張達(dá)慧 林嬋嬌 劉靜 謝靜儀 程斯琴

神經(jīng)源性膀胱是指中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周圍神經(jīng)受損而引起的膀胱尿道功能障礙,常因膀胱內(nèi)感染及高壓力引起膀胱憩室,膀胱憩室內(nèi)存留的殘渣,容易引起膀胱結(jié)石,而殘余尿量的存留及膀胱結(jié)石的存在,是泌尿系感染的原因之一[1-2]。脊髓損傷患者死亡的首位原因是反復(fù)泌尿系感染、結(jié)石、腎積水、腎功能衰竭。脊髓損傷所致的神經(jīng)源性膀胱患者為降低膀胱結(jié)石、泌尿系感染、腎積水、腎功能衰竭的發(fā)生概率,常規(guī)給予每周2次膀胱沖洗,以便將膀胱憩室內(nèi)殘余的尿量及殘渣排除[3-4]。本研究探討按需膀胱沖洗在脊髓損傷致神經(jīng)源性膀胱患者中的應(yīng)用效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2018年9月至2019年3月70例脊髓損傷致神經(jīng)源性膀胱患者作為研究對象,納入標(biāo)準(zhǔn)：符合美國脊柱損傷協(xié)會(ASIA)制定的脊髓損傷殘損分級標(biāo)準(zhǔn);符合亞洲神經(jīng)源性膀胱診斷治療指南(2011版)；脊髓損傷平面為頸段、胸段、骶段；接受間歇導(dǎo)尿,原發(fā)疾病病情穩(wěn)定半年以上,無腫瘤、無合并糖尿病、無血液疾病等,能配合隨訪及檢查,并愿意簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):逼尿肌過度活動或括約肌過度緊張,經(jīng)藥物治療難以控制者；膀胱安全容量小于50 ml；合并泌尿系統(tǒng)疾病,如尿道狹窄、泌尿系結(jié)石、腎積水、泌尿系感染等。按入院治療的先后順序?qū)⒒颊叩确譃楦深A(yù)組和對照組,干預(yù)組：男31例,女4例,年齡18～65歲,平均(33.04±4.39)歲；脊髓損傷平面:頸段8例,胸段20例,骶段7例;脊髓損傷程度:A級11例,B級14例,C級7例,D級3例。對照組：男32例,女3例;年齡18～65歲,平均( 33.54±4.41)歲；脊髓損傷平面: 頸段10例,胸段15例,骶段10例;脊髓損傷程度:A級13例,B級12例,C級8例,D級2例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 間歇導(dǎo)尿術(shù) 兩組患者均采用間歇導(dǎo)尿術(shù),嚴(yán)格按要求飲水,定時導(dǎo)尿。操作環(huán)境準(zhǔn)備: 環(huán)境寬敞明亮,使用物品擺放有序,方便操作,室內(nèi)溫濕度適宜,有私密空間。物品準(zhǔn)備：改良膀胱沖洗包1個(內(nèi)含：洞巾1塊、紗布3塊、大棉球16個、治療碗3個、止血鉗4把),36～38 ℃生理鹽水500 ml,胃灌器1個,彎盤1個,相應(yīng)的尿管(一次性導(dǎo)尿管或硅膠導(dǎo)尿管)1條,防水治療巾1張,浴巾1條, 無菌手套1雙,無菌持物鉗1把,消毒液(0.1%安多福)1瓶,治療方盤1個,快速手消毒液1瓶。操作步驟：在治療室操作臺面上打開無菌改良膀胱沖洗包,用無菌持物鉗夾取指示卡,夾出鑷子及治療巾,鋪無菌盤備用。打開改良膀胱沖洗包第2層包布,按要求備治療碗,將治療碗放入鋪好的無菌盤內(nèi)。到病房查對患者信息,解釋說明間歇導(dǎo)尿術(shù)相關(guān)步驟,遮擋患者,保護(hù)隱私,取平臥位,會陰部充分暴露,消毒會陰,在雙腿之間與會陰部準(zhǔn)備無菌區(qū)域,在無菌區(qū)域內(nèi)準(zhǔn)備36～38 ℃生理鹽水500 ml、胃灌器1個,插尿管,排空膀胱,用胃灌器抽吸50 ml生理鹽水,經(jīng)尿管注入膀胱,膀胱容量較大者,可注入100 ml生理鹽水,注意以脈沖方式注入,然后稍用力抽吸,沖洗抽吸5～10次,沖洗過程指導(dǎo)患者調(diào)整不同體位,使膀胱憩室能夠被充分地沖洗。操作完畢后拔出尿管,操作過程中注意無菌操作,觀察患者生命體征變化,若發(fā)生不適立即停止操作,并報告醫(yī)師及時處理。

1.2.2 沖洗頻率 對照組:膀胱沖洗每周2次,如果肉眼發(fā)現(xiàn)尿液中有沉淀物、絮狀物或尿液有異味時,則沖洗次數(shù)增加為每日1次,直至肉眼觀察尿液清亮、無異味為止,連續(xù)觀察12周。干預(yù)組：尿液正常情況下無需沖洗,當(dāng)尿液中有沉淀物、絮狀物或尿液有異味時沖洗,沖洗頻率為每日1次,直至肉眼觀察尿液清亮、無異味為止,連續(xù)觀察12周。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者尿路感染情況、人均總醫(yī)療費用。兩組患者接受治療后第4,8,12周比較尿路感染發(fā)生情況,尿路感染：依據(jù)我國衛(wèi)生部門在2001年試行的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》,當(dāng)患者癥狀表現(xiàn)為尿急、尿頻、尿痛等尿道刺激,有泌尿系感染指標(biāo)：尿液混濁、血尿、漏尿次數(shù)增多、寒戰(zhàn)、發(fā)熱；尿常規(guī)檢查白細(xì)胞>10個/高倍視野；尿培養(yǎng)結(jié)果顯示細(xì)菌計數(shù)>10 CFU/ml[5]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者尿路感染發(fā)生情況比較(表1)

表1 兩組患者尿路感染發(fā)生情況比較 例(%)

2.2 兩組患者人均總醫(yī)療費用比較(表2)

表2 兩組患者人均總醫(yī)療費用比較(元,

3 討 論

脊髓損傷引起的神經(jīng)源性膀胱是由于受傷平面以下中樞神經(jīng)系統(tǒng)及周圍神經(jīng)系統(tǒng)傳導(dǎo)失常,從而引起膀胱不同程度的儲尿和排尿功能障礙,是一種常見的并發(fā)癥[6]。神經(jīng)源性膀胱可出現(xiàn)泌尿系結(jié)石、反復(fù)泌尿系感染及腎積水等,嚴(yán)重影響了患者身心健康,降低了生活質(zhì)量,是引起腎功能衰竭的首要原因。如何降低脊髓損傷患者并發(fā)癥,提高生存質(zhì)量,重返家庭和社會,實現(xiàn)以較小的經(jīng)濟(jì)支出取得更好的療效,有著重要的臨床意義和社會意義。

研究證明[7-8],改良膀胱沖洗能有效提高神經(jīng)源性膀胱患者的生存質(zhì)量,但有關(guān)按需膀胱沖洗的研究報道較少。本研究是以“按需”為理念,研究脊髓損傷患者改良膀胱沖洗的最佳時機(jī),結(jié)果顯示,在治療12周期間,干預(yù)組人均總醫(yī)療費用低于對照組(P<0.05),且兩組患者尿路感染發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。在目前脊髓再生研究尚未取得實質(zhì)性進(jìn)展的情況下,為了更好地提高脊髓損傷患者自我膀胱管理的有效性及安全性,既往研究證實了自我改良膀胱沖洗改善脊髓損傷致神經(jīng)源性膀胱療效的價值[9-10]。本研究應(yīng)注意在改良膀胱沖洗過程中,沖冼和抽吸時應(yīng)注意控制好壓力,在推注溫生理鹽水時如遇到阻力不能強(qiáng)行推入,在抽吸過程中如遇到阻力抽不出尿液時,不能強(qiáng)行抽吸,可調(diào)整導(dǎo)尿管位置或讓其自然流出,以免損傷膀胱黏膜引起血尿。

綜上所述,按需膀胱沖洗取得了與常規(guī)膀胱沖洗相似的效果,減輕了患者的家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),達(dá)到了良好的預(yù)防泌尿系感染的目的,下一步將繼續(xù)推廣按需膀胱沖洗應(yīng)用于更多的神經(jīng)源性膀胱患者,提高自我膀胱管理的依從性和自我膀胱管理水平,進(jìn)一步實現(xiàn)以更小的經(jīng)濟(jì)支出取得更好的療效。