吳長蓉

慢性阻塞性肺疾病(COPD)發(fā)病率及致死率均極高[1]。穩(wěn)定期COPD患者多需在家庭中接受治療,無創(chuàng)正壓通氣是其重要治療措施,對其肺功能、生活質(zhì)量具有顯著改善作用[2]。但家庭無創(chuàng)通氣常規(guī)指導對COPD患者依從性、認知度的提高作用不明顯,加強無創(chuàng)通氣培訓的教育工作對增進COPD患者家庭技能培訓具有重要意義[3]?！拔宥问健迸嘤柺且詼蕚淙蝿?wù)、演示、模仿、實際操作、總結(jié)交流為步驟的新型教學模式[4],本研究將其應用于穩(wěn)定期COPD患者家庭通氣治療中,取得滿意效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準,選擇2017年6月至2019年1月COPD患者128例為研究對象,采用隨機數(shù)字表法等分為觀察組與對照組,納入標準：符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》[5]中對COPD的診斷標準；病情處于穩(wěn)定期,均接受無創(chuàng)正壓通氣治療；年齡45～75歲；自愿參與本研究,并簽署知情同意書。排除標準：合并嚴重精神障礙；靜息狀態(tài)下血氧飽和度低于90%；依從性差。觀察組：男41例,女23例；年齡46～75歲,平均(59.45±5.26)歲；平均病程(8.23±3.45)年；文化程度：小學12例,中學或中專36例,大專及以上16例。對照組：男39例,女25；年齡45～75歲,平均(58.75±5.73)歲；平均病程(8.43±3.65)年；文化程度：小學14例,中學或中專37例,大專及以上13例。兩組患者年齡、性別、病程等比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 干預方法 兩組患者住院期間予以常規(guī)護理措施,包括無創(chuàng)呼吸機操作及維護方式、飲食護理、健康宣教、體位護理、心理護理及出院指導,為確保出院后隨時掌握患者情況,出院前需建立醫(yī)患聯(lián)系卡。

1.2.1 對照組 出院后實施常規(guī)家庭無創(chuàng)通氣指導,出院后3個月內(nèi)每2周隨訪1次,進行以下常規(guī)護理措施：一對一向患者講解家庭康復知識、呼吸操動作要領(lǐng)及訓練方法,采用多媒體演示COPD康復運動項目；教會患者及家屬呼吸監(jiān)測注意事項,使其掌握呼吸次數(shù)及頻率正常范圍,學會判斷胸悶、氣短程度及有效咳嗽方法；了解患者飲食習慣,糾正不合理飲食習慣；告知排痰障礙、壓迫性損傷、刺激性口角炎、口咽干燥等并發(fā)癥預防及處理方法。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護理基礎(chǔ)上采用“五段式”培訓干預,即患者出院后3個月內(nèi)在每周固定時間內(nèi)進行培訓教育,向患者講解培訓內(nèi)容,提出所要接受的任務(wù)以及最終要達到的目標,強調(diào)主管護師、患者及家屬在培訓期間的主體作用。具體操作步驟如下：(1)提出任務(wù)。出院后1～2周,由經(jīng)驗豐富的主管護師講解典型案例,用簡單凝練的語言概括呼吸機容易出現(xiàn)的問題,包括呼吸機保養(yǎng)消毒、操作障礙、鼻面罩選擇佩戴、報警故障解除等；幫助患者回憶院內(nèi)培訓知識,將其應用于家庭呼吸機操作過程中,同時鼓勵其積極思考操作過程所存在的問題,據(jù)此建立任務(wù)。(2)多媒體演示。出院后3～4周,采用PPT、Flash等形式向患者演示院內(nèi)自制的無創(chuàng)正壓通氣操作流程,加強患者對培訓知識的理解。(3)情境模仿。出院后5～6周,由主管護師逐一向患者及家屬演示無創(chuàng)正壓通氣的正確操作流程,加深其理解深度,提高對各操作步驟的掌握程度；以情景模擬形式指導患者及家屬模仿操作流程,專業(yè)護士仔細觀察并給予指導,操作過程出現(xiàn)問題及時糾正；著重強調(diào)關(guān)鍵操作步驟方式,使其完全掌握正確操作流程。(4)實際操練。出院后7～10周,指導患者進行正壓通氣實際操練,確保使患者或家屬獨立完成操作；對于不能短時間掌握操作要領(lǐng)、操作步驟不連貫的患者,提高呼吸機使用率,通過強化操作訓練來提高其實際操作能力。(5)總結(jié)分析。出院后11～12周,召開患者聯(lián)誼會,患者間交流呼吸機操作過程中出現(xiàn)的問題,分享在此過程中總結(jié)的經(jīng)驗；討論活動情況及居家適應,調(diào)動患者積極性,鼓勵其多參加社會活動；對恢復較好的患者提出更好的建議。兩組患者出院后4～6個月,每月電話隨訪1次,了解其病情恢復進展、飲食情況及用藥依從性等,至6個月后停止隨訪。

1.3 評價標準 比較兩組干預前(出院時)、干預后(出院后6個月)肺功能指標、血氣分析指標、生活質(zhì)量、COPD評估測試(CAT)評分及治療后不良反應。肺功能指標：采用肺功能測定儀檢測用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1),并計算FEV1/FVC及FEV1%預計值。血氣分析：使用GE血氣分析儀監(jiān)測動脈血氧飽度(SaO2)、動脈血氧分壓(PaO2)、靜脈二氧化碳分壓(PaCO2)。生活質(zhì)量：采用St.George’s呼吸疾病問卷評分標準[6]評價,包括咳嗽、胸悶、咳痰、家務(wù)活動、睡眠、乏力、睡眠、外出信心,每一項目0～5分,總分0～40分,分值越低表示生活質(zhì)量改善越好。CAT評分：CAT評分標準參照程克文等[7]研究中對COPD治療前后的測試標準,共8個條目,總分40分,輕微0～10分,中等11～20分,嚴重21～30分,非常嚴重31～40分。比較兩組面部壓傷、腹脹、咽干、胃腸脹氣等不良反應發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件,計量資料的比較采用t檢驗,計數(shù)資料比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者肺功能指標比較 干預前,兩組肺功能指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后,兩組FEV1%預計值、FEV1/FVC值較本組干預前明顯下降,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；干預后,兩組肺功能指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者肺功能指標比較

注：*與干預前比較(配對t檢驗),P<0.05。

2.2 兩組患者血氣分析指標變化情況比較 干預前,兩組血氣分析指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后,兩組PaO2、SaO2值較本組干預前明顯提高,PaCO2值明顯下降,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；干預后,觀察組PaO2,SaO2值明顯高于對照組,PaCO2值明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組血氣分析指標比較

注：1 mmHg=0.133 kPa。*與干預前比較(配對t檢驗),P<0.05。

2.3 兩組患者生活質(zhì)量及CAT評分比較 干預前,兩組生活質(zhì)量及CAT評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后,兩組生活質(zhì)量、CAT評分評分較本組干預前明顯下降,觀察組評分低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量及CAT評分比較(分,

注：*與干預前比較(配對t檢驗),P<0.05。

2.4 兩組患者不良反應發(fā)生率比較 觀察組總不良反應發(fā)生率(12.50%)低于對照組(23.44%),差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組患者不良反應發(fā)生率比較(例)

3 討 論

COPD病死率高,伴有氣促、咳痰、喘息并反復加重,不僅損傷氣道、肺泡和肺血管,同時還損傷肺外組織,如骨骼、骨骼肌、心臟以及其他器官,是一個多基因的全身性疾病[8-9]。COPD發(fā)病機制尚不清楚,當前有免疫失衡假說、糖皮質(zhì)激素抵抗機制、氧化-抗氧化失衡機制及炎癥機制等[10]。

COPD加重期,除有明確的禁忌證者,均接受無創(chuàng)通氣治療,應用無創(chuàng)通氣可降低PCO2、改善血氧、減輕呼吸困難,降低氣管插管和有創(chuàng)呼吸機的使用,縮短住院天數(shù),降低治療費用[11]。在度過急性期后的穩(wěn)定期,需進行家庭長期無創(chuàng)通氣,以促進病情恢復。COPD的家庭無創(chuàng)機械通氣治療已十分普及,但大多數(shù)患者對無創(chuàng)正壓通氣的認識度低,且難以堅持,因此,給予其呼吸機操作相關(guān)教育指導具有重要意義?！拔宥问健迸嘤栕钤缬糜诮虒W領(lǐng)域,當前已廣泛應用于醫(yī)療護理領(lǐng)域,對促進疾病恢復及改善患者生活質(zhì)量具有重要作用?！拔宥问健迸嘤柾ㄟ^現(xiàn)場演示、家庭隨訪、實際操練、現(xiàn)場指導等多種形式,加強患者及家屬對無創(chuàng)通氣治療流程相關(guān)知識的掌握度,增強了其呼吸機的實際操作能力；對無創(chuàng)通氣治療流程掌握度較差的患者,進一步通過實際測試和指導進行強化訓練,鼓勵家屬積極參與,進一步提高其使用舒適度及長期使用依從性[12-13]。本研究結(jié)果顯示,兩組肺功能指標FEV1%預計值、FEV1/FVC在干預后輕度下降,但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),分析原因,可能是干預模式的不同僅提高患者呼吸機使用效果和依從性,而對其病理及生理過程無較大影響,或與本研究干預時間較短有關(guān)[14]。干預后,兩組PaO2,SaO2值較本組干預前明顯提高,PaCO2值明顯下降,且觀察組PaO2,SaO2值明顯高于對照組,PaCO2值明顯低于對照組,說明在COPD患者家庭通氣治療中給予“五段式”培訓干預模式,能有效改善其血氣指標,與國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果相似[15]。干預后,兩組生活質(zhì)量評分、CAT評分較本組干預前明顯下降,且觀察組下降水平大于對照組,說明“五段式”培訓能有效促進接受家庭通氣治療的COPD患者生活質(zhì)量,促進病情恢復,這可能是“五段式”培訓增強了患者對呼吸機相關(guān)知識掌握度,并通過不斷演練及實際操練加強了實際操作能力,進而使無創(chuàng)正壓通氣有效改善夜間低通氣及睡眠質(zhì)量,最終改善患者白天氣體交換和生活質(zhì)量,減少急性加重的頻率。觀察組腹脹、咽干等不良反應發(fā)生率低于對照組,說明“五段式”培訓加深了患者對家庭無創(chuàng)通氣治療知識的了解及掌握程度,增強其解決問題能力,較常規(guī)干預能有效減少COPD患者無創(chuàng)家庭通氣治療中不良反應發(fā)生。

綜上所述,“五段式”培訓對穩(wěn)定期COPD患者家庭通氣治療的作用顯著,能有效改善其血氣指標,促進病情恢復,提高生活質(zhì)量,降低不良反應發(fā)生率,值得臨床推廣應用。