汪矛斐， 袁申毅， 袁建明， 劉 濤， 王天翔， 王明亮

（1.上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院盧灣分院普外科，上海 200020；2.上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院外科，上海 200025）

甲狀腺癌是目前我國發(fā)病率上升最快的惡性 腫瘤，年發(fā)病率約為7.7/10萬[1]。外科手術是甲狀腺癌根治的唯一方法。雖然甲狀腺癌手術后預后良好，但術后喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能減退等并發(fā)癥的發(fā)生及處理問題仍不容忽視。報道其發(fā)生率可達1.2%～40.0%[2]。雖多屬暫時性，但仍有少數(shù)病人長期甲狀旁腺功能減退，其持續(xù)性低鈣血癥發(fā)生率達0～5%[3]。長期低鈣導致病人骨質疏松、肌肉痙攣等，是影響甲狀腺術后病人生活質量的主要因素。國外研究表明，長期甲狀旁腺功能減退病人，其發(fā)生心血管疾病引起的死亡率高于常人[4]。本研究旨在探討影響術后甲狀旁腺功能減退的相關因素。

資料與方法

一、資料

采用回顧性病例對照研究，收集上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院盧灣分院普外科2015年1月至2017年12月行甲狀腺手術的病人。病人因甲狀腺良、惡性疾病行單側、雙側甲狀腺切除或部分切除。不包括術前低血鈣或腎功能不全病人（血清鈣＜2.20 mmol/L）；并排除甲狀旁腺手術和二次甲狀腺手術病人。根據(jù)術前影像學診斷、細胞學穿刺病理檢查及術中冷凍病理檢查結果，良性者行患側全切、次全切或部分切除；惡性者行患側全切并行患側Ⅵ區(qū)淋巴結清掃。術前檢查考慮頸側區(qū)淋巴結轉移，則行頸側區(qū)淋巴結清掃。所有病人按照術后第1天或術后6個月甲狀旁腺功能是否減退分成兩組。所有數(shù)據(jù)均采集自電子病史系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫。包括基本資料、手術相關資料以及圍術期檢查指標等。

二、術后甲狀旁腺功能減退的診斷和處理

術前檢測血鈣、甲狀旁腺素（parathyroid hormone，PTH），術后第 1天清晨復測血鈣、PTH。血鈣＜2.20 mmol/L或PTH＜7 ng/L診斷為手術后一過性甲狀旁腺功能減退，給予口服補充鈣劑和維生素D3。術后6個月復查PTH仍＜7 ng/L，或仍須補充鈣劑和維生素D3方能維持正常血鈣（≥2.20 mmol/L），診斷為長期甲狀旁腺功能減退[5]。

三、統(tǒng)計學方法

應用 SPSS 13.0軟件 （SPSS Inc.,Chicago,IL）進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)數(shù)據(jù)采用百分比。計量數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布采用平均值±標準差，非正態(tài)分布采用中位數(shù)。計量資料統(tǒng)計采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料統(tǒng)計采用卡方檢驗或Fisher確切概率法。采用Logistic多因素回歸分析Enter法，評估一過性和長期甲狀旁腺功能減退的風險因素。P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、基本特征

本研究共納入有隨訪資料的甲狀腺手術病人 1 381例。其中男343例（24.84%），女1 038例（75.16%），年齡（47.8±13.0）（15～82）歲。

二、圍術期相關資料

病人手術時間為（84.1±35.9）min。術后病理，良性疾病 681例 （49.31%），惡性腫瘤 700例（50.69%）。 其中乳頭狀癌 691例（50.04%），濾泡狀癌 6例（0.4%），髓樣癌3例（0.2%）。手術方式，單側切除 719例 （52.06%），雙側切除 662例（47.94%）。行單純甲狀腺切除786例（56.92%），合并淋巴結清掃595例（43.08%）。

病人術前平均血鈣為 （2.40±0.08）mmol/L，平均PTH為（35.4±16.1）pg/L。術后第2天平均血鈣為（2.28±0.13） mmol/L，平均 PTH 為（17.8±11.7） pg/L。術后一過性甲狀旁腺功能減退發(fā)生456例，發(fā)生率33.02%，其中PTH低于正常282例，占20.42%，血鈣低于正常308例，占22.27%。長期甲狀旁腺功能減退發(fā)生21例，發(fā)生率1.52%，其中PTH低于正常19例，補充鈣劑尚能維持正常血鈣2例?；举Y料以及手術和圍術期相關情況見表1。

三、單因素和多因素Logistic回歸分析結果

在單因素的統(tǒng)計結果中（見表1），性別、甲狀腺切除單（雙）側、淋巴結清掃、手術時間、切除甲狀腺最大徑和術前血鈣的6項因素與一過性甲狀旁腺功能減退相關（P＜0.05）。結果經(jīng)多因素分析顯示（見表2），該6項因素仍與一過性甲狀旁腺功能減退相關，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而年齡、腫瘤最大徑及術前PTH與一過性甲狀旁腺功能減退無相關性。 其中女性 P＜0.001，OR=2.049，95%CI：1.414～2.970； 雙側甲狀腺切除 P＜0.001，OR=2.999，95%CI：2.209～4.072；淋巴結清掃 P=0.001，OR=1.673，95%CI：1.226～2.282； 手 術 時 間 P=0.043，OR=1.004，95%CI：1.000～1.009； 切除甲狀腺 最 大 徑 P=0.040，OR=1.144，95%CI：1.006 ～1.300； 術前血鈣 P＜0.001，OR=0.018，95%CI：0.003～0.132（見表 2）。

單因素統(tǒng)計結果中，雙側甲狀腺切除、切除腫瘤最大徑、切除甲狀腺最大徑、術前血鈣與PTH及術后第1天PTH與長期甲狀旁腺功能減退相關（見表3）。多因素分析結果表明，長期甲狀旁腺功能減退與雙側甲狀腺切除、術后第1天PTH具有相關性，而其他項目排除了相關性（見表4）。其中雙 側 甲 狀 腺 切 除 ，P ＜0.046，OR=3.784，95%CI：1.002～14.007； 術 后 第 1 天 PTH，P＜0.001，OR=0.064，95%CI：0.018～0.228。

表3 長期甲狀旁腺功能減退的單因素分析[n（%）]

表4 長期甲狀旁腺功能減退多因素Logistic回歸分析

討 論

甲狀旁腺功能減退是甲狀腺手術后常見的并發(fā)癥之一。手術影響甲狀旁腺血供或術中直接損傷或誤切甲狀旁腺為最常見的原因。國外研究報道表明，術后一過性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率為18%～38%，長期甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率為0～3%[6]。本研究術后一過性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率為33.02%，隨訪6個月后仍存在甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率為1.52%。本研究納入1 381例甲狀腺手術病人，為排除多種因素之間的互相影響，經(jīng)多因素Logistic回歸分析結果顯示：性別、甲狀腺切除單（雙）側、淋巴結清掃、手術時間、切除甲狀腺最大徑、術前血鈣與一過性甲狀旁腺功能減退相關，而病人年齡和腫瘤最大徑與甲狀旁腺功能減退的發(fā)生無相關性，雙側甲狀腺切除、術后第1天PTH與長期甲狀旁腺功能減退具有相關性。

國外相關研究表明，甲狀旁腺的血液供應多來自于甲狀腺動脈[7]。雙側甲狀腺切除手術中結扎甲狀腺供血動脈勢必影響甲狀旁腺的血供。本研究雙側甲狀腺切除較單側切除在術后一過性甲狀旁腺功能減退組及長期甲狀旁腺功能減退組中均為相關危險因素。因此，對于雙側甲狀腺全切除應嚴格掌握手術適應證。對于良性甲狀腺疾病應當盡可能縮小手術范圍或采取隨訪觀察的方法，避免過度治療，以達到保護甲狀旁腺功能的目的。本研究單側甲狀腺切除術后的一過性甲狀旁腺功能減退發(fā)生率為20.58%（148/719），較國內一些文獻高，可能因統(tǒng)計對象及評判標準有所不同。另因術后血鈣水平受麻醉藥物、手術后擴容、術后常規(guī)補充鈣劑、手術應激等多種因素影響，其值會有較大波動。719例單側甲狀腺切除手術后一過性甲狀旁腺功能減退病人中，最終發(fā)生長期甲狀旁腺功能減退的僅2例。

惡性甲狀腺腫瘤常需行淋巴結清掃。相關研究也表明，中央組淋巴結清掃會顯著提高術中對甲狀旁腺的直接損傷或血供障礙[8]。因此，對于未證實淋巴結陽性的病人行預防性頸淋巴結清掃，國內、外相關研究存在較大的爭議。有學者認為，預防性清掃淋巴結不僅不能顯著降低病人復發(fā)和轉移，反而增加甲狀旁腺損傷風險。本研究中，淋巴結清掃并未成為長期甲狀旁腺功能減退的危險因素，這與國內一些研究結果類似[9]。因此，規(guī)范化的淋巴結清掃及借助納米炭等示蹤劑對甲狀旁腺的負顯色作用，可顯著降低淋巴結清掃過程中對于甲狀旁腺的誤切[10]。

對于切除甲狀腺最大徑是發(fā)生一過性低血鈣的影響因素，筆者認為，該結果主要是由于甲狀腺本身體積增大會造成術野減小，影響對甲狀旁腺的辨認，保護難度增大。病人對于切口要求越來越高，大體積的甲狀腺在小切口下增加暴露難度。當手術對甲狀旁腺功能產(chǎn)生影響時，術前較低水平的血鈣在術后降低之后更易達到術后低鈣的判斷標準，術前血鈣水平與術后一過性甲狀旁腺減退具有相關性。

術后第1天PTH在長期甲狀旁腺功能減退的影響因素中有意義，其更能作為長期甲狀旁腺功能減退的預測指標[11]。對于術后第1天PTH小于正常值的病人，更應加強補充鈣劑及維生素D3。如未引起重視，未能得到足夠的鈣劑補充或密切隨訪復查，可能錯失甲狀旁腺功能恢復的機會[6]。

筆者研究長期甲狀旁腺功能減退，存在以下局限性：①本研究采用回顧性、單中心的設計，在病人選擇方面可能存在偏倚。②本研究≥術后6個月甲狀旁腺功能減少病人僅21例，例數(shù)較少。另一方面，未收集遠期檢測結果。③由于少數(shù)病人術前血鈣和PTH為外院檢查，我院未留檔。因此，在研究統(tǒng)計方面，部分缺失數(shù)據(jù)采用平均值補充的方法，可能影響統(tǒng)計結果的準確性。但與先前研究有意義的危險因素大體一致。本研究旨在從病人的臨床表現(xiàn)和實驗室指標與持續(xù)性嚴重低鈣血癥的關系，找尋獨立危險因素，從而預測病人甲狀旁腺功能減退的發(fā)生并及時干預，減輕病人的不適癥狀。目前正收集更多病例資料，并將上述獨立影響因素應用臨床加以驗證。

結 論

甲狀腺手術后甲狀旁腺功能減退較常見，絕大多數(shù)為一過性。性別、雙側甲狀腺切除、淋巴結清掃、手術時間、術前血鈣是甲狀腺術后一過性甲狀旁腺功能減退的危險因素。其中少數(shù)轉歸為長期甲狀旁腺功能減退，雙側甲狀腺切除及術后第1天PTH低于正常是甲狀腺術后長期甲狀旁腺功能減退的危險因素。術后第1天PTH降低，對于病人長期甲狀旁腺功能減退有預測作用。