張秀波

缺血性腦卒中是最常見的腦卒中類型,占全部腦卒中患者的70%～80%[1],經(jīng)過積極治療后大部分患者仍留有不同程度的肢體功能障礙,給家庭和社會(huì)帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。早期功能鍛煉可促進(jìn)神經(jīng)功能重建,有助于恢復(fù)患肢功能,減輕肢體功能障礙的程度,降低致殘率,從而改善患者的生活質(zhì)量[2]。護(hù)理專案是指針對(duì)特定的問題或困難,應(yīng)用科學(xué)的方法,有系統(tǒng)地加以分析控制,以達(dá)成特定目標(biāo)的活動(dòng)[3]。護(hù)理專案改善是提高護(hù)理質(zhì)量的科學(xué)手段,近年來在臺(tái)灣和大陸地區(qū)都得到重視和運(yùn)用[4-5]。為有效提高缺血性腦卒中偏癱患者肢體功能鍛煉的依從性,本研究應(yīng)用護(hù)理專案對(duì)缺血性腦卒中偏癱患者進(jìn)行干預(yù),效果良好,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年12月至2019年7月本院神經(jīng)內(nèi)科收治的70例缺血性腦卒中患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):符合缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)頭顱CT及MRI檢查確診；神志清楚,無失語及認(rèn)知障礙,能配合康復(fù)治療；至少有一側(cè)肢體功能障礙,肌力0～4級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有語言及溝通障礙；合并嚴(yán)重軀體性疾病；有認(rèn)知、精神障礙。將2018年12月至2019年3月收治的35例缺血性腦卒中患者作為對(duì)照組,其中男17例,女18例；年齡44～89歲,平均(68.37±9.84)歲；文化程度：小學(xué)及以下20例,初中13例,高中及以上2例。將2019年4—7月收治的35例缺血性腦卒中患者作為干預(yù)組,其中男16例,女19例；年齡45～90歲,平均(70.17±9.90)歲；文化程度：小學(xué)及以下17例,初中15例,高中及以上3例。兩組患者性別、年齡、文化程度、肢體肌力分級(jí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意批準(zhǔn),患者自愿參與并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理措施,出院前由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行肢體功能鍛煉依從性評(píng)定和BI指數(shù)評(píng)分。出院后1個(gè)月,責(zé)任護(hù)士電話回訪,了解患者肢體功能鍛煉依從性情況并進(jìn)行BI指數(shù)評(píng)分,根據(jù)患者存在問題給予康復(fù)指導(dǎo)。

1.2.2 干預(yù)組 實(shí)施護(hù)理專案措施,具體方法如下:

1.2.2.1 成立護(hù)理專案小組 小組成員由6名護(hù)士,1名醫(yī)師,1名康復(fù)師。職稱：副主任護(hù)師1名,主管護(hù)師4名,護(hù)師1名,副主任醫(yī)師2名組成。8名成員均為本科及以上學(xué)歷。由具有研究生學(xué)歷的院長(zhǎng)助理擔(dān)任輔導(dǎo)員,負(fù)責(zé)整個(gè)活動(dòng)的策劃、組織協(xié)調(diào)；由神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng),負(fù)責(zé)督導(dǎo)專案進(jìn)度及措施落實(shí)；其他4名護(hù)士負(fù)責(zé)收集、匯總、分析資料,查找原因,制定專案措施并實(shí)施,評(píng)價(jià)效果等。醫(yī)師負(fù)責(zé)疾病相關(guān)知識(shí)指導(dǎo),康復(fù)師負(fù)責(zé)康復(fù)理論知識(shí)培訓(xùn)和康復(fù)技能指導(dǎo)?；顒?dòng)前由輔導(dǎo)員對(duì)小組成員進(jìn)行培訓(xùn),培訓(xùn)內(nèi)容包括護(hù)理專案的概念、活動(dòng)的實(shí)施步驟與方法、活動(dòng)中用到的質(zhì)量管理工具、問卷填寫等,考核合格后方可參與本研究。

1.2.2.2 確定活動(dòng)進(jìn)度 召開工作會(huì)議,落實(shí)專案小組各成員職責(zé),確定專案改善進(jìn)度,并繪制甘特圖。

1.2.2.3 現(xiàn)況調(diào)查 采用自設(shè)查檢表,對(duì)2018年12月至2019年3月符合納入標(biāo)準(zhǔn)的35例缺血性腦卒中患者進(jìn)行查檢,其肢體功能鍛煉依從率為37%。通過對(duì)查檢數(shù)據(jù)進(jìn)行分析并繪制成柏拉圖,找出患者肢體功能鍛煉依從性差的主要原因?yàn)榻】敌滩坏轿?、護(hù)理康復(fù)用具不足、患者不配合、監(jiān)督管理不到位等。根據(jù)“80/20”原則,將健康宣教不到位、護(hù)理康復(fù)用具不足、患者不配合三項(xiàng)作為本專案改善的重點(diǎn)。

1.2.2.4 目標(biāo)設(shè)定 依據(jù)現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果,柏拉圖確定改善重點(diǎn)比例,結(jié)合專案小組成員的工作年限、職稱、能力和學(xué)歷等方面的因素,將本次專案的改善目標(biāo)設(shè)定為63%。

1.2.2.5 原因分析 小組成員利用頭腦風(fēng)暴法,從人員、環(huán)境、物品、方法幾個(gè)方面,查找患者肢體功能鍛煉依從性差的原因,繪制魚骨圖,針對(duì)末端原因進(jìn)行投票圈選要因?yàn)椋?1)護(hù)士康復(fù)知識(shí)缺乏。(2)科室沒有統(tǒng)一的宣教資料和康復(fù)操作規(guī)程,護(hù)士憑經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行宣教,宣教內(nèi)容不統(tǒng)一、不全面。(3)缺乏肢體功能鍛煉輔助用具。(4)部分患者存在焦慮、抑郁心理,不配合肢體功能鍛煉。(5)科室監(jiān)督管理不到位,宣教未納入質(zhì)控。

1.2.2.6 制定對(duì)策并實(shí)施 針對(duì)確定的要因,擬定對(duì)策并組織實(shí)施。(1)邀請(qǐng)康復(fù)師對(duì)全科護(hù)士進(jìn)行缺血性腦卒中康復(fù)理論和技能培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括：早期康復(fù)的重要性、康復(fù)理論依據(jù)、目的和注意事項(xiàng),操作過程中患者及家屬的配合,康復(fù)輔助用具的使用等。(2)制作多樣化的康復(fù)宣教材料。制作良肢位擺放圖譜張貼在病房醒目位置,方便患者及家屬學(xué)習(xí)查看；在康復(fù)師指導(dǎo)下錄制康復(fù)訓(xùn)練視頻并保存到醫(yī)信手機(jī)上,護(hù)士宣教時(shí)播放給患者及家屬觀看,并對(duì)視頻內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)講解,及時(shí)解答其提問；制作宣教二維碼放于護(hù)士站,便于患者及家屬掃碼獲取康復(fù)相關(guān)知識(shí)。(3)制作統(tǒng)一的康復(fù)操作標(biāo)準(zhǔn)和流程。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征直至平穩(wěn),在48 h后對(duì)患者進(jìn)行早期康復(fù)功能鍛煉[6]?；颊咧w肌力在0～2級(jí),主要是幫助其保持良好的功能位,并協(xié)助其進(jìn)行各關(guān)節(jié)屈、伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋、足內(nèi)外翻等被動(dòng)活動(dòng),堅(jiān)持從近端到遠(yuǎn)端、從大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)、循序漸進(jìn)的原則；在患者肌力超過3級(jí)時(shí),可開始肢體主動(dòng)訓(xùn)練,結(jié)合患者具體情況進(jìn)行日常生活活動(dòng)訓(xùn)練,例如練習(xí)手轉(zhuǎn)球、對(duì)指、對(duì)掌、翻報(bào)紙、系紐扣等動(dòng)作；待患者站立后,應(yīng)引導(dǎo)其進(jìn)行站立平衡、邁步及日常生活訓(xùn)練等。(4)為患者提供康復(fù)輔助用具。為了防止偏癱患者為了防止關(guān)節(jié)攣縮影響運(yùn)動(dòng)功能,應(yīng)定時(shí)進(jìn)行體位變換及盡量保持功能位。根據(jù)需要小組成員自制了不同形狀小方枕、長(zhǎng)枕、長(zhǎng)圓枕、翻身墊等供患者使用。購買功能球供患者練習(xí)手的精細(xì)動(dòng)作。(5)對(duì)焦慮、抑郁患者進(jìn)行賦能護(hù)理。小組成員改變傳統(tǒng)常規(guī)心理護(hù)理,將賦能理論引入到缺血性腦卒中患者康復(fù)護(hù)理中。賦能是指通過為患者提供知識(shí)、技能與資源,使其能夠積極地參與決策,通過行動(dòng)來改變自身的不利處境,提升個(gè)人的權(quán)利及能力,使自己從無權(quán)的被動(dòng)者轉(zhuǎn)變?yōu)槟芸刂谱约荷?影響他人、組織及社會(huì)的主動(dòng)者。將賦能理論引入到腦卒中患者康復(fù)護(hù)理中,可提高其自我訓(xùn)練的依從性[7]。本研究按照賦能的確立問題、表達(dá)情感、設(shè)立目標(biāo)、制訂計(jì)劃、效果評(píng)估五大實(shí)施步驟,制定賦能護(hù)理措施,并在其病情穩(wěn)定后,由培訓(xùn)合格的責(zé)任護(hù)士實(shí)施。首先詢問其在康復(fù)鍛煉過程中存在哪些問題,有哪些不良情緒和感受,鼓勵(lì)其宣泄、表達(dá)情感；把疾病相關(guān)知識(shí)和康復(fù)鍛煉方法轉(zhuǎn)化為通俗易懂的語言讓患者掌握,并幫助其設(shè)立康復(fù)鍛煉目標(biāo)和計(jì)劃；每天督導(dǎo)其按計(jì)劃執(zhí)行并進(jìn)行效果評(píng)定。在賦能過程中,護(hù)士要切實(shí)感受患者的苦惱及所擔(dān)心的問題,鼓勵(lì)其自己做出決定,并以此引導(dǎo)其積極地參與到康復(fù)鍛煉中來,提高其康復(fù)鍛煉的自我效能。(6)加大督導(dǎo)檢查力度,將缺血性腦卒中患者康復(fù)宣教內(nèi)容納入“神經(jīng)內(nèi)科健康教育質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)”,護(hù)士長(zhǎng)每天深入病房對(duì)護(hù)士健康教育落實(shí)情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查,落實(shí)不到位者每人次扣0.5分,并與個(gè)人績(jī)效掛鉤。(7)出院后延續(xù)護(hù)理?；颊叱鲈汉?～10 d時(shí)由主管醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪,了解其疾病康復(fù)情況并對(duì)其進(jìn)行肢體功能鍛煉指導(dǎo)?；颊叱鲈?個(gè)月時(shí),由醫(yī)師、護(hù)士、康復(fù)師組成的多學(xué)科家訪團(tuán)隊(duì)對(duì)患者進(jìn)行家庭訪視,指導(dǎo)其進(jìn)行康復(fù)鍛煉、安全用藥、合理飲食等。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 肢體功能鍛煉依從性 患者肢體功能鍛煉依從性分為完全依從、部分依從、不依從3個(gè)等級(jí)?；颊吣車?yán)格按時(shí)按量進(jìn)行功能鍛煉,將相關(guān)的規(guī)定動(dòng)作認(rèn)真完成則表示完全依從；患者需要在醫(yī)護(hù)人員或者家屬的勸說、督促下才能將相關(guān)的規(guī)定動(dòng)作完成則為部分依從；患者不能進(jìn)行鍛煉或者將規(guī)定動(dòng)作自行減少則表示不依從。依從率=(完全依從例數(shù)+部分依從例數(shù))/查檢的患者總例數(shù)?；颊咧w功能鍛煉依從性出院前由責(zé)任護(hù)士評(píng)定,出院1個(gè)月后由專案組成員入戶隨訪進(jìn)行評(píng)定。

1.3.2 日常生活活動(dòng)能力 選用改良Barthel指數(shù)量表[8]對(duì)缺血性腦卒中患者進(jìn)行日常生活活動(dòng)能力評(píng)定,內(nèi)容包括修飾、洗澡、進(jìn)食、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走和上下樓梯10項(xiàng)內(nèi)容,總分100分,分?jǐn)?shù)越高代表患者自理能力越好。良:Barthel指數(shù)評(píng)分>60分,有輕度功能障礙,能獨(dú)立完成部分日?；顒?dòng),需要部分幫助；中:Barthel評(píng)分41～60分,有中度功能障礙,需要極大的幫助方能完成日常生活活動(dòng)；差:Barthel指數(shù)評(píng)分≤40分,有重度功能障礙,大部分生活不能完成或需他人服侍。出院前由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行評(píng)定,出院1個(gè)月后由專案組成員入戶隨訪進(jìn)行評(píng)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,計(jì)數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者肢體功能鍛煉依從性比較 干預(yù)組患者出院前、出院后1個(gè)月肢體功能鍛煉依從率均高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者出院前、出院后1個(gè)月肢體功能鍛煉依從性比較 例(%)

2.2 出院前、出院后1個(gè)月兩組患者的Barthel指數(shù)評(píng)分比較 干預(yù)組患者出院前、出院后1個(gè)月Barthel指數(shù)評(píng)分均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 出院前、出院后1個(gè)月兩組患者Barthel指數(shù)評(píng)分比較(分,

3 討 論

3.1 護(hù)理專案提高了缺血性腦卒中患者肢體功能鍛煉的依從性 研究表明,對(duì)腦卒中患者實(shí)施早期康復(fù)護(hù)理干預(yù),可提高患者康復(fù)治療的依從性,改善其肢體運(yùn)動(dòng)功能[9]。盛晗等[10]對(duì)腦卒中患者康復(fù)鍛煉依從性進(jìn)行研究,認(rèn)為患者入院后第6～22周是提高康復(fù)鍛煉依從性水平的關(guān)鍵時(shí)期,此階段對(duì)其進(jìn)行強(qiáng)化教育和管理,很有可能會(huì)維持或提升后階段的依從性水平,從而促進(jìn)患者康復(fù)。本研究由醫(yī)師、護(hù)士、康復(fù)師等多專業(yè)人員組成專案小組,聚焦患者住院期間和出院1個(gè)月的肢體功能鍛煉依從性,通過現(xiàn)狀調(diào)查、原因分析與論證、制定并實(shí)施對(duì)策,加強(qiáng)護(hù)士康復(fù)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)和宣教督導(dǎo)、制作豐富多樣化的宣教材料、提供各種康復(fù)輔助用具、制定統(tǒng)一宣教標(biāo)準(zhǔn)和流程、引入賦能理論進(jìn)行心理護(hù)理、出院后1個(gè)月加強(qiáng)隨訪等對(duì)策,調(diào)動(dòng)患者配合康復(fù)治療的主觀能動(dòng)性,從而提高了其肢體功能鍛煉的依從性。表1可見,應(yīng)用護(hù)理專案措施后,干預(yù)組患者出院前、出院后1個(gè)月肢體功能鍛煉的依從率均高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.2 護(hù)理專案提高了缺血性腦卒中患者日常生活活動(dòng)能力 腦卒中患者治療后易遺留不同程度的后遺癥,輕視治療后康復(fù)鍛煉,可導(dǎo)致活動(dòng)受限,甚至完全喪失日常生活自理能力[11]。早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)能提高中樞神經(jīng)的可塑性,深層次挖掘損傷組織和器官的修復(fù)潛能,迅速全面建立腦部側(cè)支循環(huán),從而促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力的提高[12]。使用個(gè)性化肢體功能鍛煉視頻指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉,可提高其鍛煉技能和日常生活活動(dòng)能力。專案小組制作了多樣化宣教材料,包括錄制肢體功能鍛煉視頻,通過視頻資料對(duì)患者正確適時(shí)指導(dǎo),提高了患者肢體功能鍛煉的正確率。另外,本專案引入賦能理論對(duì)患者實(shí)施心理護(hù)理干預(yù),更注重患者的內(nèi)心體驗(yàn),通過鼓勵(lì)其表達(dá)情感,宣泄不良情緒,針對(duì)負(fù)性情緒給予針對(duì)性的心理疏導(dǎo),有助于督促其進(jìn)行自我管理,認(rèn)真做好康復(fù)訓(xùn)練。經(jīng)過早期系列干預(yù),出院前干預(yù)組Barthel指數(shù)評(píng)分高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究表明,75%以上的缺血性腦卒中患者經(jīng)過急性期治療,病情穩(wěn)定出院后仍然存在肢體運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力障礙[13],本研究由主管醫(yī)師在患者出院后7～10 d進(jìn)行電話回訪,并在出院后1個(gè)月由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)入戶進(jìn)行家庭訪視,督促患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練并給予專業(yè)指導(dǎo)。出院前、出院后1個(gè)月患者Barthel指數(shù)評(píng)分均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

4 研究存在不足及展望

腦卒中患者康復(fù)的最佳時(shí)期為發(fā)病后的半年,隨著患者出院后時(shí)間的延長(zhǎng),患者康復(fù)鍛煉依從性呈下降趨勢(shì)[13]。本研究只關(guān)注患者住院期間和出院后1個(gè)月康復(fù)情況,延長(zhǎng)出院后隨訪時(shí)間,跟蹤患者出院后3,6個(gè)月康復(fù)情況,了解其出院后的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量,是下一步的研究方向。另外本研究樣本量較少,存在一定的局限性,有待后續(xù)研究加以完善。