陳 暉，魯紅霞，賈潁輝

深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院超聲科，廣東 深圳 518000

胎盤植入主要因基底膜發(fā)育不良而引起，指胎盤絨毛異常植入子宮肌層，創(chuàng)傷性內(nèi)膜缺陷、原發(fā)性蛻膜發(fā)育不良與胎盤植入的發(fā)生密切相關(guān)，其中又以前置胎盤、剖宮產(chǎn)手術(shù)史為最常見高危因素［1-2］。近年來隨著剖宮產(chǎn)率的不斷升高，子宮瘢痕處胎盤植入發(fā)生率也隨之提高，其作為瘢痕子宮妊娠最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，對母嬰健康乃至生命安全均造成嚴(yán)重威脅，而且胎盤植入無明顯癥狀表現(xiàn)，及時準(zhǔn)確診斷為治療提供依據(jù)是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵［3］。超聲是目前診斷子宮瘢痕處胎盤植入的常用方式，該方式具有診斷方便、禁忌、無創(chuàng)等特點(diǎn)，包括經(jīng)腹超聲和經(jīng)陰道超聲，近年來研究發(fā)現(xiàn)，兩者聯(lián)用可進(jìn)一步提高診斷效能［4］。為進(jìn)一步佐證，本研究探討診斷子宮瘢痕處胎盤植入采用經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道超聲的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于2017年1月—2019年1月間在深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院收治的疑似子宮瘢痕處胎盤植入患者100例,患者年齡25～40歲，平均年齡（32.57±4.18）歲；終止妊娠孕周29～39周，平均（34.56±2.87）周；3次剖宮產(chǎn)史6例，2次剖宮產(chǎn)史37例，1次剖宮產(chǎn)史57例。所有患者均接受經(jīng)腹超聲和經(jīng)陰道超聲診斷，并經(jīng)手術(shù)病理結(jié)果確診,患者對本次研究知情并簽署知情同意書，將無剖宮產(chǎn)史、依從性差、非胎盤植入的患者排除。

1.2 方法

患者體位取仰臥位，在膀胱適度充盈之后采用飛利浦公司生產(chǎn)的彩色多普勒超聲診斷儀對患者進(jìn)行掃查，設(shè)定探頭頻率3.5～5.0 MHz，經(jīng)腹掃查胎盤，觀察胎盤具體情況，若存在經(jīng)腹超聲檢查結(jié)果為陰性而又懷疑為胎盤植入的患者，聯(lián)合陰道超聲進(jìn)行掃查。經(jīng)陰道超聲檢查時設(shè)定探頭頻率5.0～7.5 MHz，患者排空膀胱，取避孕套罩住陰道探頭，使用消毒耦合劑涂抹于內(nèi)外，將探頭緩慢置入陰道穹隆，先檢查胎兒及附屬物，然后明確胎盤位置、胎盤后方與子宮肌壁間隙、回聲、胎盤厚度、子宮肌壁厚度等情況。超聲檢查中注意對胎盤內(nèi)實(shí)質(zhì)情況、基底部及子宮瘢痕區(qū)基層的血流情況進(jìn)行觀察，明確有無胎盤植入現(xiàn)象，并評估胎盤植入程度。

1.3 觀察指標(biāo)

以手術(shù)病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，觀察計算單純經(jīng)腹超聲與經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道超聲診斷子宮瘢痕處胎盤植入的診斷準(zhǔn)確率、特異度和敏感度。

1.4 超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)

超聲診斷子宮瘢痕處胎盤植入標(biāo)準(zhǔn)：（1）膀胱與子宮漿膜交界面的血管增多，宮旁血管擴(kuò)張，胎盤基底或周圍血管分布呈不規(guī)則增多、增粗表現(xiàn)；（2）胎盤覆蓋處的子宮肌層消失或變薄；（3）存在剖宮產(chǎn)術(shù)史，胎盤于子宮前壁下段附著；（4）子宮與膀胱壁間分界線變薄、中斷或破損。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲與手術(shù)病理診斷結(jié)果

100例疑似子宮瘢痕處胎盤植入患者中61例經(jīng)手術(shù)病理確診為陽性，39例確診為陰性；單純經(jīng)腹部超聲診斷出45例陽性，28例陰性；經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道超聲診斷出59例陽性，38例陰性。見表1、表2。

表1 經(jīng)腹超聲與手術(shù)病理診斷結(jié)果 例

表2 經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道超聲與手術(shù)病理診斷結(jié)果 例

2.2 經(jīng)腹超聲與經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道超聲診斷效能

經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道超聲診斷子宮瘢痕處胎盤植入的診斷準(zhǔn)確率、特異度和敏感度均比單純經(jīng)腹超聲明顯更高（P＜0.05），見表3。

表3 經(jīng)腹超聲與經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道超聲診斷效能對比 例(%)

3 討論

子宮瘢痕處胎盤植入是妊娠最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生后會對母嬰生命造成嚴(yán)重威脅，若在胎盤植入前準(zhǔn)確診斷并予以針對性干預(yù)，能夠極大程度減少腹內(nèi)大出血等并發(fā)癥，改善母嬰預(yù)后，因此針對子宮瘢痕處胎盤植入的診斷一直是臨床的重要研究課題［5-6］。胎盤植入產(chǎn)婦通常無明顯特征性表現(xiàn)，目前主要依靠超聲進(jìn)行確診，超聲可探及瘢痕部位妊娠囊，可發(fā)現(xiàn)部分病灶內(nèi)豐富的血流信號，有效觀察囊位置，對腹腔、盆腔等情況充分了解，而且具有無創(chuàng)、無輻射、操作簡單等特點(diǎn)［7-8］。

臨床研究認(rèn)為，胎盤后間隙消失是診斷胎盤植入的主要征象，而超聲檢查能夠有效觀察到胎盤后間隙的具體情況，子宮瘢痕處胎盤植入在超聲下主要表現(xiàn)為胎盤與子宮前壁下段的界限模糊，局部凸向膀胱的體積較大，液性暗區(qū)較多，血流豐富，還存在實(shí)質(zhì)回聲不均勻、混合型回聲團(tuán)、胎盤增厚等征象［9-10］。超聲診斷子宮瘢痕處胎盤植入主要分為經(jīng)腹部超聲和經(jīng)陰道超聲，近年來的研究顯示，經(jīng)腹部超聲對于部分高度可疑的胎盤植入患者可檢出陰性結(jié)果，導(dǎo)致診斷效能欠佳，而聯(lián)合經(jīng)陰道超聲診斷能夠有效提高診斷準(zhǔn)確率，彌補(bǔ)經(jīng)腹部超聲診斷的局限性，主要由于經(jīng)陰道超聲檢查時探頭幾乎直接接觸器官，縮短了檢查距離，加之陰道結(jié)構(gòu)松弛的特點(diǎn)，有助于全面提高圖像分辨力，聯(lián)合經(jīng)腹部超聲后可進(jìn)一步優(yōu)化對胎盤覆蓋區(qū)等部位的觀察，促進(jìn)漏診、誤診率降低［11-12］。

本研究通過比較單純經(jīng)腹超聲與經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道超聲診斷子宮瘢痕處胎盤植入的診斷價值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道超聲診斷子宮瘢痕處胎盤植入的診斷準(zhǔn)確率、特異度和敏感度均比單純經(jīng)腹超聲明顯更高，說明經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道超聲有助于進(jìn)一步提高診斷效能，為患者提供更好的保障，印證了上述結(jié)論。經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道超聲雖診斷效能高，但仍存在少數(shù)誤診漏診情況，超聲檢查對于胎盤植入范圍小、粘連性前置胎盤等患者往往較為困難，而且儀器的分辨率也會對圖像質(zhì)量產(chǎn)生一定影響，因此臨床診斷中應(yīng)綜合考慮各種因素，確保診斷準(zhǔn)確性。在超聲診斷子宮瘢痕處胎盤植入過程中還可能因缺乏對疾病的了解，未仔細(xì)觀察胎盤部位、胎盤后間隙等情況，導(dǎo)致漏診情況發(fā)生，檢查多切面連續(xù)掃查，對下段瘢痕處子宮肌層厚度仔細(xì)觀察，可將超聲檢查與血流成像技術(shù)結(jié)合，以進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確率。

綜上所述，臨床診斷子宮瘢痕處胎盤植入采用經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道超聲能夠有效提高診斷效能，值得推廣。