陸 晟， 嚴(yán) 超， 李 琛， 張 俊， 燕 敏， 朱正綱

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院a.外科，b.腫瘤科，c.上海消化外科研究所，d.上海市胃腫瘤重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海 200025)

由上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院外科、上海消化外科研究所、上海市胃腫瘤重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室主辦的“2019中國(guó)胃腸腫瘤圓桌會(huì)議”于2019年12月28日至29日在上海召開。本屆會(huì)議主題是“局部進(jìn)展期胃癌圍術(shù)期綜合治療的若干關(guān)鍵問題”，朱正綱擔(dān)任會(huì)議主席，季加孚、徐惠綿、梁寒、鄭民華等擔(dān)任會(huì)議共同主席。徐惠綿代表中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)胃癌專業(yè)委員會(huì)致辭，對(duì)會(huì)議的召開表示熱烈祝賀與高度肯定。會(huì)議同時(shí)邀請(qǐng)日本、韓國(guó)和中國(guó)胃癌綜合治療領(lǐng)域的專家、代表約200位。專業(yè)涵蓋胃腸外科、腫瘤內(nèi)科、放射診斷、放射治療、病理科及基礎(chǔ)研究等領(lǐng)域。會(huì)議圍繞局部進(jìn)展期胃癌（locally advanced gastric cancer,LAGC）新輔助化療（neoadjuvant chemotherapy，NAC）以及晚期胃癌轉(zhuǎn)化治療若干熱點(diǎn)問題進(jìn)行學(xué)術(shù)交流與討論。并在12月27日進(jìn)行4場(chǎng)會(huì)前會(huì)，分別為：全國(guó)胃癌專業(yè)委員會(huì)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與病理學(xué)組研討會(huì)；Her-2陽(yáng)性胃癌診療策略研討會(huì)；胃癌腹腔內(nèi)化療專題研討會(huì)；胃癌多學(xué)科會(huì)診研討會(huì)?，F(xiàn)將大會(huì)的核心內(nèi)容整理如下。

RESOLVE 研究（NCT01534546）[1]

北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院李子禹的首場(chǎng)發(fā)言回顧LAGC NAC領(lǐng)域的現(xiàn)有臨床研究證據(jù)以及各國(guó)權(quán)威指南對(duì)NAC的推薦意見，同時(shí)結(jié)合臨床實(shí)踐解讀RESOLVE臨床研究的結(jié)果。

一、設(shè)計(jì)

RESOLVE研究是隨機(jī)、多中心、開放標(biāo)簽的Ⅲ期試驗(yàn)，比較胃癌D2根治術(shù)后使用XELOX方案（奧沙利鉑+卡培他濱）(A組）、SOX方案（奧沙利鉑+替吉奧）(B組）與圍術(shù)期使用SOX方案（C組）的療效與安全性。

二、結(jié)果

主要研究終點(diǎn)[3年無(wú)病生存率（3y-DFS）]表明，圍術(shù)期使用SOX方案的3y-DFS（62.02%）相比術(shù)后使用XELOX方案（54.78%）有顯著提高（HR=0.79，95%CI：0.62～0.99，P=0.045）。術(shù)后使用SOX方案的3y-DFS不劣于術(shù)后使用XELOX方案（HR=0.85，95%CI：0.67～1.07，P=0.162）。 圍術(shù)期使用 SOX 方案相比術(shù)后使用XELOX方案，不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率以及化療相關(guān)不良反應(yīng)。

三、結(jié)論

圍術(shù)期 SOX方案化療可作為cT4aN+M0或cT4bNxM0期LAGC的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，且術(shù)后SOX方案為胃癌D2根治術(shù)后輔助化療提供新的選擇。

胃癌圍術(shù)期治療的日本經(jīng)驗(yàn)

來自日本的Yoshida分享了日本胃癌圍術(shù)期治療的經(jīng)驗(yàn)，包括胃癌術(shù)后輔助化療的發(fā)展歷程、S-1（替吉奧）用于胃癌輔助化療的優(yōu)勢(shì)、Ⅲ期胃癌輔助化療的臨床研究以及Ⅳ期胃癌圍術(shù)期診療策略等專題。其主要論點(diǎn)歸納為：①日本腫瘤臨床研究組 （Japan Clinical Cancer Research Organization，JACCRO）GC-07 研究（UMIN000031675）[2]的結(jié)果表明，S-1聯(lián)合多西他賽可作為Ⅲ期胃癌D2根治（R0切除）術(shù)后輔助化療的標(biāo)準(zhǔn)治療。②Ⅳ期胃癌根據(jù)轉(zhuǎn)移程度可分4個(gè)類型，并采取不同診療策略。YoshidaⅠ型為轉(zhuǎn)移灶可切除，包括單發(fā)肝轉(zhuǎn)移、少量腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、CY1。YoshidaⅡ型為轉(zhuǎn)移灶臨界可切除，包括多發(fā)肝轉(zhuǎn)移、腫瘤侵犯重要血管、Virchow淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移等。YoshidaⅢ型為轉(zhuǎn)移灶不可切除但無(wú)其他器官轉(zhuǎn)移。YoshidaⅣ型為轉(zhuǎn)移灶不可切除且存在其他器官轉(zhuǎn)移。YoshidaⅠ型、Ⅱ型應(yīng)爭(zhēng)取轉(zhuǎn)化治療后作R0切除，Ⅲ型可嘗試經(jīng)轉(zhuǎn)化治療后作減瘤手術(shù)，Ⅳ型則以姑息性化療為主。③CONVO-GC-1 研究（UMIN000022321）[3]為探索轉(zhuǎn)化手術(shù)在晚期胃癌中的應(yīng)用?；仡櫺约{入中國(guó)、日本、韓國(guó)55個(gè)中心1902例病人，其中1206例行手術(shù)治療，接受R0切除病人的中位生存期為56.6個(gè)月，其中YoshidaⅠ型49.1個(gè)月，Ⅱ型82.2個(gè)月，Ⅲ型44.9個(gè)月。故Ⅳ期胃癌經(jīng)轉(zhuǎn)化治療后，行R0切除或可有效延長(zhǎng)病人生存時(shí)間。

同樣，來自日本的Terashima結(jié)合日本臨床腫瘤研究學(xué)組（Japan Clinical Oncology Group，JCOG）開展的臨床試驗(yàn)研究結(jié)果，介紹了日本學(xué)界對(duì)胃癌NAC的看法與經(jīng)驗(yàn)。Terashima指出：①NAC的適應(yīng)證包括可R0切除后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高（cT4、cN+、無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）以及潛在可 R0/R1切除（Bulky淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或BormannⅢ型、Ⅳ型巨大腫瘤）的胃癌病例。②盡管NAC在西方國(guó)家被認(rèn)為是LAGC的標(biāo)準(zhǔn)治療，但其療效在東亞地區(qū)仍缺乏有力證據(jù)，有待相關(guān)臨床試驗(yàn)的結(jié)果。③由于東、西方國(guó)家的生存數(shù)據(jù)存在顯著差異，東方國(guó)家需更謹(jǐn)慎地看待胃癌NAC的適應(yīng)證。

PRODIGY 研究（NCT01515748）[4]

韓國(guó)的Yang分享了韓國(guó)首爾國(guó)立大學(xué)醫(yī)院胃癌NAC的經(jīng)驗(yàn)，報(bào)告4個(gè)精彩病例，建議開展全球多中心臨床試驗(yàn)，以進(jìn)一步證實(shí)NAC對(duì)LAGC的生存獲益。Noh則進(jìn)一步總結(jié)東、西方國(guó)家胃癌NAC的現(xiàn)狀，并詳細(xì)解讀PRODIGY臨床研究。

一、設(shè)計(jì)

PRODIGY研究是探索NAC在可切除的LAGC中療效的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) （randomized controlled trial，RCT）。試驗(yàn)組（CSC組）使用DOS方案（多西他賽+奧沙利鉑+替吉奧）NAC序貫手術(shù)，術(shù)后S-1單藥輔助化療8個(gè)周期，對(duì)照組（SC組）僅使用S-1進(jìn)行術(shù)后輔助化療。

二、結(jié)果

主要研究終點(diǎn)[3年無(wú)進(jìn)展生存率（3y-PFS）]顯示，CSC組的 3y-PFS優(yōu)于 SC 組（66.3%比 60.25，HR=0.70，95%CI：0.52～0.95，P=0.023），兩組總生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（HR=0.84，95%CI：0.60～1.19，P=0.338 3）。

三、結(jié)論

對(duì)于可切除的LAGC，予以DOS術(shù)前NAC序貫手術(shù)及S-1輔助化療可延長(zhǎng)胃癌術(shù)后病人PFS。

NEO-CRAG 研究（NCT01815853）

中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院的周志偉講解了美國(guó)、德國(guó)、澳大利亞等國(guó)家在LAGC新輔助放、化療領(lǐng)域的探索，并介紹由中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院牽頭的NEO-CRAG臨床研究的設(shè)計(jì)與初步結(jié)果。

一、設(shè)計(jì)

NEO-CRAG研究對(duì)比XELOX方案NAC聯(lián)合放療與單純NAC的療效，主要研究終點(diǎn)為3y-DFS。

二、初步結(jié)果

顯示新輔助放、化療有較明顯的腫瘤退縮分級(jí)（tumor regression grading,TRG）獲益（TRG：3.1%比 22.0%；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)陰率：23.4%比62.7%），且不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。但較高比例的病理完全緩解能否轉(zhuǎn)化為生存獲益，仍有待進(jìn)一步研究結(jié)果驗(yàn)證。

胃癌圍術(shù)期治療的中國(guó)經(jīng)驗(yàn)

天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院的梁寒全面回顧了國(guó)內(nèi)、外Ⅳ期胃癌轉(zhuǎn)化治療領(lǐng)域的研究進(jìn)展，包括姑息性手術(shù)聯(lián)合化療、D2根治聯(lián)合腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃、腹腔聯(lián)合全身新輔助化療（neoadjuvant intraperitoneal and systemic chemotherapy，NIPS）、減瘤手術(shù)（cytoreductive surgery，CRS）聯(lián)合腹腔溫?zé)峁嘧⒒?（hyperthermic intraperitoneal chemotherapy，HIPEC）等。其總結(jié)如下：①姑息手術(shù)不能改善Ⅳ期胃癌病人的遠(yuǎn)期生存；②以紫杉醇為基礎(chǔ)的三藥化療可獲得60%的Ⅳ期胃癌R0切除手術(shù)轉(zhuǎn)化率；③NIPS治療可提高腹膜轉(zhuǎn)移病例（YoshidaⅢ型）的遠(yuǎn)期生存；④NIPS治療聯(lián)合HIPEC可進(jìn)一步提高有腹膜轉(zhuǎn)移病例的R0切除手術(shù)轉(zhuǎn)化率；⑤抗血管靶向藥阿帕替尼聯(lián)合化療安全、可靠，可用于Ⅳ期胃癌的轉(zhuǎn)化治療；⑥PD-1抑制劑+阿帕替尼+雙藥化療可能成為Ⅳ期胃癌轉(zhuǎn)化治療的新模式。

來自復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院的汪學(xué)非介紹了中山醫(yī)院胃癌NAC的經(jīng)驗(yàn)：①圍術(shù)期使用XELOX方案對(duì)比EOX方案（表柔比星+奧沙利鉑+卡培他濱）效果相似，但毒性反應(yīng)更輕；②圍術(shù)期使用DOS方案的效果優(yōu)于XELOX方案，且不增加毒性反應(yīng)；③相比于術(shù)后輔助化療，病人對(duì)NAC的耐受性更好；④XELOX方案聯(lián)合PD-1抑制劑可獲得更好的病理緩解率。

我院嚴(yán)超總結(jié)并回顧NIPS治療的發(fā)展歷程，同時(shí)公布DRAGON-I 研究（ChiCTR-IIR-16009802）[5]Ⅱ期試驗(yàn)結(jié)果。65例單一腹膜轉(zhuǎn)移胃癌病例經(jīng)NIPS治療后，1年生存率66.2%，2年生存率30.8%，中位生存時(shí)間18.7個(gè)月，轉(zhuǎn)化手術(shù)率63.1%（41/65），其中R0切除率51.2%（21/44）。其對(duì)比10年前我院（1年總生存率26.5%）以及目前日本（1年總生存率56.0%～80.0%）治療胃癌腹膜轉(zhuǎn)移病例的生存數(shù)據(jù)，總結(jié)為：①NIPS是治療胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的有效方法。②單因素分析顯示，男性、接受轉(zhuǎn)化手術(shù)（尤其是R0切除）以及ypN0/1的病例，更能從NIPS治療中獲益。③術(shù)前NIPS治療一般5～6個(gè)周期即可，術(shù)后腹腔聯(lián)合全身化療 （intraperitoneal and systemic chemotherapy，IPSC）則需維持2～3年。此外，我院張歡和袁菲分別從影像學(xué)及病理學(xué)角度報(bào)告影像學(xué)預(yù)判胃癌術(shù)前化療療效的進(jìn)展，以及TRG判斷胃癌病人預(yù)后的價(jià)值。表明NAC前后，通過MDCT對(duì)比RECIST標(biāo)準(zhǔn)評(píng)判結(jié)果，并結(jié)合原發(fā)癌灶碘攝取濃度值改變，有助于預(yù)判胃癌NAC的療效。對(duì)于接受NAC手術(shù)后的病人，應(yīng)高度重視TRG與ypTNM分期，為病人預(yù)后判斷和后續(xù)輔助治療提供準(zhǔn)確的依據(jù)。

專家討論

與會(huì)專家對(duì)胃癌NAC及轉(zhuǎn)化治療的若干熱點(diǎn)問題進(jìn)行討論。針對(duì)胃癌卵巢轉(zhuǎn)移灶是否需在發(fā)現(xiàn)后立即切除，存在一定爭(zhēng)議。有認(rèn)為胃癌卵巢轉(zhuǎn)移灶印戒細(xì)胞成分多，大多對(duì)化療不敏感，故應(yīng)在治療前予以切除。但也有專家指出，卵巢轉(zhuǎn)移灶化療的有效率在30%左右，其余病人相當(dāng)一部分原發(fā)病灶及轉(zhuǎn)移灶對(duì)化療都不敏感。即使切除卵巢轉(zhuǎn)移灶也不能獲益，故不建議在確診時(shí)即切除卵巢轉(zhuǎn)移灶。但如經(jīng)治療后原發(fā)病灶有效降期，但卵巢轉(zhuǎn)移灶進(jìn)展，則建議切除卵巢。對(duì)于其他問題的討論，主要觀點(diǎn)為：①白蛋白紫杉醇在腹腔灌注化療中的應(yīng)用目前缺乏相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，需謹(jǐn)慎應(yīng)用；②以腫瘤退縮的百分比來代替TRG分級(jí)或可更準(zhǔn)確地評(píng)估NAC的療效；③腹腔癌胚抗原mRNA測(cè)定可幫助判斷腹膜轉(zhuǎn)移治療后的療效；④腹腔灌注毒性反應(yīng)低，耐受性好，腹膜轉(zhuǎn)移病人術(shù)后需長(zhǎng)期應(yīng)用（至少2年）；⑤以印戒細(xì)胞癌為主的胃癌，術(shù)前NAC應(yīng)首選包含紫衫類的化療方案。

小 結(jié)

對(duì)于胃癌NAC，盡管FLOT方案（氟尿嘧啶+亞葉酸鈣+奧沙利鉑+多西他賽）在西方國(guó)家已被認(rèn)為是可切除胃癌NAC的金標(biāo)準(zhǔn)方案。但在東方國(guó)家，截至目前尚無(wú)臨床指南推薦對(duì)可切除胃癌行NAC。盡管近期的兩個(gè)Ⅲ期研究（PRODIGY研究和RESOLVE研究）顯示NAC的生存優(yōu)于術(shù)后輔助化療，但仍缺乏有說服力的生存數(shù)據(jù)。將期待更多的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果，以期進(jìn)一步闡明對(duì)進(jìn)展期胃癌病人實(shí)施NAC的合理指征與生存獲益等。胃癌的轉(zhuǎn)化治療與NAC在治療策略上有異曲同工之處，如經(jīng)過治療能達(dá)到R0切除，往往能獲得較好的療效，但目前國(guó)內(nèi)在胃癌術(shù)前治療方面的臨床研究數(shù)據(jù)仍很有限，亟待積累更多的數(shù)據(jù)以進(jìn)一步總結(jié)與評(píng)估。