導(dǎo)內(nèi)容是否合理?”“功能鍛煉內(nèi)容是否掌握”等11個(gè)條目,評(píng)分0～5分,分值越高依從性越良好,0～11分,12～22分,23～33分,34～44分,45～55分分別表示不依從、不夠依從、較依從、依從、非常依從。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組Mayo評(píng)分比較(表1)

表1 兩組Mayo評(píng)分比較(分,

2.2 兩組功能鍛煉依從性比較(表2)

表2 兩組功能鍛煉依從性比較(例)

3 討 論

早期功能鍛煉是骨科護(hù)理中的重要環(huán)節(jié),能夠促進(jìn)骨折愈合,減少肌肉粘連,避免骨折端附近肌肉萎縮,促進(jìn)傷肢活動(dòng)能力恢復(fù)。但兒童肱骨髁上骨折受傷后,面對(duì)醫(yī)院陌生環(huán)境,疼痛及對(duì)醫(yī)護(hù)的恐懼感,很難堅(jiān)持功能鍛煉,其康復(fù)時(shí)間長且效果有限。另外,兒童在鍛煉期間常缺乏持久性、易哭鬧、自制力差,需要家屬、護(hù)士協(xié)助訓(xùn)練。兒童肱骨髁上骨折后需要患兒積極參與到功能鍛煉上,切忌遷就患兒的不合理行為與要求。但兒童的接受能力、理解能力有限,傳統(tǒng)語言溝通很難使患兒完全配合,而將功能鍛煉結(jié)合兒童喜愛的小游戲在提高患兒鍛煉積極性方面具有十分重要的意義[7]。

提高兒童骨折患者康復(fù)訓(xùn)練依從性關(guān)系到患兒是否能夠積極參與到康復(fù)鍛煉中來,更影響鍛煉效果。游戲式功能鍛煉基于玩具、情景游戲、做集體操等形式開展功能鍛煉,將功能鍛煉融入患兒喜愛的玩耍、游戲中,兼顧患兒愛玩耍的心理需求,更加符合兒童心理特點(diǎn),能夠激發(fā)鍛煉的興趣及鍛煉依從性[8]。觀察組功能鍛煉依從性顯著高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而傳統(tǒng)口頭式講解進(jìn)行屈伸手指、握拳鍛煉、肩關(guān)節(jié)搖擺與腕關(guān)節(jié)伸屈等,患兒容易出現(xiàn)疲勞,造成功能鍛煉依從性下降。同時(shí)我們?cè)O(shè)置捏握彈力球、手機(jī)切西瓜、拼圖、積木、采蘑菇游戲、乒乓球等,強(qiáng)度由低到強(qiáng),保證了鍛煉的循序漸進(jìn)[9-10]。本研究結(jié)果顯示,鍛煉后觀察組Mayo評(píng)分中關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、疼痛、穩(wěn)定程度、生活能力評(píng)分以及總分均顯著高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),表明游戲式功能鍛煉能夠提高學(xué)齡期兒童肱骨髁上骨折康復(fù)效果,這不僅源于患兒鍛煉依從性的提升,更與游戲式鍛煉在兒童群體內(nèi)接受度更高有關(guān)。術(shù)后第7～14天開展捏握彈力球、手機(jī)切西瓜等動(dòng)作幅度較輕的游戲動(dòng)作,能夠活動(dòng)患肢肌肉,緩解早期制動(dòng)肌肉的粘連與萎縮,同時(shí)結(jié)合手機(jī)游戲等引起患兒的鍛煉興趣[11]。術(shù)后第14～21天敲打木琴鍵盤、拼圖、積木等,動(dòng)作幅度增加,增加肱骨髁與肱骨干的活動(dòng)度進(jìn)一步降低骨折部位的肌肉粘連、萎縮,促進(jìn)血液循環(huán)。術(shù)后21～30天開展聳肩操、“采蘑菇”音樂、乒乓球、羽毛球等活動(dòng)能夠進(jìn)一步通過游戲的方式完成伸肌群的等張收縮、肩關(guān)節(jié)的前屈、外展、后伸運(yùn)動(dòng),還能鍛煉三角肌等肩胛帶肌群,在促進(jìn)肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面具有明顯優(yōu)勢(shì)[12]。

綜上所述,游戲式功能鍛煉有助于提高學(xué)齡期兒童肱骨髁上骨折康復(fù)鍛煉效果,提升肘關(guān)節(jié)功能,同時(shí)有助于培養(yǎng)患兒康復(fù)鍛煉的配合度與依從性。