張瑞圃

漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第三附屬醫(yī)院，河南 漯河 462000

老年人由于年齡較大，身體機(jī)能均下降，易出現(xiàn)骨科疾病，臨床主要采用外科手術(shù)治療老年骨科，但患者由于身體機(jī)能及對(duì)手術(shù)或麻醉的耐受性較差，術(shù)后易發(fā)生認(rèn)知功能障礙，患者預(yù)后較差［1］。在骨科手術(shù)中，臨床應(yīng)用的的麻醉方式主要有腰硬聯(lián)合麻醉和全麻醉，但對(duì)于兩種方式的效果存在一定爭(zhēng)議［2］。鑒于此，本研究將探討腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)老年骨科手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)及短期認(rèn)知功能的影響?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年7月—2019年4月于漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第三附屬醫(yī)院接受治療的骨科手術(shù)老年患者90例，隨機(jī)分為兩組，每組各45例。觀察組男28例，女17例；年齡60～83歲，平均年齡（69.01±3.14）歲；體質(zhì)量44～82 kg，平均體質(zhì)量（68.43±3.11）kg。對(duì)照組男27例，女18例；年齡60～84歲，平均年齡（70.12±3.21）歲；體質(zhì)量44～81 kg，平均體質(zhì)量（67.88±3.07）kg。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)已知曉本項(xiàng)研究并審核。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①WHO心功能分級(jí)：Ⅰ-Ⅲ級(jí)；②美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅰ-Ⅲ級(jí)；③意識(shí)清醒并同意參與研究者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝、腎等臟器疾病者；②合并惡性腫瘤患者；③存在認(rèn)知障礙或精神疾病者。

1.3 方法

兩組麻醉期間均給予麻醉機(jī)供氧（全麻期間麻醉機(jī)供氧）。對(duì)照組采用全麻，給予患者0.4 μ/kg舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171）、0.15 mg/kg苯磺順阿曲庫(kù)銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090202）、0.25 mg/kg依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32022992）誘導(dǎo)注射，后行氣管插管，控制患者呼吸。麻醉過程中，觀察患者生命體征，持續(xù)泵注丙泊酚，同時(shí)給予維庫(kù)溴銨和分體支持，根據(jù)患者具體情況調(diào)整劑量。觀察組行腰硬聯(lián)合麻醉，選擇穿刺點(diǎn)為L(zhǎng)2-3或L3-4，采用1%的利多卡因，行皮下逐層浸潤(rùn)麻醉，后行硬膜外穿刺，至硬膜外腔，腰麻針穿刺成功后將針芯拔除，注射1.0～1.5 ml的0.5%布比卡因（江西青峰藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090253），退出腰穿針，留置3～4 cm硬膜外導(dǎo)管，通過導(dǎo)管推注3～4 ml的2%利多卡因，保持麻醉平面在T10之下。術(shù)后給予超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）對(duì)比兩組麻醉前（T0）、切皮時(shí)（T1）、切皮后1 h（T2）與拔管時(shí)（T3）四個(gè)時(shí)點(diǎn)的血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，指標(biāo)包括舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）與心率（HR）。（2）對(duì)比兩組患者術(shù)前、術(shù)后即刻與術(shù)后3 d簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（MMMSEI）［3］評(píng)分，總分30分，評(píng)估兩組術(shù)后短期認(rèn)知功能，分?jǐn)?shù)越高表明患者認(rèn)知功能越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血液動(dòng)力學(xué)

兩組T0與T3時(shí)期DBP與SBP對(duì)比，T0、T1、T2、T3時(shí)期HR對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與對(duì)照組相比，觀察組T1與T2時(shí)期DBP與SBP對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組 T0、T1、T2、T3時(shí)期 DBP、SBP、HR對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.627、0.728、0.562，P=0.337、0.428、0.511）；對(duì)照組T0、T1、T2、T3時(shí)期DBP、SBP、HR對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=5.438、7.412、4.102，P=0.000），見表1。

表1 兩組血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 兩組血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比（±s）

時(shí)點(diǎn)T0組別對(duì)照組(n=45)觀察組(n=45)t P T1對(duì)照組(n=45)觀察組(n=45)t P T2對(duì)照組(n=45)觀察組(n=45)t P T3對(duì)照組(n=45)觀察組(n=45)t P DBP（mmHg）80.43±7.12 78.94±8.13 0.925 0.358 68.21±6.37 75.12±5.31 5.590 0.000 65.91±7.02 75.34±5.28 7.202 0.000 79.28±8.24 81.84±7.57 1.535 0.128 SBP（mmHg）130.74±8.84 132.27±10.14 0.763 0.447 118.56±9.43 125.31±6.65 3.924 0.000 105.71±13.32 125.21±8.46 8.290 0.000 126.91±11.58 128.34±10.41 0.616 0.539 HR（次/min）88.74±10.17 90.31±9.68 0.750 0.455 84.51±9.67 86.73±11.22 1.005 0.318 77.79±9.08 83.34±8.61 2.975 0.004 86.31±11.45 90.61±9.74 1.919 0.058

2.2 短期認(rèn)知功能

術(shù)前，兩組短期認(rèn)知功能評(píng)分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后即刻和術(shù)后3 d，與對(duì)照組相比，觀察組短期認(rèn)知功能評(píng)分較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組短期認(rèn)知功能對(duì)比（±s） 分

表2 兩組短期認(rèn)知功能對(duì)比（±s） 分

組別對(duì)照組(n=45)觀察組(n=45)t P術(shù)前28.32±1.38 28.37±1.34 0.174 0.862術(shù)后即刻22.23±1.31 25.28±1.35 10.877 0.000術(shù)后3 d 24.32±1.41 26.54±1.53 7.158 0.000

3 討論

術(shù)后認(rèn)知功能障礙屬于中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥［4］。經(jīng)麻醉后，患者術(shù)后可能出現(xiàn)譫妄癥狀，譫妄主要表現(xiàn)為認(rèn)知下降、知覺改變及注意力降低等，有較大幾率發(fā)展為認(rèn)知功能障礙，患者是否會(huì)出現(xiàn)術(shù)后譫妄與年齡無關(guān)，年輕患者和老年患者均可能發(fā)生，但老年患者發(fā)生術(shù)后譫妄可能性較高［5］。

認(rèn)知功能障礙的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，臨床主要認(rèn)為與遺傳、智力水平、年齡、手術(shù)類型、疾病史、麻醉藥物等有關(guān)，年齡是其中唯一一個(gè)確定的影響因素。麻醉主要通過以下機(jī)制對(duì)認(rèn)知功能產(chǎn)生影響：腦組織中乙酰膽堿與麻醉藥物發(fā)生反應(yīng)，引發(fā)中樞膽堿系統(tǒng)發(fā)生紊亂，對(duì)腦組織信息傳遞產(chǎn)生影響，同時(shí)降低記憶功能；麻醉會(huì)導(dǎo)致Tau蛋白異常，影響神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞，磷酸化性能提高，從而對(duì)認(rèn)知功能造成損害［6］。全身麻醉與氣管插管機(jī)械通氣配合，麻醉效果較好，且易于控制，但在拔除氣管和誘導(dǎo)時(shí)，患者易產(chǎn)生較大的應(yīng)激反應(yīng)，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，老年患者心血管系統(tǒng)易受到損傷［7］。腰硬聯(lián)合麻醉通過腰穿，注入麻醉藥物于椎管中，起效較快，可達(dá)到激活血流動(dòng)力的效果，并且方便術(shù)中及術(shù)后控制和管理，同時(shí)阻滯時(shí)間較長(zhǎng)，有效延長(zhǎng)麻醉時(shí)間，且不易發(fā)生牽拉反應(yīng)，可顯著保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定［8］。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，觀察組T1與T2時(shí)期DBP與SBP水平均較高；術(shù)后即刻和術(shù)后3 d，與對(duì)照組相比，觀察組短期認(rèn)知功能評(píng)分較高，表明腰硬聯(lián)合麻醉相較于全身麻醉，有助于維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，可預(yù)防術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。但本研究因納入樣本量較少，研究結(jié)果存在一定局限性，故臨床仍需大樣本量研究，進(jìn)一步證實(shí)結(jié)果真實(shí)性。

綜上所述，腰硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于老年骨科手術(shù)患者，有助于保持患者血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定，改善患者短期認(rèn)知功能，臨床值得推廣。