高升潤(rùn)，高成杰

2008年—2014年中國(guó)剖宮產(chǎn)率年均升高1%，2014年全國(guó)剖宮產(chǎn)率為34.9%［1］。北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科回顧性研究表明兇險(xiǎn)性前置胎盤的發(fā)生率由2008年的0.91‰（3/3298）逐年上升到2014年的 3.08‰（17/5514），呈逐年上升趨勢(shì)［2］。 隨著剖宮產(chǎn)率不斷上升、2次及2次以上剖宮產(chǎn)明顯增多、各類微創(chuàng)手術(shù)的廣泛應(yīng)用、人工流產(chǎn)和藥物流產(chǎn)量增加、高齡患者增多等，胎盤植入的發(fā)生也呈上升趨勢(shì)，其發(fā)生率為（0.1～2.3）/1000 次分娩，其中穿透性胎盤植入的發(fā)生率約為 0.03/1000 次分娩［3，4］。 兇險(xiǎn)性前置胎盤合并穿透性胎盤植入常引起嚴(yán)重的大出血，并繼發(fā)休克、凝血功能障礙，子宮切除率高達(dá)90%以上，產(chǎn)后平均出血量達(dá) 5000 ml［5，6］。 該類患者最常采取剖宮產(chǎn)術(shù)，胎盤植入的血竇呈開(kāi)放狀態(tài)，在剝離植入部分胎盤過(guò)程中出血量多、迅速，短時(shí)間內(nèi)患者即可進(jìn)入失血性休克狀態(tài)，約90%的患者在剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量超過(guò)3000 ml，10%的患者出血甚至高達(dá)10000 ml以上［7］。嚴(yán)重威脅母嬰安全，因此圍術(shù)期的麻醉處理尤為重要。2019年10月，筆者所在科對(duì)1例兇險(xiǎn)性前置胎盤合并穿透性胎盤植入患者在椎管內(nèi)+全身麻醉下行急診剖宮產(chǎn)術(shù)，圍術(shù)期急性大量出血，引發(fā)失血性休克，經(jīng)積極搶救母嬰結(jié)局良好。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，38歲，身高 158 cm，體重 87 kg，既往體健。2013、2016年先后因“臀位”“瘢痕子宮”行兩次剖宮產(chǎn)術(shù)。此次因孕33+5周，見(jiàn)紅2 h于2019-10-21入院。入院后給予促胎兒肺成熟及保胎治療。術(shù)前超聲提示：前置胎盤（邊緣性），胎盤血池。2019-10-24-0：30突發(fā)產(chǎn)前出血，量約200 ml，擬急診行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)前常規(guī)檢查WBC：13.37×109/L，Hb：102 g/L，PLT：223 ×109/L；PT：12.4 s，PT 活 動(dòng)度 ：78.7% ，INR：1.03，APTT：30.8 s，TT：15 s，F(xiàn)IB：3.631 g/L，D-二聚體：3.98 mg/L。術(shù)前按一般常規(guī)備血。禁飲食時(shí)間充分，留置導(dǎo)尿管。入室后監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)袖帶血壓（BP）、心電圖（ECG）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）。 HR：98 次/min，BP：130/71 mmHg，SpO2：98%。術(shù)前左上肢開(kāi)放18 G靜脈通路，常規(guī)備阿托品、麻黃堿等血管活性藥。準(zhǔn)備完畢，患者右側(cè)臥位，選擇L2～3間隙穿刺，留置硬膜外導(dǎo)管，頭側(cè)置管3 cm。通過(guò)硬膜外導(dǎo)管給予試驗(yàn)量2%利多卡因5 ml，觀察 5 min，無(wú)特殊，給予（1∶0.375）利多卡因羅哌卡因混合液15 ml。繼續(xù)補(bǔ)充晶體液，麻醉平面滿足手術(shù)要求后即行手術(shù)。行剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)BP 112/54 mmHg，HR 92次/min。開(kāi)腹后洗手探查：子宮增大如孕月，胎盤覆蓋并穿透子宮前壁肌層，到達(dá)漿膜層，下段部分侵及膀胱（圖1）。以頭位快速娩出胎兒，Apgar評(píng)分1 min 10分，胎兒體重2350 g。子宮下段血管充盈異常，胎盤植入面積大，10 min內(nèi)出血達(dá)3000 ml。緊急備血8 U、新鮮冰凍血漿1000 ml。BP降至64/28 mmHg，HR 51次/min，給予麻黃堿20 mg，加快輸液速度，右上肢再次開(kāi)放18 G靜脈并輸注羥乙基淀粉，BP升至 84/45 mmHg，HR 98次/min。泵注多巴胺BP升至120/67 mmHg，HR 111次/min。擬行次全子宮切除術(shù)及請(qǐng)泌尿外科醫(yī)師行膀胱修補(bǔ)術(shù)。遂改全身麻醉。靜脈給予咪達(dá)唑侖2 mg、丙泊酚100 mg、羅庫(kù)溴銨50 mg誘導(dǎo)，置入喉罩（I-gel4#）。緊急行左橈動(dòng)脈穿刺置管，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓（ABP）及超聲引導(dǎo)下行頸內(nèi)靜脈穿刺置管。出血量持續(xù)增加，20 min出血量達(dá)7000 ml，ABP低至 55/34 mmHg，HR 160次/min。 給予腎上腺素40 μg靜注，并泵注腎上腺素。繼續(xù)快速輸血補(bǔ)液，ABP維持在 80/60 mmHg以上，HR 160～169次/min。30 min內(nèi)輸注乳酸鈉林格液2000 ml、羥乙基淀粉1000 ml、紅細(xì)胞8 U、新鮮冰凍血漿1000 ml，心率降至160次/min以下，并且逐步下降，ABP維持在100/60 mmHg以上，血管活性藥用量逐步減少，繼續(xù)快速輸注晶體液，再次紅細(xì)胞8 U、新鮮冰凍血漿1400 ml、冷沉淀10 U快速輸注，手術(shù)進(jìn)行至155 min以后生命體征趨于穩(wěn)定，停止應(yīng)用血管活性藥物，靜注呋塞米 20 mg，硬膜外追加（1∶0.375）利多卡因羅哌卡因混合液5 ml。并靜注咪達(dá)唑侖2 mg、羅庫(kù)溴銨25 mg，吸入1%七氟烷、丙泊酚100 mg/h泵注維持麻醉。有創(chuàng)動(dòng)脈壓在110/60 mmHg以上、心率120次/min以內(nèi)。術(shù)中出血量約9000 ml，尿量2500 ml。輸注晶體液 4900 ml，膠體液 1000 ml，紅細(xì)胞16 U，血漿2400 ml，冷沉淀10 U。根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果先后給予5%碳酸氫鈉注射液400 ml，靜注葡萄糖酸鈣5 g。術(shù)畢5 min患者蘇醒，有創(chuàng)動(dòng)脈血壓120/70 mmHg以上、心率 90～100次/min，意識(shí)清楚，麻醉平面T12～S5，鎮(zhèn)痛充分，無(wú)寒戰(zhàn)等并發(fā)癥，引流量少，遂拔除喉罩，安返病房。術(shù)后回訪相關(guān)檢查結(jié)果見(jiàn)表1，病理示：（子宮）符合胎盤植入（圖2）。

圖1、圖2見(jiàn)封三。

表1 術(shù)后檢查結(jié)果對(duì)比

2 討論

兇險(xiǎn)性前置胎盤 （pernicious placenta previa，catastrophe placenta previa）是指既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于子宮的瘢痕處。往往伴有胎盤植入，可導(dǎo)致難以控制的產(chǎn)后出血及其他并發(fā)癥［8］。有剖宮產(chǎn)史合并前置胎盤患者，胎盤植入發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于有剖宮產(chǎn)史但不合并前置胎盤者。 當(dāng)剖宮產(chǎn)次數(shù)為 1、2、3、4、5 及≥6 次時(shí)，二者胎盤植入發(fā)生率分別相應(yīng)為3.3%、11%、40%、61%、67%、67% 與 0.03%、0.2%、0.1%、0.8%、0.8%、4.7%［9］。胎兒娩出后子宮切除已成為治療胎盤植入患者合并產(chǎn)后出血的主要措施［10］。2012年美國(guó)ACOG專家共識(shí)不推薦胎盤植入患者胎盤原位保留［11］。麻醉選擇應(yīng)按照麻醉危險(xiǎn)因素、產(chǎn)科危險(xiǎn)因素和患者的要求來(lái)具體衡量和決定，做到個(gè)體化［12］。此患者有 2次剖宮產(chǎn)史，前置胎盤（邊緣性），患者及胎兒一般狀況可，故采用椎管內(nèi)麻醉，胎兒娩出后，視血流動(dòng)力學(xué)水平，決定是否改為全身麻醉。開(kāi)腹發(fā)現(xiàn)患者穿透性胎盤植入，胎兒快速娩出后，出血量大，血流動(dòng)力學(xué)極不穩(wěn)定，遂改為全身麻醉，并順利完成手術(shù)。

該例兇險(xiǎn)性前置胎盤合并穿透性胎盤植入，病情兇險(xiǎn)，術(shù)程順利，無(wú)手術(shù)及麻醉相關(guān)并發(fā)癥。其成功處置得益于產(chǎn)科醫(yī)師快速果斷，泌尿外科醫(yī)師、輸血科醫(yī)師的精誠(chéng)合作及麻醉科醫(yī)師在圍術(shù)期及時(shí)有效的處理。體會(huì)如下：（1）高齡（＞35歲）及既往剖宮產(chǎn)術(shù)史是胎盤植入的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［13］。此患者高齡妊娠、二次剖宮產(chǎn)史、瘢痕子宮、前置胎盤（邊緣性），屬于胎盤植入高危人群，但由于超聲未檢出，未引起足夠的重視，術(shù)前評(píng)估及麻醉準(zhǔn)備相對(duì)不足?？陀^上增加了圍術(shù)期麻醉處理的難度。（2）術(shù)前根據(jù)4-2-1原則輸注液體，保證患者容量充足，有利于為搶救爭(zhēng)取時(shí)間。（3）胎兒娩出，創(chuàng)面大量失血時(shí)，第一時(shí)間開(kāi)放第二條外周輸液通道，快速備血輸液，及時(shí)應(yīng)用血管活性藥物，保證生命體征的穩(wěn)定。并超聲引導(dǎo)下行頸內(nèi)靜脈穿刺置管。（4）產(chǎn)婦較常人更易發(fā)生消耗性凝血病，圍術(shù)期晶體液及膠體液的輸注增加稀釋性凝血病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)膠體液亦可以影響血小板功能，抑制纖維蛋白合成，增加纖溶性。更高的血漿/紅細(xì)胞比率可顯著降低圍術(shù)期大規(guī)模復(fù)蘇期間發(fā)生凝血異常的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)輸注血漿達(dá)30 ml/kg時(shí)，纖維蛋白原水平需增加1 g/L（3 ml/kg冷沉淀可達(dá)此目標(biāo)），故圍術(shù)期應(yīng)盡量減少晶體液、膠體的輸注，增加新鮮冰凍血漿/紅細(xì)胞比率，并及時(shí)輸注冷沉淀［14］。此患者新鮮冰凍血漿/紅細(xì)胞比率為1.5∶1，輸注冷沉淀10 U，分次靜注葡萄糖酸鈣5 g，在抗休克早期，血液制品未及時(shí)到位時(shí)以輸注晶體液為主，膠體液為輔。生命體征穩(wěn)定后給予呋塞米20 mg，利尿2500 ml?；颊咝g(shù)后3 h復(fù)查凝血功能基本正常。術(shù)后24 h凝血功能完全正常。（5）臨床中對(duì)于低血容量、嚴(yán)重創(chuàng)傷及心臟儲(chǔ)備較差患者，為保證其血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，麻醉深度過(guò)淺，極易導(dǎo)致術(shù)中知曉［15］，因此對(duì)于術(shù)中出現(xiàn)低血壓必須減淺麻醉的患者，應(yīng)考慮及時(shí)預(yù)防性使用苯二氮類藥物，以避免因麻醉過(guò)淺而導(dǎo)致術(shù)中知曉發(fā)生［16］。小劑量咪達(dá)唑侖協(xié)同其他麻醉藥物，既阻斷術(shù)中知曉又不影響術(shù)后迅速蘇醒［17］，該例患者誘導(dǎo)時(shí)給予咪達(dá)唑侖2 mg，術(shù)中追加2 mg，術(shù)畢蘇醒迅速，術(shù)后回訪無(wú)術(shù)中知曉發(fā)生。（6）兇險(xiǎn)性前置胎盤合并穿透性胎盤植入患者，術(shù)中的急性大量出血可引起致死性的低體溫、代謝性酸中毒、凝血功能障礙，三者亦相互作用，若處置不及時(shí)極易導(dǎo)致患者死亡［18］。該患者圍術(shù)期聯(lián)合應(yīng)用了輸液加溫儀及保溫毯以維持患者體溫，根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果及時(shí)輸注5%碳酸氫鈉注射液400 ml糾正代謝性酸中毒，補(bǔ)足循環(huán)容量，提高新鮮冰凍血漿/紅細(xì)胞比率，及早輸注冷沉淀并補(bǔ)充鈣劑。（7）剖宮產(chǎn)后大出血亦可引起“席漢綜合征”。該例患者術(shù)后正常哺乳，但遠(yuǎn)期結(jié)果需進(jìn)一步隨訪。圍術(shù)期努力維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，保護(hù)垂體功能也是麻醉管理的要點(diǎn)。

總之，兇險(xiǎn)性前置胎盤患者是胎盤植入的高危人群，超聲檢查有其局限性，存在假陰性可能［19］。麻醉醫(yī)師應(yīng)高度警惕，充分了解患者現(xiàn)病史、既往史，準(zhǔn)確評(píng)估患者狀況，做好充分準(zhǔn)備，及時(shí)有效的處理圍術(shù)期可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)凝血功能，維持生命體征及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，努力改善患者及胎兒預(yù)后。

下圖1、2：高升潤(rùn)，高成杰.兇險(xiǎn)性前置胎盤合并穿透性胎盤植入患者行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)1例的麻醉管理（見(jiàn)正文446～448頁(yè)）

圖1 開(kāi)腹見(jiàn)胎盤穿透性植入

圖2 病理結(jié)果顯示符合胎盤植入