張瑞圃
漯河醫(yī)學高等??茖W校第三附屬醫(yī)院,河南 漯河 462000
老年人由于年齡較大,身體機能均下降,易出現(xiàn)骨科疾病,臨床主要采用外科手術治療老年骨科,但患者由于身體機能及對手術或麻醉的耐受性較差,術后易發(fā)生認知功能障礙,患者預后較差[1]。在骨科手術中,臨床應用的的麻醉方式主要有腰硬聯(lián)合麻醉和全麻醉,但對于兩種方式的效果存在一定爭議[2]。鑒于此,本研究將探討腰硬聯(lián)合麻醉對老年骨科手術患者血流動力學及短期認知功能的影響?,F(xiàn)將結(jié)果報告如下。
選擇2017年7月—2019年4月于漯河醫(yī)學高等??茖W校第三附屬醫(yī)院接受治療的骨科手術老年患者90例,隨機分為兩組,每組各45例。觀察組男28例,女17例;年齡60~83歲,平均年齡(69.01±3.14)歲;體質(zhì)量44~82 kg,平均體質(zhì)量(68.43±3.11)kg。對照組男27例,女18例;年齡60~84歲,平均年齡(70.12±3.21)歲;體質(zhì)量44~81 kg,平均體質(zhì)量(67.88±3.07)kg。兩組患者一般資料對比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。我院醫(yī)學倫理委員會已知曉本項研究并審核。
(1)納入標準:①WHO心功能分級:Ⅰ-Ⅲ級;②美國麻醉醫(yī)師學會(ASA)分級:Ⅰ-Ⅲ級;③意識清醒并同意參與研究者。(2)排除標準:①合并肝、腎等臟器疾病者;②合并惡性腫瘤患者;③存在認知障礙或精神疾病者。
兩組麻醉期間均給予麻醉機供氧(全麻期間麻醉機供氧)。對照組采用全麻,給予患者0.4 μ/kg舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司,國藥準字H20054171)、0.15 mg/kg苯磺順阿曲庫銨(浙江仙琚制藥股份有限公司,國藥準字H20090202)、0.25 mg/kg依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè)集團有限公司,國藥準字H32022992)誘導注射,后行氣管插管,控制患者呼吸。麻醉過程中,觀察患者生命體征,持續(xù)泵注丙泊酚,同時給予維庫溴銨和分體支持,根據(jù)患者具體情況調(diào)整劑量。觀察組行腰硬聯(lián)合麻醉,選擇穿刺點為L2-3或L3-4,采用1%的利多卡因,行皮下逐層浸潤麻醉,后行硬膜外穿刺,至硬膜外腔,腰麻針穿刺成功后將針芯拔除,注射1.0~1.5 ml的0.5%布比卡因(江西青峰藥業(yè)有限公司,國藥準字H20090253),退出腰穿針,留置3~4 cm硬膜外導管,通過導管推注3~4 ml的2%利多卡因,保持麻醉平面在T10之下。術后給予超聲引導下神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛。
(1)對比兩組麻醉前(T0)、切皮時(T1)、切皮后1 h(T2)與拔管時(T3)四個時點的血液動力學指標,指標包括舒張壓(DBP)、收縮壓(SBP)與心率(HR)。(2)對比兩組患者術前、術后即刻與術后3 d簡易精神狀態(tài)量表(MMMSEI)[3]評分,總分30分,評估兩組術后短期認知功能,分數(shù)越高表明患者認知功能越好。
采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件,計量資料采用均數(shù)±標準差(±s)表示,組間比較采用t檢驗;以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
兩組T0與T3時期DBP與SBP對比,T0、T1、T2、T3時期HR對比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);與對照組相比,觀察組T1與T2時期DBP與SBP對比,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組 T0、T1、T2、T3時期 DBP、SBP、HR對比,差異無統(tǒng)計學意義(F=0.627、0.728、0.562,P=0.337、0.428、0.511);對照組T0、T1、T2、T3時期DBP、SBP、HR對比,差異無統(tǒng)計學意義(F=5.438、7.412、4.102,P=0.000),見表1。
表1 兩組血液動力學指標對比(±s)
表1 兩組血液動力學指標對比(±s)
時點T0組別對照組(n=45)觀察組(n=45)t P T1對照組(n=45)觀察組(n=45)t P T2對照組(n=45)觀察組(n=45)t P T3對照組(n=45)觀察組(n=45)t P DBP(mmHg)80.43±7.12 78.94±8.13 0.925 0.358 68.21±6.37 75.12±5.31 5.590 0.000 65.91±7.02 75.34±5.28 7.202 0.000 79.28±8.24 81.84±7.57 1.535 0.128 SBP(mmHg)130.74±8.84 132.27±10.14 0.763 0.447 118.56±9.43 125.31±6.65 3.924 0.000 105.71±13.32 125.21±8.46 8.290 0.000 126.91±11.58 128.34±10.41 0.616 0.539 HR(次/min)88.74±10.17 90.31±9.68 0.750 0.455 84.51±9.67 86.73±11.22 1.005 0.318 77.79±9.08 83.34±8.61 2.975 0.004 86.31±11.45 90.61±9.74 1.919 0.058
術前,兩組短期認知功能評分對比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);術后即刻和術后3 d,與對照組相比,觀察組短期認知功能評分較高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。
表2 兩組短期認知功能對比(±s) 分
表2 兩組短期認知功能對比(±s) 分
組別對照組(n=45)觀察組(n=45)t P術前28.32±1.38 28.37±1.34 0.174 0.862術后即刻22.23±1.31 25.28±1.35 10.877 0.000術后3 d 24.32±1.41 26.54±1.53 7.158 0.000
術后認知功能障礙屬于中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[4]。經(jīng)麻醉后,患者術后可能出現(xiàn)譫妄癥狀,譫妄主要表現(xiàn)為認知下降、知覺改變及注意力降低等,有較大幾率發(fā)展為認知功能障礙,患者是否會出現(xiàn)術后譫妄與年齡無關,年輕患者和老年患者均可能發(fā)生,但老年患者發(fā)生術后譫妄可能性較高[5]。
認知功能障礙的發(fā)病機制目前尚不明確,臨床主要認為與遺傳、智力水平、年齡、手術類型、疾病史、麻醉藥物等有關,年齡是其中唯一一個確定的影響因素。麻醉主要通過以下機制對認知功能產(chǎn)生影響:腦組織中乙酰膽堿與麻醉藥物發(fā)生反應,引發(fā)中樞膽堿系統(tǒng)發(fā)生紊亂,對腦組織信息傳遞產(chǎn)生影響,同時降低記憶功能;麻醉會導致Tau蛋白異常,影響神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞,磷酸化性能提高,從而對認知功能造成損害[6]。全身麻醉與氣管插管機械通氣配合,麻醉效果較好,且易于控制,但在拔除氣管和誘導時,患者易產(chǎn)生較大的應激反應,血流動力學不穩(wěn)定,老年患者心血管系統(tǒng)易受到損傷[7]。腰硬聯(lián)合麻醉通過腰穿,注入麻醉藥物于椎管中,起效較快,可達到激活血流動力的效果,并且方便術中及術后控制和管理,同時阻滯時間較長,有效延長麻醉時間,且不易發(fā)生牽拉反應,可顯著保持血流動力學穩(wěn)定[8]。本研究結(jié)果顯示,與對照組相比,觀察組T1與T2時期DBP與SBP水平均較高;術后即刻和術后3 d,與對照組相比,觀察組短期認知功能評分較高,表明腰硬聯(lián)合麻醉相較于全身麻醉,有助于維持血流動力學平穩(wěn),可預防術后認知功能障礙的發(fā)生。但本研究因納入樣本量較少,研究結(jié)果存在一定局限性,故臨床仍需大樣本量研究,進一步證實結(jié)果真實性。
綜上所述,腰硬聯(lián)合麻醉應用于老年骨科手術患者,有助于保持患者血液動力學指標穩(wěn)定,改善患者短期認知功能,臨床值得推廣。