侯銀龍，高文龍，郜 翔

鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院，鄭州 450052

剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛來(lái)源于腹壁切口痛、宮縮痛。急性術(shù)后疼痛影響產(chǎn)婦生理功能的恢復(fù)，不利于產(chǎn)后早期哺乳，嚴(yán)重者可導(dǎo)致產(chǎn)后抑郁癥。有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛可促進(jìn)產(chǎn)婦早期下床活動(dòng)，盡早實(shí)現(xiàn)母乳喂養(yǎng)［1］。多模式鎮(zhèn)痛是緩解術(shù)后疼痛的有效措施?；颊咦钥仂o脈鎮(zhèn)痛（PCIA）是產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛常用的方法，但過(guò)度鎮(zhèn)靜、阿片類藥物分泌進(jìn)入乳汁等問(wèn)題始終困擾著藥物的選擇。腹橫肌平面阻滯可以減少術(shù)后阿片類藥物需要量，減少藥物相關(guān)副作用［2］。但其作用持續(xù)時(shí)間文獻(xiàn)報(bào)道不一。本研究擬探討腹橫肌平面阻滯聯(lián)合布托啡諾多模式鎮(zhèn)痛用于剖宮產(chǎn)術(shù)后的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院于2019年1月—2019年3月?lián)衿谄蕦m產(chǎn)120例，納入標(biāo)準(zhǔn)：初產(chǎn)婦，妊娠滿37周不足42周，單胎，術(shù)式為子宮下段橫切口，年齡20～35歲，體重＜90 kg，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ，無(wú)病理產(chǎn)科因素，無(wú)椎管內(nèi)麻醉禁忌證，無(wú)嚴(yán)重心、腦血管、肝腎等合并疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：麻醉相關(guān)藥物過(guò)敏史，腹部手術(shù)史，手術(shù)時(shí)間＞2 h，腰麻不能滿足手術(shù)要求者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將120例產(chǎn)婦分為三組,每組各40例：布托啡諾PCIA組（B組），腹橫肌平面阻滯組（T組），腹橫肌平面阻滯聯(lián)合布托啡諾PCIA組（C組）。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與產(chǎn)婦簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

產(chǎn)婦入室后常規(guī)開(kāi)放上肢靜脈通路，監(jiān)測(cè)NIBP、SPO2、ECG，靜滴復(fù)方氯化鈉液500 ml/h，取側(cè)臥位，常規(guī)消毒、鋪巾、穿刺點(diǎn)局麻，于L2-3或L3-4椎間隙行腰硬聯(lián)合穿刺，蛛網(wǎng)膜下腔推注0.5%羅哌卡因3 ml，控制麻醉平面不高于T4。產(chǎn)婦仰臥后給予面罩吸氧（FIO2=100%），右側(cè)髖部墊高，血壓下降≥基礎(chǔ)血壓20%，靜滴甲氧明2 mg并快速補(bǔ)液。斷臍后常規(guī)靜滴多拉司瓊12 mg預(yù)防惡心嘔吐。術(shù)后產(chǎn)婦送入PACU繼續(xù)觀察至少30 min，麻醉平面T8以下，循環(huán)、呼吸平穩(wěn)，子宮收縮可，無(wú)產(chǎn)后出血，護(hù)送回病區(qū)。

1.3 鎮(zhèn)痛方法

B組產(chǎn)婦連接靜脈電子鎮(zhèn)痛泵，配方：布托啡諾12 mg+地佐辛20 mg+右美托咪定100 μg，加生理鹽水配至總量200 ml，持續(xù)輸注量4 ml/h，自控給藥量4 ml/次，鎖定時(shí)間20 min，極限量16 ml/h。T組產(chǎn)婦取仰臥位，由1名不知分組信息的操作者消毒腋中線肋下緣至髂嵴間15 cm范圍皮膚，超聲探頭 （選用高頻超聲探頭，美國(guó)So?noSite 6～13HZ）涂抹耦合劑、外套保護(hù)套，平行放置髂棘和肋下緣之間，顯示腹內(nèi)斜肌和腹橫肌層次結(jié)構(gòu)后，22G外周神經(jīng)叢刺激針從探頭內(nèi)側(cè)向外側(cè)方向進(jìn)針，超聲引導(dǎo)下見(jiàn)針尖到達(dá)腹內(nèi)斜肌與腹橫肌間，助手推注3 ml生理鹽水，確定針尖位置正確，回抽無(wú)血，推注0.5%羅哌卡因20 ml，超聲下可見(jiàn)局麻藥在腹橫肌與腹內(nèi)斜肌間擴(kuò)散，形成梭形暗區(qū)。對(duì)側(cè)操作同上。C組產(chǎn)婦連接靜脈電子鎮(zhèn)痛泵，配方：布托啡諾6 mg+地佐辛20 mg+右美托咪定100 μg，加生理鹽水配至總量200 ml，持續(xù)輸注量4 m l/h，自控給藥量4 ml/次，鎖定時(shí)間20 min，極限量16 ml/h。超聲引導(dǎo)下雙側(cè)腹橫肌阻滯操作同上。由不知分組信息的麻醉護(hù)士于術(shù)后 2 h、4 h、6 h、8 h、12 h、24 h、36 h、48 h訪視和記錄。

1.4 觀察指標(biāo)

產(chǎn)婦一般資料：年齡、BMI、手術(shù)時(shí)間，術(shù)后2 h、4 h、6 h、8 h、12 h、24 h、36 h、48 h靜息VAS評(píng)分（0分：無(wú)痛；1～3分：輕微能忍受的疼痛；4～6分：中度疼痛影響睡眠；7～10分：逐漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍），咳嗽時(shí)VAS評(píng)分，Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分（1分，不安靜，煩躁；2分，安靜合作；3分嗜睡，能聽(tīng)從指令；4分，睡眠狀態(tài)，可喚醒；5分，呼喚后反應(yīng)遲鈍；6分，深睡眠狀態(tài)，呼喚不醒；2～4分，鎮(zhèn)靜滿意，5～6分，鎮(zhèn)靜過(guò)度）。同時(shí)記錄術(shù)后惡心嘔吐、呼吸抑制（SpO2小于90%或RR≤8次/分）、局麻藥中毒、穿刺部位血腫、穿刺部位感染等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。靜息VAS評(píng)分≥4分且產(chǎn)婦要求鎮(zhèn)痛補(bǔ)救，靜脈緩慢滴注曲馬多50 mg，觀察10 min，如效果不滿意，可再次靜滴曲馬多50 mg，記錄曲馬多鎮(zhèn)痛補(bǔ)救例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量資料方差分析，組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，采用Bonferroni方法校正；以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究共納入產(chǎn)婦120例，三組產(chǎn)婦年齡、BMI、手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 三組產(chǎn)婦一般情況的比較（±s）

表1 三組產(chǎn)婦一般情況的比較（±s）

組別B組（n=40）T組（n=40）C組（n=40）F P年齡（歲）30.6±3.4 30.7±3.0 30.1±3.6 0.43 0.65 BMI(kg/m2)27.4±3.4 27.7±3.4 27.9±3.2 0.22 0.81手術(shù)時(shí)間（min）43.3±10.4 41.8±10.3 42.7±10.6 0.20 0.82

2.1 三組產(chǎn)婦術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)靜息和咳嗽時(shí)VAS評(píng)分和Ramsay評(píng)分的比較

術(shù)后2 h、4 h、6 h、8 h、12 h、24 h三組靜息VAS評(píng)分和Ramsay評(píng)分B組高于T組和C組（P＜0.05）；術(shù)后36 h、48 h三組靜息VAS評(píng)分T組高于B組和C組（P＜0.05）。術(shù)后2 h、4 h、6 h、8 h三組咳嗽VAS評(píng)分B組高于T組和C組（P＜0.05）。術(shù)后12 h、24 h、36 h三組咳嗽VAS評(píng)分T組高于B組和C組差異（P＜0.05），見(jiàn)表2。

B組、T組、C組三組產(chǎn)婦各時(shí)點(diǎn)兩兩比較其中，BT表示B組與T組比較，BC表示B組與C組比較，TC表示T組與C組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

2.2 三組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛補(bǔ)救及不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

曲馬多鎮(zhèn)痛補(bǔ)救例數(shù)B組1例（2.5%），T組9例（22.5%），C組0例（0.0%），T組明顯高于B組和C組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

呼吸抑制發(fā)生率B組5例（12.5%），T組0例（0.0%），C組0例（0.0%）。T組和C組呼吸抑制發(fā)生率明顯低于B組（P＜0.05）。惡心嘔吐發(fā)生率B組10例（25.0%），T組0例（0.0%），C組1例（2.5%）。T組和C組惡心嘔吐發(fā)生率明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表2 三組產(chǎn)婦術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)靜息和咳嗽時(shí)VAS評(píng)分和Ramsay評(píng)分的比較（±s） 分

表2 三組產(chǎn)婦術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)靜息和咳嗽時(shí)VAS評(píng)分和Ramsay評(píng)分的比較（±s） 分

注：a為B組與T組、C組比較，P＜0.05。b為T組與B組、C組比較，P＜0.05。

指標(biāo)靜息時(shí)VAS評(píng)分咳嗽時(shí)VAS評(píng)分Ramsay評(píng)分組別B組（n=40）T組（n=40）C組（n=40）B組（n=40）T組（n=40）C組（n=40）B組（n=40）T組（n=40）C組（n=40）2 h 2.3±0.7a 1.8±0.6 1.5±0.7 2.9±0.4a 1.8±0.5 1.6±0.6 2.7±0.7a 2.1±0.3 2.2±0.4 4 h 3.0±0.5a 1.8±0.4 1.7±0.6 3.2±0.5a 2.0±0.5 1.8±0.5 3.1±0.6a 2.1±0.3 2.3±0.4 6 h 3.0±0.6a 1.9±0.7 1.8±0.5 3.1±0.5a 1.9±0.7 2.1±0.5 3.0±0.6a 2.1±0.3 2.3±0.2 8 h 2.8±0.4a 1.8±0.5 1.8±0.5 2.9±0.4a 1.8±0.5 1.9±0.5 2.6±0.6a 2.1±0.2 2.3±0.3 12 h 2.5±0.4a 2.3±0.5 2.3±0.5 2.3±0.5 3.2±0.4b 2.1±0.5 2.3±0.5a 2.2±0.5 2.3±0.2 24 h 2.3±0.5a 2.3±0.6 2.2±0.5 2.1±0.4 3.1±0.3b 2.1±0.5 2.3±0.2a 2.0±0.5 2.1±0.3 36 h 2.1±0.4 2.8±0.6b 2.2±0.4 2.1±0.2 3.0±0.3b 2.1±0.5 2.2±0.4 2.1±0.3 2.1±0.3 48 h 1.9±0.8 2.5±0.5b 1.7±0.5 2.0±0.6 2.3±0.5 2.2±0.6 2.1±0.4 2.0±0.1 2.1±0.3

表3 三組產(chǎn)婦各時(shí)點(diǎn)兩兩比較

研究對(duì)象無(wú)一例發(fā)生局麻藥中毒，穿刺部位血腫、感染。

3 討論

腹橫肌平面阻滯（transversus abdominis plane block，TAPB）根據(jù)解剖學(xué)理論基礎(chǔ)，超聲引導(dǎo)下進(jìn)針到達(dá)腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間，在此間隙內(nèi)注射局麻藥，阻滯低位6對(duì)胸神經(jīng)（T7-12）和第1對(duì)腰神經(jīng)（L1）前支，可阻滯相關(guān)神經(jīng)支配的前腹壁皮膚、肌肉和壁腹膜。

表4 三組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛補(bǔ)救情況 例（%）

表5 不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較例 例（%）

阻滯范圍和操作技術(shù)細(xì)節(jié)、進(jìn)針位置（側(cè)入-中間）以及局麻藥注射量密切相關(guān)，患者的局部解剖特點(diǎn)也可影響局麻藥的擴(kuò)散［3］。超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下可保證局麻藥擴(kuò)散進(jìn)入目標(biāo)間隙，提高阻滯成功率，減少潛在局麻藥中毒風(fēng)險(xiǎn)［4］。TAPB可減少術(shù)后早期阿片類藥物總需求量，減輕切口疼痛，增加患者舒服度及滿意度［5］。即使操作熟練的麻醉醫(yī)師利用超聲引導(dǎo)可視化操作技術(shù)，腹橫肌平面阻滯均有可能損傷神經(jīng)，或存在局麻藥液誤注入腹腔或血管中的風(fēng)險(xiǎn)［6］。TAP阻滯并發(fā)癥：肝臟損傷，驚厥，腹壁運(yùn)動(dòng)阻滯。必須規(guī)范化操作，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征［5］。

TAPB經(jīng)過(guò)大量臨床研究證實(shí)，可為下腹部手術(shù)提供有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛，但術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效持續(xù)時(shí)間，研究報(bào)道結(jié)果不一。謝海等［7］比較了腋前線和肋緣下兩種入路法的鎮(zhèn)痛效果，在術(shù)后24 h內(nèi)提供可靠的鎮(zhèn)痛效果，兩種進(jìn)針?lè)椒ㄐЧ麤](méi)有差別。John G等［8］報(bào)道TAPB優(yōu)越的鎮(zhèn)痛效果可以緩解術(shù)后最長(zhǎng)48 h的疼痛。王亞麗等［6］認(rèn)為單次雙側(cè)TAPB能減輕剖宮產(chǎn)患者術(shù)后24h切口疼痛，但24～48 h局麻藥作用減弱，需要依賴靜脈鎮(zhèn)痛藥提供鎮(zhèn)痛［9］。但也有作者認(rèn)為，TAPB明顯緩解術(shù)后6 h切口疼痛，24 h后作用減弱。Loane等［10］認(rèn)為，TAPB可以為剖宮產(chǎn)術(shù)后提供至少24 h的鎮(zhèn)痛效果，并且更少的阿片類藥物副作用。種皓等［11］采用剖宮產(chǎn)術(shù)后每側(cè)20 ml0.5%羅哌卡因行TAPB，認(rèn)為其可提供長(zhǎng)達(dá)36 h的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

本研究根據(jù)既往研究成果，確定三種不同的術(shù)后鎮(zhèn)痛組合方案。布托啡諾為阿片受體激動(dòng)拮抗劑，可用于控制術(shù)后急性疼痛，但常導(dǎo)致患者鎮(zhèn)靜評(píng)分明顯升高［12］。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后24 h內(nèi)B組靜息VAS評(píng)分高于采用T和C組，表明TAPB可提供至少24 h滿意的鎮(zhèn)痛效果，且產(chǎn)婦保持較低的鎮(zhèn)靜評(píng)分，和之前大多數(shù)研究結(jié)果相符合。24 h后T組產(chǎn)婦VAS評(píng)分升高，表明局麻藥阻滯作用減弱，鎮(zhèn)痛效果弱于B和C組。超聲引導(dǎo)TAPB聯(lián)合布托啡諾PCIA，既能彌補(bǔ)TAPB作用時(shí)間不理想的缺點(diǎn)，又能降低布托啡諾需要量，進(jìn)而減少阿片類藥物相關(guān)副作用，是剖宮產(chǎn)術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的較好選擇。本研究尚有不足之處，比如未能對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行設(shè)盲處理，雖然神經(jīng)阻滯操作者、隨訪和記錄人員對(duì)分組情況未知，但T組和C組產(chǎn)婦均對(duì)分組進(jìn)入超聲下神經(jīng)阻滯組知情。本研究納入研究對(duì)象較少，未來(lái)還需要大樣本隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)。

綜上所述，腹橫肌平面阻滯聯(lián)合布托啡諾多模式鎮(zhèn)痛，可為產(chǎn)婦提供安全有效的剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛，且不良反應(yīng)少。