關(guān) 健

鄭州市骨科醫(yī)院，鄭州 450032

復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折，即SchatzkerV、VI型骨折，常伴有膝關(guān)節(jié)周圍嚴(yán)重的軟組織損傷，病理解剖較為復(fù)雜，治療時(shí)需兼顧骨組織和軟組織的處理，術(shù)后并發(fā)癥較多，致殘率較高，是臨床較為棘手的一種骨折［1-2］。如何提高復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的治療效果是骨傷科近年來研究的熱點(diǎn)，本研究從手術(shù)時(shí)機(jī)與手術(shù)方式入手，探討不同時(shí)機(jī)、不同手術(shù)方式對(duì)骨折治療效果的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月—2019年6月于鄭州市骨科醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療的98例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者進(jìn)行回顧性分析，其中男57例，女41例，年齡18～57歲，平均年齡（37.4±4.2）歲。其中左側(cè)48例，右側(cè)50例。根據(jù)Schatzker分型，有V型42例,VI型43例。其中開放性骨折17例，閉合性骨折81例。開放性骨折根據(jù)Gustilo分型，有I型6例，II型5例，IIIA型3例，IIIC型3例；根據(jù)Schatzker分型有V型10例，VI型7例。其中因車禍導(dǎo)致者68例，墜落傷導(dǎo)致者14例，重物砸傷10例，摔傷6例。

1.2 分組

根據(jù)不同手術(shù)方式將98例患者進(jìn)行分組，其中膝前正中直切口雙鋼板內(nèi)固定29例（A組）、膝前外側(cè)單切口單鋼板內(nèi)固定24例（B組）、膝內(nèi)外側(cè)雙切口雙鋼板內(nèi)固定25例（C組）、膝前后聯(lián)合入路單或雙鋼板內(nèi)固定5例（D組）、小切口或閉合復(fù)位外固定架固定15例（E組）。

1.3 方法

根據(jù)患者傷情、影像學(xué)檢查和一般情況制定治療方案。對(duì)于開放性骨折應(yīng)急查CR、CT、MRI，立即清創(chuàng)，必要時(shí)探查關(guān)節(jié)腔，根據(jù)患者腫脹、炎癥和影像學(xué)檢查結(jié)果，可進(jìn)行復(fù)位、內(nèi)固或先清創(chuàng)縫合，后期再進(jìn)行復(fù)位、內(nèi)固定［3］。對(duì)于閉合性骨折，有血管損傷或骨筋膜間室綜合征的患者立即急診手術(shù)，其他患者先進(jìn)行制動(dòng)、冰敷及對(duì)癥治療，待腫脹消退、病情穩(wěn)定后再進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定［4］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)兩兩比較;計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同手術(shù)時(shí)機(jī)并發(fā)癥發(fā)生率情況

傷后≤2 d患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率最高，為56.3%；傷后7～8 d患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率最低，為5.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 不同手術(shù)時(shí)機(jī)并發(fā)癥發(fā)生率情況 例（%）

2.2 不同手術(shù)方式臨床效果情況

E組術(shù)中出血量最少，為（97.4±27.6）ml；D組切口感染發(fā)生率最低，為0.0%，內(nèi)固定失效發(fā)生例數(shù)最少，為0例，骨折愈合時(shí)間最快，為（97.5±12.4）d，關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率最高，為100.0%；不同組間出血量、內(nèi)固定失效、骨折愈合時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；切口感染、關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

3 討論

手術(shù)時(shí)，患者取平臥位，常規(guī)麻醉，大腿結(jié)扎氣囊止血帶。A組于患肢膝前部正中切一直切口，切口上端距髕上緣2 cm，切口下端至脛骨中上段，途經(jīng)髕骨正中、脛骨結(jié)節(jié)，長約18 cm。骨膜下適度剝離，對(duì)脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)進(jìn)行復(fù)位，進(jìn)行鋼板重建，采用螺釘固定。內(nèi)側(cè)復(fù)位完成后將脛前肌群于脛骨外側(cè)髁附著點(diǎn)處切斷，向外側(cè)剝離至顯露外側(cè)平臺(tái)，可根據(jù)患者情況靈活掌握是否切開膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，進(jìn)行復(fù)位，安置鋼板［5］。

表2 不同手術(shù)方式患者臨床效果情況

B組于患者膝前外側(cè)切一弧形切口，切口上端為脛骨外側(cè)髁上緣，下端至脛骨結(jié)節(jié)下方，長約15 cm。將脛前肌群于脛骨外側(cè)髁附著點(diǎn)處切斷，向外剝離至顯露外側(cè)平臺(tái)，將冠狀韌帶切開以露出脛骨外側(cè)關(guān)節(jié)面。然后在C臂X光機(jī)下進(jìn)行脛骨內(nèi)側(cè)復(fù)位，在脛骨外側(cè)髁處安置鋼板，根據(jù)患者病情需要進(jìn)行植骨［6］。

C組膝前外側(cè)切開同B組，再于膝內(nèi)側(cè)后緣切一縱弧形切口，長約10 cm，內(nèi)外側(cè)切口之間寬度需大于8 cm，切至骨膜下，顯露內(nèi)側(cè)平臺(tái)內(nèi)后側(cè)緣，進(jìn)行翹拔復(fù)位，內(nèi)外側(cè)安置雙鋼板，螺釘固定，根據(jù)患者病情需要進(jìn)行植骨。

D組患者先取俯臥位。先于膝后內(nèi)側(cè)切一斜切口，切口上端在膝橫紋上2 cm，沿腓腸肌內(nèi)側(cè)頭內(nèi)緣斜向下切開，于半膜肌和腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的之間的間隙進(jìn)入，將關(guān)節(jié)囊切開，切口長約10 cm。切深筋膜時(shí)需注意保護(hù)腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和膝中動(dòng)脈傳支，必要時(shí)可結(jié)扎［7］。切至骨膜下，骨膜可稍剝離，暴露脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)骨折斷端，進(jìn)行復(fù)位并安置預(yù)彎的重建鋼板，采用螺釘固定。再于膝后外側(cè)切口，切口上端在膝橫紋上3 cm，沿股二頭肌內(nèi)側(cè)緣，下端為腓骨小頭下方，長約10 cm。切開深筋膜后分離股二頭肌肌腱和腓腸肌外側(cè)頭，剝離骨膜，暴露脛骨平臺(tái)后外側(cè)，進(jìn)行復(fù)位并安置重建鋼板，采用螺釘固定。最后將腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭分別向兩側(cè)牽引，探查腘窩，修復(fù)損傷的腘動(dòng)靜脈和腓總神經(jīng)。逐層縫合后，取仰臥位，進(jìn)行消毒、鋪巾，于膝前正中切直切口或膝前外側(cè)切斜切口，操作方法同A組或B組，對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位固定。

E組一般采用局部麻醉，骨折部位切一小切口復(fù)位或進(jìn)行閉合手法復(fù)位，使用外固定架經(jīng)皮固定。一般用于有高感染風(fēng)險(xiǎn)或不能耐受全麻、大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的患者［8］。

本研究結(jié)果顯示，不同手術(shù)時(shí)機(jī)并發(fā)癥總發(fā)生率不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；不同組間出血量、內(nèi)固定失效、骨折愈合時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；切口感染、關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明不同時(shí)機(jī)、不同手術(shù)方式都會(huì)影響復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的治療效果，臨床應(yīng)根據(jù)患者病情靈活選擇手術(shù)方式，在患者病情允許的情況下選擇傷后7～8 d進(jìn)行手術(shù)為宜。