(河南省職工醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

孤獨(dú)癥譜系障礙(Autism spectrum disorder,ASD)是一種兒童廣泛性發(fā)育障礙，一般起源于嬰幼時(shí)期，主要表現(xiàn)為社交障礙、交流障礙、興趣范圍狹窄以及刻板行為[1]。據(jù)調(diào)查顯示全球ASD發(fā)病率為0.6%，我國(guó)ASD發(fā)病率介于0.1%～0.3%之間，且近年來(lái)其發(fā)病率逐漸升高[2]。ASD致殘率較高，成年后患兒多存在社交障礙，喪失生活自理能力，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)[3]。目前其發(fā)病機(jī)制尚不明確，缺乏特效藥物治療，早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練是主要治療手段[4]。ASD雖病因不明，但患兒額葉功能存在異常已被研究證實(shí)，經(jīng)顱重復(fù)磁刺激(rTMS)是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一種治療技術(shù)，可穿透顱骨直接刺激到大腦皮層，具有無(wú)痛、深部刺激等特點(diǎn)[4]。本研究采用經(jīng)顱重復(fù)高頻磁刺激患兒額葉區(qū)不同部位，擬探討不同部位經(jīng)顱重復(fù)高頻磁刺激治療ASD的療效及對(duì)患兒運(yùn)動(dòng)能力、發(fā)育商的影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取河南省職工醫(yī)院2014年12月～2017年12月收治的ASD患兒135例，隨機(jī)分為兩組各65例。依據(jù)兒童孤獨(dú)癥評(píng)定量表(CARS)評(píng)分對(duì)患兒進(jìn)行病情嚴(yán)重程度分級(jí)，兩組患兒基本資料如表1所示，比較差別均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。

表1 兩組患兒基本資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：均按美國(guó)DSM-Ⅴ診斷為ASD[4]；均無(wú)嚴(yán)重臟器功能異常疾病；患兒年齡3～6歲；右利手者；能配合完成本治療者；患兒家屬均同意參與本研究且簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并癲癇、嚴(yán)重神經(jīng)疾病或腦電圖檢查異常；顱腦外傷、腦出血等腦部疾?。黄渌灰诉M(jìn)行經(jīng)顱高頻磁刺激者；兒童精神分裂癥；kanner綜合征；Asperger綜合征；其他精神疾??；治療期間同時(shí)接受其他治療者。

1.2 方法

兩組均給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練(包括言語(yǔ)訓(xùn)練、聽(tīng)覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練、地板時(shí)光、認(rèn)知行為治療等)并加用經(jīng)顱重復(fù)高頻磁刺激治療，對(duì)照組刺激Broca區(qū)治療，觀察組刺激背外側(cè)前額葉治療，兩組均采用Rapid2型經(jīng)顱磁刺激治療儀(英國(guó)Magstim公司生產(chǎn))，按患兒腦電圖檢查結(jié)果的alpha峰頻確定治療頻率，模式均為高頻重復(fù)刺激，根據(jù)患兒運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位強(qiáng)度的100%制定治療強(qiáng)度，1次/d，20 min/次，連續(xù)10 d為1療程，間隔10 d后繼續(xù)下個(gè)療程，共治療6個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

在康復(fù)治療前及治療6個(gè)療程后由兩位經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)并有豐富實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師獨(dú)立評(píng)價(jià)評(píng)估兩組患兒的療效、運(yùn)動(dòng)能力(GMFM量表)評(píng)分及發(fā)育商(DQ)。

療效評(píng)估采用孤獨(dú)癥行為量表(ABC量表)以及兒童孤獨(dú)癥癥狀評(píng)定量表(CARS)進(jìn)行評(píng)分：ABC量表包括57個(gè)條目，分值0～158分，總分越高，癥狀越嚴(yán)重。CARS量表共15項(xiàng)，分值0～60分，總分越高，癥狀越嚴(yán)重。采用粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定(GMFM-88)量表評(píng)定運(yùn)動(dòng)能力：共88項(xiàng)，每項(xiàng)采用0～3分評(píng)分法，總分越高，粗大運(yùn)動(dòng)能力越強(qiáng)。發(fā)育商(DQ)評(píng)分：采用Gesell發(fā)育量表在治療前后對(duì)兩組患兒進(jìn)行測(cè)評(píng)，0～6歲兒童發(fā)育診斷法計(jì)算其發(fā)育商(DQ)，滿分100分，評(píng)分越高，發(fā)育商越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒CARS評(píng)分及ABC評(píng)分、GMFM-88量表及DQ評(píng)分比較(見(jiàn)表2)

2.2 兩組患兒ABC量表各維度評(píng)分比較(見(jiàn)表3)

表2 兩組患兒治療前后CARS、ABC、GMFM-88、DQ評(píng)分比較 分

注：1)與治療前比較，P<0.05；2)與治療后比較，P<0.05

表3 兩組患兒治療前后ABC各維度評(píng)分比較 分

2.3 不良反應(yīng)比較

治療期間兩組患兒均未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討論

ASD目前尚無(wú)特效藥物治療，主要以進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練和行為干預(yù)作為治療手段，但其療效存在一定爭(zhēng)議[3]。本研究顯示在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上采用高頻rTMS治療后，兩組ASD患兒癥狀均有明顯改善，GMFM-88評(píng)分及DQ評(píng)分均升高，且觀察組癥狀改善較對(duì)照組更為明顯，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)對(duì)照組語(yǔ)言、交往能力評(píng)分下降更明顯，而觀察組軀體運(yùn)動(dòng)評(píng)分下降更明顯，表明刺激Broca區(qū)對(duì)語(yǔ)言和交往能力改善優(yōu)于背外側(cè)前額葉區(qū)，而刺激背外側(cè)前額葉區(qū)對(duì)軀體運(yùn)動(dòng)改善優(yōu)于Broca區(qū)，治療后觀察組患兒GMFM-88評(píng)分升高較對(duì)照組更明顯也說(shuō)明了這一點(diǎn)。兩組患兒癥狀均有改善可能是因?yàn)橐环矫鎟TMS可顯著增加腦損傷局部氧含量，改善腦組織灌注，對(duì)兒童神經(jīng)心理發(fā)育有較好的促進(jìn)作用，另一方面高頻rTMS可通過(guò)產(chǎn)生神經(jīng)電活動(dòng)，誘發(fā)大腦皮層興奮性，改善神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸和谷氨酸水平，提高腦組織局部代謝，從而改善患兒腦功能狀態(tài)[3]。刺激F3區(qū)對(duì)軀體運(yùn)動(dòng)改善效果優(yōu)于Broca區(qū)，可能是因?yàn)镕3區(qū)和初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮層位置近，磁刺激遠(yuǎn)隔部位也同時(shí)產(chǎn)生作用，故刺激F3區(qū)對(duì)軀體運(yùn)動(dòng)改善更為明顯[4]。研究表明額葉功能主要表現(xiàn)為執(zhí)行功能及認(rèn)知功能，同時(shí)rTMS不僅作用于局部，還能經(jīng)神經(jīng)突觸傳遞，使遠(yuǎn)隔部位同時(shí)產(chǎn)生作用，進(jìn)一步引起神經(jīng)環(huán)路的興奮性改變，增加神經(jīng)間的連接而改善大腦的認(rèn)知功能[4]。而刺激Broca區(qū)對(duì)語(yǔ)言、交往改善效果優(yōu)于F3區(qū)，原因可能是：本研究對(duì)象均為右利手，左側(cè)Broca區(qū)為語(yǔ)言的優(yōu)勢(shì)半球，且Broca區(qū)為鏡像神經(jīng)元重要組成部分之一，鏡像神經(jīng)元在動(dòng)作模仿、認(rèn)知、語(yǔ)言和共情方面起著重要的作用，高頻rTMS激活了鏡像神經(jīng)元，故刺激Broca區(qū)對(duì)語(yǔ)言、交往改善效果優(yōu)于刺激F3區(qū)。研究表明經(jīng)顱磁刺激對(duì)人體副作用較小，本研究?jī)山M均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

綜上所述，不同部位重復(fù)經(jīng)顱高頻刺激治療對(duì)ASD患兒癥狀均有明顯改善作用，可提高其粗大運(yùn)動(dòng)能力及發(fā)育商，但刺激Broca區(qū)對(duì)語(yǔ)言和交往能力改善優(yōu)于背外側(cè)前額葉區(qū)，而刺激背外側(cè)前額葉區(qū)對(duì)軀體運(yùn)動(dòng)改善優(yōu)于Broca區(qū)，提示臨床可根據(jù)患兒不同癥狀側(cè)重點(diǎn)選擇不同區(qū)域治療。