何仲賢，江偉航，梁健華，林俊銘

廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院麻醉科，廣州 511400

骨科手術(shù)具有手術(shù)時間長、難度高等特點，患者長期處于麻醉狀態(tài)下極易出現(xiàn)深靜脈血栓、血流動力學(xué)改變等，若處理不當(dāng)還可能引發(fā)栓子脫落，最終形成肺栓塞，不利于患者預(yù)后改善［1-2］。經(jīng)相關(guān)研究表明，骨科手術(shù)圍術(shù)期麻醉方式的選擇對患者血液保護情況及深靜脈血栓的發(fā)生均可產(chǎn)生一定影響［3］。因此，積極探討一種科學(xué)安全的麻醉方式在促進手術(shù)順利進行、保障麻醉安全及減少并發(fā)癥等中具有重要意義。本研究通過對廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院收治的60例骨科手術(shù)患者病例資料進行回顧性分析，以了解連續(xù)硬膜外麻醉麻醉與全身麻醉在骨科圍術(shù)期中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年3月—2019年2月廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院收治的60例骨科手術(shù)患者病例資料，根據(jù)麻醉方式的不同將所有患者分為2組，各30例。觀察組男17例，女13例；年齡45～73歲，平均年齡（58.91±3.06）歲；體重53～71kg，平均體重（60.29±3.14）kg；骨折類型：骨盆骨折6例，股骨頸骨折9例，股骨干骨折11例，多發(fā)骨折4例。對照組男18例，女12例；年齡46～73歲，平均年齡（58.97±3.02）歲；體重52～71kg，平均體重（60.24±3.17）kg；骨折類型：骨盆骨折5例，股骨頸骨折9例，股骨干骨折13例，多發(fā)骨折3例。兩組患者性別、年齡、體重等一般資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.793、0.939、0.951、0.121，χ2/t=0.069、0.076、0.061、0.053），具有可比性。

1.2 入選標準

1.2.1 納入標準：（1）無抗凝藥物史；（2）美國麻醉師協(xié)會（ASA）：Ⅰ-Ⅱ級；（3）所有患者術(shù)前凝血情況、血小板、心電圖均正常。

1.2.2 排除標準：（1）伴有心、肝、肺等重要器質(zhì)性疾病者；（2）術(shù)前經(jīng)彩超等檢查確定雙下肢已形成深靜脈血栓者；（3）過敏體質(zhì)者；（4）伴有重大精神疾患，無法配合完成臨床治療者。

1.3 方法

兩組患者術(shù)前12 h均需禁飲禁食并停止用藥，同時術(shù)后對其心率、血氧飽和度、動脈壓等進行密切觀察。在圍術(shù)期麻醉選擇中對照組采用全身麻醉方式，依次靜脈注射0.07～0.09 mg/kg地西泮（規(guī)格：2 ml：10 mg，上海錦帝九州藥業(yè)(安陽)有限公司，國藥準字H41021283，批號：20170803）、0.12 mg/kg維庫溴銨（規(guī)格：4 mg，哈爾濱三聯(lián)藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20084039，批號：20170906）及13μg芬太尼（規(guī)格：2 mg（以瑞芬太尼計），江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20143315，批號：20170701）進行麻醉誘導(dǎo)，完成后行氣管插管，將1%異氟烷（規(guī)格：100 ml，上海雅培制藥有限公司，國藥準字H20059911）及芬太尼作為術(shù)中維持麻醉的藥物組合，期間可根據(jù)患者實際情況適當(dāng)追加芬太尼。觀察組采用連續(xù)硬膜外麻醉方式，首先于患者第2、3根肋骨間做穿刺處理，而后應(yīng)用硬膜外導(dǎo)管進行置管，在穿刺點約3 cm部位插入導(dǎo)管頭側(cè)，經(jīng)導(dǎo)管向其中注射濃度為0.25%的利多卡因（規(guī)格：2 ml：4 mg，山東威智百科藥業(yè)有限公司，國藥準字H37023705）8～12 ml，期間可視患者及手術(shù)情況適當(dāng)增加藥物劑量，術(shù)中應(yīng)用0.5%羅哌卡因（規(guī)格：10 ml：100 mg，河北一品制藥股份有限公司，國藥準字H20173027）進行麻醉維持。

1.4 觀察指標

（1）記錄并比較兩組患者麻醉后30 min凝血指標水平。分別抽取兩組患者麻醉后30 min靜脈血3 ml，采用貝克曼ACL7000全自動血凝儀檢測凝血各項指標，包括血小板（Blood platelet cell，BPC）、纖維蛋白原（Fibrinogen，F(xiàn)bg）、凝血酶原時間（Prothrombin time，PT）及凝血酶時間（Thrombin time，TT）。（2）統(tǒng)計并比較兩組患者術(shù)后1d內(nèi)深靜脈血栓發(fā)生情況。（3）統(tǒng)計并比較兩組手術(shù)情況，包括手術(shù)時間、麻醉時間及術(shù)中出血量。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 凝血指標

麻醉后觀察組BPC、Fbg含量均低于對照組，PT、TT均長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組凝血指標對比（±s）

組別對照組(n=30)觀察組(n=30)t P BPC（×109/L）286.17±70.36 201.55±63.94 4.875 0.000 Fbg（g/L）4.15±0.92 3.06±0.59 5.463 0.000 PT（s）12.37±1.51 15.89±1.64 8.648 0.000 TT（s）18.14±2.05 23.41±2.76 8.396 0.000

2.2 深靜脈血栓

術(shù)后觀察組患者發(fā)生深靜脈血栓3例（10.00%），對照組發(fā)生11例（36.67%），兩組深靜脈血栓發(fā)生率相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.963，P=0.015）。

2.3 手術(shù)情況

兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間及麻醉時間相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)情況對比（±s）

表2 兩組手術(shù)情況對比（±s）

組別對照組(n=30)觀察組(n=30)t P手術(shù)時間（h）2.47±0.61 2.43±0.62 0.252 0.802麻醉時間（h）2.91±0.73 2.96±0.72 0.267 0.790術(shù)中出血量（ml）257.04±18.39 263.79±18.45 1.419 0.161

3 討論

骨科手術(shù)患者由于受手術(shù)創(chuàng)傷等因素影響，術(shù)后極易出現(xiàn)肢體疼痛等，加之需長期臥床，增加了深靜脈血栓發(fā)生可能性［4］。而作為骨科手術(shù)的重要環(huán)節(jié)，麻醉方式對術(shù)后深靜脈血栓的形成同樣有著較大影響，若使用不當(dāng)，還可能導(dǎo)致多種并發(fā)癥的發(fā)生。故探尋一種切實可行的麻醉方式已成為麻醉學(xué)的重點研究方向［5-6］。

目前連續(xù)硬膜外麻醉與全身麻醉均為骨科手術(shù)常用麻醉方式，為進一步探討兩種麻醉的臨床應(yīng)用價值，本研究對30例骨科圍術(shù)期患者病例資料進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，麻醉后觀察組BPC、Fbg含量均低于對照組，PT、TT均長于對照組，同時術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率低于對照組，表明連續(xù)硬膜外麻醉較全身麻醉在保護骨科圍術(shù)期患者凝血指標水平及預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓形成中均可產(chǎn)生更顯著應(yīng)用價值，有利于進一步提高手術(shù)治療效果。分析原因可能在于全麻能夠使患者下肢血流量明顯降低，極易導(dǎo)致深靜脈血栓的形成，而硬膜外麻醉可起到擴張血管的作用；全麻可提高血液黏滯度、降低紅細胞變形概率，連續(xù)硬膜外麻醉作用則與其相反；此外，全麻易加重患者凝血情況，故發(fā)生深靜脈血栓可能性更大［7］。目前雖有多種藥物能夠降低深靜脈血栓發(fā)生率，但在老年患者、嚴重疾病者等高危人群中仍無法獲得滿意的控制效果，故從形成血栓的原因入手至關(guān)重要［8］。通過將連續(xù)硬膜外麻醉方式應(yīng)用于骨科圍術(shù)期患者能夠有效阻止平面以下的血管壁舒張，并在一定程度上降低血液黏滯度，同時可較好的改善血液高凝狀態(tài)等；麻醉中利多卡因的應(yīng)用還可在抑制血小板黏附與聚集中發(fā)揮重要作用。此外，連續(xù)硬膜外麻醉在骨科圍術(shù)期應(yīng)用中具有術(shù)中出血量少、鎮(zhèn)痛效果顯著、肌肉松弛度好等優(yōu)點，有利于更好的預(yù)防血栓形成，從而提高整體治療效果［9-10］。

綜上所述，與全身麻醉相比，連續(xù)硬膜外麻醉能夠在維持骨科圍術(shù)期患者血液動力學(xué)指標水平的同時，有效降低術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生可能性，可安全應(yīng)用于骨科手術(shù)治療中。