楊紅云

惡性梗阻性黃疸(MOJ)是指因胰頭癌、膽管癌、十二指腸乳頭癌、膽囊癌等腫瘤壓迫膽道,造成膽道狹窄,膽汁排泄障礙使血液中膽紅素水平異常升高而引起的黃疸。臨床表現(xiàn)為無痛性黃疸進(jìn)行性加重、高膽紅素血癥、膽管擴(kuò)張等[1-2]。 經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)因創(chuàng)傷小、治療效果肯定而廣泛應(yīng)用于臨床。但ERCP術(shù)后可能出現(xiàn)胰腺炎、膽道感染、出血、穿孔等并發(fā)癥,其中膽囊炎的發(fā)生率為0.2%～1%[3]。本研究探討我院導(dǎo)致惡性梗阻性黃疸患者術(shù)后急性膽囊炎的危險因素,為今后預(yù)防和減少術(shù)后急性膽囊炎的發(fā)生提供理論依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月至2019年6月我院收治的惡性梗阻性黃疸行ERCP手術(shù)患者76例為研究對象,其中男42例,女34例。年齡(48.7±8.9)歲。均經(jīng)腫瘤標(biāo)志物、MRCP或CT診斷為膽道系統(tǒng)或外源性惡性腫瘤導(dǎo)致膽道梗阻引起梗阻性黃疸,且所有的ERCP手術(shù)均獲成功。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為惡性梗阻性黃疸；成功進(jìn)行ERCP手術(shù)；資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：意識模糊,有精神病史；有膽囊癌及有膽囊切除術(shù)病史；有心、肝、腎等重要器官障礙或其他惡性腫瘤病史。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),患者及其家屬均知情并簽署知情同意書。

1.2 ERCP術(shù)后急性膽囊炎的診斷 在行ERCP術(shù)后出現(xiàn)右上腹痛,向右肩背部放射,疼痛持續(xù)存在,陣發(fā)性加劇,伴有Murphy征陽性；白細(xì)胞、CRP、中性粒細(xì)胞等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果呈現(xiàn)細(xì)菌性感染表現(xiàn)；影像學(xué)檢查腹部B超或CT等顯示膽囊周圍炎性滲出；實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)的檢查排除了急性胰腺炎、膽道出血、穿孔等其他并發(fā)癥[4]。

1.3 方法 調(diào)查患者的臨床資料,包括性別、年齡、ERCP既往史、是否合并糖尿病及高血壓,術(shù)前結(jié)合膽紅素水平、腫瘤梗阻部位、操作時間、是否支架植入、支架類型。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.00統(tǒng)計學(xué)軟件,計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn),計量資料比較采用t檢驗(yàn),采用多因素logistic回歸分析導(dǎo)致惡性梗阻性黃疸患者ERCP術(shù)后并發(fā)急性膽囊炎的危險因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 影響惡性梗阻性黃疸患者ERCP術(shù)后并發(fā)膽囊炎的單因素分析 單因素分析結(jié)果表明,年齡、合并糖尿病、合并高血壓、ERCP既往史、操作時間是導(dǎo)致惡性梗阻性黃疸患者并發(fā)急性膽囊炎危險因素(P<0.05),見表1。

表1 影響惡性梗阻性黃疸患者ERCP術(shù)后并發(fā)膽囊炎的單因素分析(例)

注：1)為χ2值,2)為t值。

2.2 導(dǎo)致惡性梗阻性黃疸患者ERCP術(shù)后發(fā)生急性膽囊炎的多因素lostics回歸分析 多因素logistic回歸分析表明,年齡、ERCP既往史是導(dǎo)致惡性梗阻性黃疸患者ERCP術(shù)后并發(fā)急性膽囊炎的獨(dú)立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 惡性梗阻性黃疸患者ERCP術(shù)后并發(fā)急性膽囊炎的多因素lostics回歸分析

3 討 論

惡性梗阻性黃疸通常起病隱匿,發(fā)現(xiàn)時已達(dá)到晚期,高齡患者機(jī)體已不能耐受手術(shù)切除治療,術(shù)后并發(fā)癥和病死率相對較高。但是黃疸淤積會導(dǎo)致胃腸道的癥狀,包括食欲不振、腹瀉、嘔吐等問題。使用膽道引流等姑息治療可以緩解梗阻性黃疸對機(jī)體的進(jìn)一步損害,以減輕痛苦、延長生命、提高生活質(zhì)量[5]。目前置入膽道支架是惡性膽道梗阻最有效的引流方法[6]。但是ERCP仍然是消化內(nèi)科最難的操作,易出現(xiàn)胰腺炎、膽囊炎穿孔以及出血在內(nèi)的各種并發(fā)癥[2]。惡性梗阻性黃疸經(jīng)ERCP術(shù)后并發(fā)急性膽囊炎的危險因素報道較少,且沒有強(qiáng)有力的證據(jù)。因此,本研究分析了惡性梗阻性黃疸患者行ERCP術(shù)后急性膽囊炎的相關(guān)因素,為制定有效的護(hù)理干預(yù)措施提供理論依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示,76例患者中16例在術(shù)后并發(fā)了急性膽囊炎,發(fā)病率為21.05%。經(jīng)過單因素分析,發(fā)現(xiàn)年齡、合并糖尿病、合并高血壓、ERCP既往史、操作時間≥30 min是惡性梗阻性黃疸患者ERCP術(shù)后發(fā)生急性膽囊炎的危險因素(P<0.05)。多因素logistic回歸分析顯示,年齡、ERCP既往史是導(dǎo)致惡性梗阻性黃疸患者ERCP術(shù)后并發(fā)急性膽囊炎的獨(dú)立危險因素(P<0.05)。根據(jù)Kostrzewska等[7]報道ERCP后急性膽管炎的發(fā)生率隨著年齡的增長而增加,每年增長11.4%。因此,老年梗阻性黃疸患者應(yīng)在手術(shù)前進(jìn)行充分評估。許多ERCP手術(shù)需要Oddi括約肌切開術(shù),這會降低膽管的壓力,十二指腸的液體可能會反向逆流入膽管。膽總管擴(kuò)張導(dǎo)致膽道運(yùn)動功能障礙,容易感染細(xì)菌[8]。ERCP手術(shù)后膽道引流不良可能會導(dǎo)致急性膽囊炎,嚴(yán)重時可能發(fā)生敗血癥。所以我們要對術(shù)后急性膽囊炎引起重視,尋找有效護(hù)理干預(yù)措施,以減少并發(fā)癥的發(fā)生率。

雖然患者的年齡和ERCP既往史無法改變,但是我們通過對ERCP術(shù)后患者進(jìn)行精心的護(hù)理也能減少并發(fā)癥的發(fā)生率。十二指腸乳頭括約肌的活動度受到情緒的影響,因此在早期護(hù)理上要注重患者的情緒,在手術(shù)前向其說明手術(shù)的必要性以及可能存在的風(fēng)險,讓患者及家屬有充分的心理準(zhǔn)備,用正常的心態(tài)面對手術(shù),可以減少ERCP的插管次數(shù)。術(shù)前對其進(jìn)行碘過敏實(shí)驗(yàn),對碘過敏試驗(yàn)陽性的患者準(zhǔn)備歐乃派克或優(yōu)微顯非離子型造影劑。手術(shù)操作時,應(yīng)嚴(yán)格控制造影劑的推進(jìn)速度在0.2～0.6 ml/s,壓力不應(yīng)超過1.078 kPa,以減少推進(jìn)速度過快造成壓力過大而引起急性膽囊炎的可能性[9]。術(shù)后叮囑患者要禁水、禁食,禁食水的時間根據(jù)血淀粉酶、脂肪酶的檢查結(jié)果及腹部體征決定,期間要靜脈補(bǔ)充能量及維持水、電解質(zhì)平衡[10]。有研究表明在圍術(shù)期間注意清洗口腔、腸道、內(nèi)鏡及術(shù)后應(yīng)用抗生素可降低術(shù)后膽囊炎發(fā)生率[11]。所以,在術(shù)后要指導(dǎo)患者用溫開水或者是生理鹽水漱口,清洗口腔[12]。雖然ERCP術(shù)后并發(fā)急性膽囊炎的病因尚不清楚,可由多種因素共同作用引起,然而,護(hù)理人員的精心護(hù)理也可以減少術(shù)后急性膽囊炎的發(fā)生率。