吳裕玲 齊玲 聶蓉

據(jù)報道,癌癥患者中抑郁和焦慮的發(fā)生率高達20%和10%,嚴(yán)重影響了其治療效果和生活質(zhì)量[1-2]。心理彈性(resilience)是指個體面對逆境、創(chuàng)傷、悲劇、威脅或其他重大壓力時的良好適應(yīng)過程,即對困難經(jīng)歷的反彈能力。心理彈性有助于減輕癌癥患者的心理不適,減輕焦慮和抑郁,加強信心和希望,進而提高生活質(zhì)量[3-6]。心理彈性水平是可干預(yù)的,目前多項研究針對乳腺癌[5]、青少年癌癥、宮頸癌等人群開展了心理彈性干預(yù)并驗證了干預(yù)效果[7-9]。但因研究對象的癌癥類型、心理彈性測量工具、干預(yù)方式等不同,癌癥患者心理彈性的干預(yù)效果尚不明確。本研究對國內(nèi)外癌癥患者心理彈性干預(yù)的隨機對照試驗進行meta分析, 進一步評價心理彈性干預(yù)措施的效果,為更好地促進癌癥患者心理健康提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：國內(nèi)外公開發(fā)表的有關(guān)成年(年齡≥18 周歲)癌癥患者(病理學(xué)確診)心理彈性干預(yù)的隨機對照試驗；語言為英語和漢語,可獲取全文；原始文獻中涉及心理彈性及各維度測量的指標(biāo),且測量工具為公開發(fā)表且經(jīng)過信效度驗證的規(guī)范化量表；原始文獻數(shù)據(jù)包含干預(yù)前、后結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：研究類型為非RCT研究或類實驗研究；重復(fù)發(fā)表文獻；案例分析、述評、專家指南共識等；數(shù)據(jù)缺失、數(shù)據(jù)不完整、偏態(tài)數(shù)據(jù)、數(shù)據(jù)無法提取的研究。

1.2 文獻檢索策略 計算機檢索PubMed’Springer Link；EBSCO中的文獻檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普信息資源系統(tǒng)等數(shù)據(jù)庫,檢索時限2018年1—12月。采取主題詞和自由詞相結(jié)合的檢索方式,語言包括中文和英文。中文以(癌或癌癥或癌腫)并且(心理彈性或心理韌性或心理壓彈或心理復(fù)原力)為檢索策略；英文以(“cancer”O(jiān)R“tumor”O(jiān)R“carcinoma”O(jiān)R“neoplasm”) AND“resilience”為檢索策略。

1.3 文獻篩選和資料提取 由2名研究者根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨立篩選文獻,如遇分歧則雙方討論協(xié)商或參考第三方意見以達到一致。采用統(tǒng)一表格進行數(shù)據(jù)提取和整理,包括作者、發(fā)表時間、國家、研究設(shè)計、研究對象、樣本量、干預(yù)措施、干預(yù)時間、干預(yù)方式、干預(yù)實施者、結(jié)局指標(biāo)、測量工具等。

1.4 文獻質(zhì)量評價 2名研究者獨立按照Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的Review Manager 5.3軟件中針對隨機對照試驗的偏倚風(fēng)險評估工具對納入文獻進行質(zhì)量評價。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用RevMan 5.3軟件進行meta分析。本研究僅涉及連續(xù)性定量資料且評價工具不一,采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)及其95%可信區(qū)間(95%CI)進行描述,計算公式參考Cochrane系統(tǒng)評價指導(dǎo)手冊。各研究間異質(zhì)性依據(jù)I2值判斷,P≥0.1,I2≤50%時,采用固定效應(yīng)模型；P<0.1,I2>50%時,采用隨機效應(yīng)模型。采用漏斗圖評價發(fā)表性偏倚。通過逐個剔除合并分析中的1項研究進行敏感性分析,對meta分析結(jié)果進行穩(wěn)定性評價。

2 結(jié) 果

2.1 文獻檢索結(jié)果 初步檢索獲得文獻2456篇,去除重復(fù)文獻后獲得2240篇,其中英文1856篇,中文384篇。通過閱讀標(biāo)題、摘要排除非RCT文獻和研究目的不相關(guān)文獻后獲得文獻61篇；進一步閱讀全文后排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻48,最終納入隨機對照試驗13篇[4,9,10-21],其中英文3篇,中文10篇,共1234例癌癥患者。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程

2.2 納入文獻的基本特征 納入的13篇隨機對照試驗,共計患者1234 例,其中試驗組630例,對照組604例。納入文獻基本特征見表1。納入文獻的風(fēng)險偏倚分析和總結(jié)見圖2和圖3。

圖2 納入文獻的偏倚風(fēng)險分析

圖3 納入文獻的偏倚風(fēng)險總結(jié)

表1 納入研究對象的基本特征

注： CD-RISC：心理彈性量表；RSA：成人心理彈性量表；EORTC QLQ-BR23：歐洲癌癥生活質(zhì)量研究和治療組織調(diào)查問卷 - 乳腺癌模塊23；BRBC：Be Resilient to Breast Cancer,抗乳腺癌能力項目,主要包括同伴指導(dǎo)和教育 (討論) 兩個部分。

2.3 發(fā)表性偏倚分析 納入的 13篇文獻中,均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差為評價指標(biāo),以這13篇研究均數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差為縱坐標(biāo),均數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差為橫坐標(biāo)生成漏斗圖,如圖4 所示。樣本研究結(jié)果大致分布在總體效應(yīng)周圍,圍繞中心線對稱排列,納入的13篇文獻分布較好,偏倚較小。

圖4 關(guān)于護理干預(yù)對癌癥患者心理彈性效果納入文獻的漏斗圖

2.4 Meta 分析結(jié)果

2.4.1 心理彈性干預(yù)對癌癥患者心理彈性總分及各維度的影響 共將13項研究進行效果合并,采用不同的量表進行評價,故采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)進行分析。結(jié)果顯示,各研究間異質(zhì)性較小(χ2=19.47,P=0.08,I2=38% ),采用固定效應(yīng)模型。meta分析顯示,干預(yù)組心理彈性總得分高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。見圖5。

圖5 心理彈性干預(yù)對癌癥患者心理彈性影響效果分析

2.4.2 團體干預(yù)法對癌癥患者心理彈性的影響 8項研究[4,8,10,12,16,18-20]報道了團體小組干預(yù)對癌癥患者心理彈性的影響,結(jié)果顯示,各研究間異質(zhì)性較小(χ2= 9.04,P=0.25,I2=25%),采用固定效應(yīng)模型。meta分析顯示,干預(yù)組心理彈性總得分高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=0.92,95%CI(0.87,1.06),Z=12.96;P<0.001]。見圖6。

圖6 團隊干預(yù)法對癌癥患者心理彈性影響效果分析

2.4.3 個體化干預(yù)方法對癌癥患者心理彈性的影響 5項研究[11,13-15,17]報道了個體化干預(yù)方法對癌癥患者心理彈性的影響,合并結(jié)果顯示,各研究間存在異質(zhì)性采用隨機效應(yīng)模型。meta分析顯示,干預(yù)組心理彈性總得分高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=0.80,95%CI(0.45,1.15),Z=4.5,P<0.001]。見圖7。

圖7 個體化干預(yù)方法對癌癥患者心理彈性影響效果分析

2.4.4 心理彈性干預(yù)對乳腺癌患者心理彈性的影響 9項研究[4,12,14-20]報告了干預(yù)措施對乳腺癌患者心理彈性的影響。合并結(jié)果顯示,各研究間異質(zhì)性較小(χ2=10.32,P=0.24,I2=22%),采用固定效應(yīng)模型。meta分析顯示,干預(yù)組心理彈性總得分高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=0.81,95%CI(0.68,0.95),Z=11.75;P<0.001]。

2.4.5 心理彈性干預(yù)對其他類型癌癥患者心理彈性的影響 各有1項研究報告了干預(yù)措施對卵巢癌患者[10]、食管癌患者[11],胃癌患者[13],宮頸癌患者[8]心理彈性的影響,將這4項研究歸為其他類型。合并結(jié)果顯示,各研究間異質(zhì)性較小(χ2=4.47,P=0.21,I2=33%),采用固定效應(yīng)模型。meta分析顯示,干預(yù)組心理彈性總得分高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=1.11,95%CI(0.88,1.35),Z=9.18,P<0.001]。

3 討 論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量分析 納入的13篇文獻均有基線資料及其可比性的描述,2篇[14,16]報告了失訪和退出實驗人數(shù),其余11篇均無脫落患者。13篇文獻均有結(jié)局指標(biāo)和測量工具的描述。其中8篇[10-14,17-19]采用隨機數(shù)字表法產(chǎn)生隨機序列,1篇[20]采用計算機程序生成數(shù)字列表,1篇[15]采用密封信封進行隨機分組,其余3篇[4,9,16]僅提及采用隨機方法提取樣本,未說明具體的方法。1篇[15]描述了分配隱藏,其余12篇均未提及,13篇均未提及采用盲法進行試驗,納入文獻中高質(zhì)量有1篇,其余12篇為中等質(zhì)量。

3.2 心理彈性干預(yù)效果分析 Min等[21]在對152例癌癥患者調(diào)查中發(fā)現(xiàn),患者心理彈性越高,其情緒困擾越低,說明心理彈性可有效降低癌癥患者的心理壓力。Loprinzi等[22]在對20例新確診乳腺癌患者的隨機對照研究中采用壓力管理和彈性訓(xùn)練計劃后有效提升了干預(yù)組患者的心理彈性和生活質(zhì)量,降低了感知壓力和焦慮抑郁。既往研究表明,癌癥患者心理彈性的改變,可以減輕患者的癥狀負(fù)擔(dān),提高其生活質(zhì)量[23]。本研究結(jié)果與上述結(jié)論一致。

心理彈性干預(yù)是利用了大腦中“獎勵和恐懼作用回路”的可塑性這一生理學(xué)基礎(chǔ),可通過干預(yù)提升,如給予教育、訓(xùn)練、為患者提供信息支持等可提高心理彈性水平[24]。團體干預(yù)方法通過為患者尋求家庭和社會支持等外在因素和為患者提供信息支持,團體放松訓(xùn)練等進行干預(yù)。Victoria等[20]在1項對乳腺癌患者的隨機對照試驗中采用積極心理團體干預(yù)有效改善了實驗組的心理彈性。這與趙雯雯等[24]研究結(jié)果一致,表明基于積極心理學(xué)的團體干預(yù)方法能提升癌癥患者的心理彈性和心理健康。個體干預(yù)方法通過為患者提供疾病信息支持,了解更多相關(guān)知識和心理及情緒放松的調(diào)控方法,提供心理支持幫助重新建立心理防線等改變患者內(nèi)在因素以達到干預(yù)目的。WU等[15]在1項對乳腺癌患者的隨機對照試驗中通過心理教育干預(yù)(PELs)有效提升了患者的心理彈性,減少了化療相關(guān)的不適,提高了生活質(zhì)量。此外,王巧平[11]對食管癌患者采用認(rèn)知行為干預(yù)及吳雪等[13]對胃癌患者采用接納與承諾療法的隨機對照試驗均表明了個體化干預(yù)方法能提升癌癥患者的心理彈性。本研究結(jié)果與上述結(jié)論一致,個體化干預(yù)和團體干預(yù)兩種方式均能提高癌癥患者的心理彈性。但本研究納入文獻中只有5篇是個體化干預(yù),仍需要更多不同干預(yù)形式的研究證實結(jié)論。目前心理彈性研究對象主要集中在乳腺癌患者,探究其原因可能是因為乳腺癌是女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤[25],而女性患者在被確診為癌癥后更容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒。隨著積極心理學(xué)的發(fā)展,針對其他癌癥患者心理彈性的干預(yù)研究也在逐漸開展。陸植瑤[12]采用同伴支持教育有效改善了乳腺癌術(shù)后患者的心理彈性水平,與陸靖等[14]的結(jié)論一致。余曉英等[26]采用正念減壓訓(xùn)練有效提高了胃癌化療患者的心理彈性水平,減輕了焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。本研究meta分析結(jié)果顯示,干預(yù)后乳腺癌患者和其他癌癥患者的心理彈性水平均較對照組提高,表明基于積極心理學(xué)的心理干預(yù)能提高不同癌癥種類患者的心理彈性。但是,本研究納入的13篇文獻中有9篇是研究乳腺癌的,其他癌癥類型只有4篇,仍需要更多類型癌癥的隨機對照試驗來證實該結(jié)論。

3.3 局限性 本次Meta存在一定的局限性:(1)納入研究質(zhì)量多為中等,質(zhì)量不高,受語種的影響,納入的文獻只有中文和英文,可能存在漏檢和檢索不全的風(fēng)險。(2)研究對象對局限于乳腺癌患者,癌癥類型不夠全面。(3)樣本量有限,干預(yù)頻率不一。本研究僅采用了干預(yù)前后的數(shù)據(jù),沒有對多個時間段的數(shù)據(jù)進行分析,長期干預(yù)效果穩(wěn)定性有待后續(xù)研究進一步驗證。(4)癌癥是一個復(fù)雜和異質(zhì)性疾病,即使本研究未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計異質(zhì)性,也可能存在一定量的臨床異質(zhì)性,研究證據(jù)需要后續(xù)更多的研究支持論證。

總之,本meta分析結(jié)果顯示,心理彈性干預(yù)能提高癌癥患者的心理彈性水平。此外,亞組分析發(fā)現(xiàn)團體小組或者個體化干預(yù)方式均能提高癌癥患者心理彈性水平,對于臨床選用何種干預(yù)方式可結(jié)合研究實施的具體情況考慮?；诒狙芯康木窒扌?建議后續(xù)研究可考慮通過擴大樣本量、分層分析,以及納入更高質(zhì)量文獻等方法,為心理彈性干預(yù)的臨床實踐提供更有力的證據(jù)支持。