張瑞圃

漯河醫(yī)學高等?？茖W校第三附屬醫(yī)院，河南 漯河 462000

老年人由于年齡較大，身體機能均下降，易出現(xiàn)骨科疾病，臨床主要采用外科手術治療老年骨科，但患者由于身體機能及對手術或麻醉的耐受性較差，術后易發(fā)生認知功能障礙，患者預后較差［1］。在骨科手術中，臨床應用的的麻醉方式主要有腰硬聯(lián)合麻醉和全麻醉，但對于兩種方式的效果存在一定爭議［2］。鑒于此，本研究將探討腰硬聯(lián)合麻醉對老年骨科手術患者血流動力學及短期認知功能的影響?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年7月—2019年4月于漯河醫(yī)學高等?？茖W校第三附屬醫(yī)院接受治療的骨科手術老年患者90例，隨機分為兩組，每組各45例。觀察組男28例，女17例；年齡60～83歲，平均年齡（69.01±3.14）歲；體質(zhì)量44～82 kg，平均體質(zhì)量（68.43±3.11）kg。對照組男27例，女18例；年齡60～84歲，平均年齡（70.12±3.21）歲；體質(zhì)量44～81 kg，平均體質(zhì)量（67.88±3.07）kg。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。我院醫(yī)學倫理委員會已知曉本項研究并審核。

1.2 入選標準

（1）納入標準：①WHO心功能分級：Ⅰ-Ⅲ級；②美國麻醉醫(yī)師學會（ASA）分級：Ⅰ-Ⅲ級；③意識清醒并同意參與研究者。（2）排除標準：①合并肝、腎等臟器疾病者；②合并惡性腫瘤患者；③存在認知障礙或精神疾病者。

1.3 方法

兩組麻醉期間均給予麻醉機供氧（全麻期間麻醉機供氧）。對照組采用全麻，給予患者0.4 μ/kg舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054171）、0.15 mg/kg苯磺順阿曲庫銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20090202）、0.25 mg/kg依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H32022992）誘導注射，后行氣管插管，控制患者呼吸。麻醉過程中，觀察患者生命體征，持續(xù)泵注丙泊酚，同時給予維庫溴銨和分體支持，根據(jù)患者具體情況調(diào)整劑量。觀察組行腰硬聯(lián)合麻醉，選擇穿刺點為L2-3或L3-4，采用1%的利多卡因，行皮下逐層浸潤麻醉，后行硬膜外穿刺，至硬膜外腔，腰麻針穿刺成功后將針芯拔除，注射1.0～1.5 ml的0.5%布比卡因（江西青峰藥業(yè)有限公司，國藥準字H20090253），退出腰穿針，留置3～4 cm硬膜外導管，通過導管推注3～4 ml的2%利多卡因，保持麻醉平面在T10之下。術后給予超聲引導下神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛。

1.4 觀察指標

（1）對比兩組麻醉前（T0）、切皮時（T1）、切皮后1 h（T2）與拔管時（T3）四個時點的血液動力學指標，指標包括舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）與心率（HR）。（2）對比兩組患者術前、術后即刻與術后3 d簡易精神狀態(tài)量表（MMMSEI）［3］評分，總分30分，評估兩組術后短期認知功能，分數(shù)越高表明患者認知功能越好。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 血液動力學

兩組T0與T3時期DBP與SBP對比，T0、T1、T2、T3時期HR對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；與對照組相比，觀察組T1與T2時期DBP與SBP對比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組 T0、T1、T2、T3時期 DBP、SBP、HR對比，差異無統(tǒng)計學意義（F=0.627、0.728、0.562，P=0.337、0.428、0.511）；對照組T0、T1、T2、T3時期DBP、SBP、HR對比，差異無統(tǒng)計學意義（F=5.438、7.412、4.102，P=0.000），見表1。

表1 兩組血液動力學指標對比（±s）

表1 兩組血液動力學指標對比（±s）

時點T0組別對照組(n=45)觀察組(n=45)t P T1對照組(n=45)觀察組(n=45)t P T2對照組(n=45)觀察組(n=45)t P T3對照組(n=45)觀察組(n=45)t P DBP（mmHg）80.43±7.12 78.94±8.13 0.925 0.358 68.21±6.37 75.12±5.31 5.590 0.000 65.91±7.02 75.34±5.28 7.202 0.000 79.28±8.24 81.84±7.57 1.535 0.128 SBP（mmHg）130.74±8.84 132.27±10.14 0.763 0.447 118.56±9.43 125.31±6.65 3.924 0.000 105.71±13.32 125.21±8.46 8.290 0.000 126.91±11.58 128.34±10.41 0.616 0.539 HR（次/min）88.74±10.17 90.31±9.68 0.750 0.455 84.51±9.67 86.73±11.22 1.005 0.318 77.79±9.08 83.34±8.61 2.975 0.004 86.31±11.45 90.61±9.74 1.919 0.058

2.2 短期認知功能

術前，兩組短期認知功能評分對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后即刻和術后3 d，與對照組相比，觀察組短期認知功能評分較高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組短期認知功能對比（±s） 分

表2 兩組短期認知功能對比（±s） 分

組別對照組(n=45)觀察組(n=45)t P術前28.32±1.38 28.37±1.34 0.174 0.862術后即刻22.23±1.31 25.28±1.35 10.877 0.000術后3 d 24.32±1.41 26.54±1.53 7.158 0.000

3 討論

術后認知功能障礙屬于中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥［4］。經(jīng)麻醉后，患者術后可能出現(xiàn)譫妄癥狀，譫妄主要表現(xiàn)為認知下降、知覺改變及注意力降低等，有較大幾率發(fā)展為認知功能障礙，患者是否會出現(xiàn)術后譫妄與年齡無關，年輕患者和老年患者均可能發(fā)生，但老年患者發(fā)生術后譫妄可能性較高［5］。

認知功能障礙的發(fā)病機制目前尚不明確，臨床主要認為與遺傳、智力水平、年齡、手術類型、疾病史、麻醉藥物等有關，年齡是其中唯一一個確定的影響因素。麻醉主要通過以下機制對認知功能產(chǎn)生影響：腦組織中乙酰膽堿與麻醉藥物發(fā)生反應，引發(fā)中樞膽堿系統(tǒng)發(fā)生紊亂，對腦組織信息傳遞產(chǎn)生影響，同時降低記憶功能；麻醉會導致Tau蛋白異常，影響神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞，磷酸化性能提高，從而對認知功能造成損害［6］。全身麻醉與氣管插管機械通氣配合，麻醉效果較好，且易于控制，但在拔除氣管和誘導時，患者易產(chǎn)生較大的應激反應，血流動力學不穩(wěn)定，老年患者心血管系統(tǒng)易受到損傷［7］。腰硬聯(lián)合麻醉通過腰穿，注入麻醉藥物于椎管中，起效較快，可達到激活血流動力的效果，并且方便術中及術后控制和管理，同時阻滯時間較長，有效延長麻醉時間，且不易發(fā)生牽拉反應，可顯著保持血流動力學穩(wěn)定［8］。本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組T1與T2時期DBP與SBP水平均較高；術后即刻和術后3 d，與對照組相比，觀察組短期認知功能評分較高，表明腰硬聯(lián)合麻醉相較于全身麻醉，有助于維持血流動力學平穩(wěn)，可預防術后認知功能障礙的發(fā)生。但本研究因納入樣本量較少，研究結(jié)果存在一定局限性，故臨床仍需大樣本量研究，進一步證實結(jié)果真實性。

綜上所述，腰硬聯(lián)合麻醉應用于老年骨科手術患者，有助于保持患者血液動力學指標穩(wěn)定，改善患者短期認知功能，臨床值得推廣。