周廣清，高文燕，王 青，孫志東

隨著智慧醫(yī)院建設(shè)的不斷深入，互聯(lián)網(wǎng)+等各類智慧醫(yī)療業(yè)務(wù)的展開與推進(jìn)使患者就醫(yī)更為快捷、便利。姓軍為兵是軍隊(duì)醫(yī)院的核心宗旨和根本職能，如何通過新技術(shù)新方法改善軍免患者的就醫(yī)過程，使軍人真正享受到優(yōu)先就醫(yī)服務(wù)成為部隊(duì)醫(yī)院智慧化建設(shè)的首要任務(wù)［1］。筆者通過改進(jìn)軍免患者門診就醫(yī)流程，調(diào)整軍免患者門診計(jì)價(jià)方式，建立了優(yōu)先、迅速、通暢的綠色通道，實(shí)現(xiàn)免結(jié)算、少排隊(duì)的自動(dòng)計(jì)價(jià)模式，使零障礙、零待床、零收費(fèi)、零審批、零投訴“五個(gè)零”服務(wù)成為常態(tài)，并持久落實(shí)和保持下去［2］。

1 軍人門診就醫(yī)流程

軍人門診就醫(yī)的傳統(tǒng)流程［3］是：掛號(hào)→醫(yī)師開單→收費(fèi)窗口集中計(jì)價(jià)→取藥、檢查、化驗(yàn)、治療等。這種門診就醫(yī)流程模式的主要弊端在于就診、預(yù)檢、收費(fèi)、治療每個(gè)環(huán)節(jié)都需排隊(duì)，特別是收費(fèi)計(jì)價(jià)過程，需要將醫(yī)師開具的醫(yī)療項(xiàng)目及其金額轉(zhuǎn)錄到門診費(fèi)用記錄表中，病情復(fù)雜患者如果多次開單常常導(dǎo)致反復(fù)排隊(duì)。通?；颊咂骄陂T診停留2 h左右，除去醫(yī)師問診、檢驗(yàn)/檢查和治療外，消耗在排隊(duì)、等待等非醫(yī)療環(huán)節(jié)的時(shí)間遠(yuǎn)比醫(yī)師為其診病的時(shí)間長(zhǎng)，這種三長(zhǎng)一短的就診模式降低了官兵的就醫(yī)獲得感和自豪感，使得軍隊(duì)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量大打折扣。

2 解決方案

針對(duì)這種現(xiàn)狀，根據(jù)對(duì)門診就醫(yī)流程的分析發(fā)現(xiàn)，對(duì)于軍免患者來說，計(jì)價(jià)僅僅是記錄醫(yī)療服務(wù)的成本，并不收取費(fèi)用，因此，可以考慮用其他自動(dòng)計(jì)價(jià)方式代替收費(fèi)窗口的計(jì)價(jià)，簡(jiǎn)化官兵就醫(yī)流程，分散軍人診區(qū)人員密度［4，5］，提高為軍服務(wù)的質(zhì)量。通過對(duì)門診收費(fèi)業(yè)務(wù)流程跟蹤，結(jié)合軍衛(wèi)一號(hào)技術(shù)架構(gòu)和數(shù)據(jù)流向分析，對(duì)計(jì)價(jià)模式的優(yōu)化可以采取以下三種改造方案。

2.1門診醫(yī)師站完成自動(dòng)計(jì)價(jià)對(duì)門診醫(yī)師工作站進(jìn)行升級(jí)改造，當(dāng)醫(yī)師根據(jù)患者病情開具處方、檢查單、化驗(yàn)單后，保存的同時(shí)將這些診療項(xiàng)目對(duì)應(yīng)的收費(fèi)信息保存到門診費(fèi)用主記錄和明細(xì)表，完成自動(dòng)計(jì)價(jià)。為了方便患者并確保計(jì)價(jià)準(zhǔn)確，系統(tǒng)要有查詢及容錯(cuò)機(jī)制，對(duì)多開、錯(cuò)開的單子允許撤銷計(jì)價(jià)。對(duì)于手術(shù)治療類項(xiàng)目，允許醫(yī)師完成操作后，根據(jù)實(shí)施的手術(shù)治療項(xiàng)目及藥品耗材使用情況，通過本地計(jì)價(jià)功能進(jìn)行計(jì)價(jià)。

這種方案需要對(duì)門診醫(yī)師工作站進(jìn)行升級(jí)改造，爭(zhēng)取經(jīng)費(fèi)支持，并要求對(duì)門診醫(yī)師的操作進(jìn)行培訓(xùn)，特別是計(jì)價(jià)功能由醫(yī)師完成，無形中占用了患者寶貴的就診時(shí)間，使三長(zhǎng)一短的現(xiàn)象更為嚴(yán)重。

2.2 執(zhí)行科室完成自動(dòng)計(jì)價(jià)對(duì)執(zhí)行科室的收費(fèi)系統(tǒng)進(jìn)行改造，藥品費(fèi)用通過處方發(fā)藥系統(tǒng)在發(fā)藥時(shí)自動(dòng)計(jì)價(jià)并減掉庫(kù)存；檢查、化驗(yàn)項(xiàng)目分別通過PACS、LIS系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)價(jià)。這種自動(dòng)計(jì)價(jià)方案一般不會(huì)對(duì)醫(yī)師多開、錯(cuò)開的申請(qǐng)單進(jìn)行計(jì)價(jià)，一定程度上避免了退費(fèi)的次數(shù)，但也存在部分患者計(jì)價(jià)后沒有取藥、做檢查化驗(yàn)的情況，這就要求系統(tǒng)有查詢及容錯(cuò)機(jī)制，確保準(zhǔn)確計(jì)價(jià)。

該方案對(duì)門診醫(yī)師的操作要求較低，能更好地避免重復(fù)計(jì)價(jià)和錯(cuò)誤計(jì)價(jià)，但需要對(duì)藥房、檢查、化驗(yàn)系統(tǒng)分別進(jìn)行升級(jí)改造，需要較多地系統(tǒng)改造經(jīng)費(fèi)。

2.3在數(shù)據(jù)庫(kù)上創(chuàng)建觸發(fā)器完成自動(dòng)計(jì)價(jià)［6］當(dāng)醫(yī)師在門診醫(yī)師站根據(jù)患者病情開具處方、檢查單、化驗(yàn)單并保存時(shí)，這些項(xiàng)目會(huì)插入到門診醫(yī)師工作站的醫(yī)囑記錄表outp_orders，可以在該表上設(shè)置觸發(fā)器OUTPDOCT.OUTP_ORDERS_T_INSERT時(shí)刻監(jiān)控醫(yī)囑記錄表，每當(dāng)有新的醫(yī)囑插入時(shí)，觸發(fā)器根據(jù)既定的計(jì)價(jià)規(guī)則自動(dòng)執(zhí)行代碼塊，產(chǎn)生收費(fèi)信息記錄到門診費(fèi)用主記錄和明細(xì)表中，完成自動(dòng)計(jì)價(jià)。該方案是在對(duì)診療項(xiàng)目保存時(shí)進(jìn)行自動(dòng)計(jì)價(jià)，同樣要求系統(tǒng)能夠提供查詢及容錯(cuò)機(jī)制，對(duì)多開、錯(cuò)開的單子允許撤銷計(jì)價(jià)。

這種計(jì)價(jià)方案避免了對(duì)門診醫(yī)師站、藥房、檢查、化驗(yàn)各系統(tǒng)的升級(jí)改造，節(jié)約經(jīng)費(fèi)，能很快實(shí)施，且與HIS系統(tǒng)無縫對(duì)接，特別適合目前部隊(duì)醫(yī)院多數(shù)無源碼程序的情況；但對(duì)信息科技術(shù)人員要求較高，必須在充分了解門診醫(yī)師站、門診收費(fèi)業(yè)務(wù)流程和數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上，熟練運(yùn)用編程語(yǔ)言進(jìn)行觸發(fā)器腳本代碼的編寫。

3 實(shí)施步驟

根據(jù)醫(yī)院信息化建設(shè)現(xiàn)狀和應(yīng)用情況，筆者采用了第三種方案改善軍免患者的自動(dòng)計(jì)價(jià)，具體步驟如下。

3.1 持卡就醫(yī)流程改造 確保能夠在掛號(hào)環(huán)節(jié)實(shí)現(xiàn)對(duì)軍人及免費(fèi)家屬身份進(jìn)行審核，患者需實(shí)名就醫(yī)，利用軍人保障卡驗(yàn)證本地白名單，確定就醫(yī)患者是否屬于軍人或免費(fèi)家屬。

3.2 掛號(hào)分診流程改造 利用分診系統(tǒng)，提高軍人及免費(fèi)家屬就診優(yōu)先級(jí)，確保其優(yōu)先就診。

3.3 就診流程改造 在后臺(tái)數(shù)據(jù)庫(kù)的醫(yī)囑記錄表上設(shè)置好調(diào)試好的觸發(fā)器，醫(yī)師根據(jù)病情在門診醫(yī)師站開具處方、檢查單、化驗(yàn)單并保存時(shí)，相當(dāng)于有新的醫(yī)囑插入醫(yī)囑記錄表，觸發(fā)器被觸發(fā)啟動(dòng)，根據(jù)既定的計(jì)價(jià)規(guī)則自動(dòng)執(zhí)行代碼塊，產(chǎn)生收費(fèi)信息記錄到門診費(fèi)用主記錄和明細(xì)表中，完成自動(dòng)計(jì)價(jià)，并將待發(fā)藥信息、檢查信息、化驗(yàn)信息分別寫入對(duì)應(yīng)的數(shù)據(jù)表中，供藥房、檢查、檢驗(yàn)等分診系統(tǒng)調(diào)用。軍人及免費(fèi)家屬不必再去收費(fèi)窗口進(jìn)入劃價(jià)，直接進(jìn)入后續(xù)的就診環(huán)節(jié)。

3.4門診收費(fèi)流程改造 對(duì)門診收費(fèi)程序進(jìn)行簡(jiǎn)單改造，為財(cái)務(wù)部門提供查詢服務(wù)，定期對(duì)未能執(zhí)行的處方、檢查單、化驗(yàn)單進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，對(duì)這些開單造成的計(jì)價(jià)進(jìn)行撤銷，確保準(zhǔn)確計(jì)價(jià)，避免“虛記冒領(lǐng)”的錯(cuò)誤。

4 運(yùn)行效果

實(shí)行軍免患者自動(dòng)計(jì)價(jià)模式后，只需在掛號(hào)環(huán)節(jié)加強(qiáng)對(duì)患者的軍人及免費(fèi)家屬身份審核、掛號(hào)分診后，去醫(yī)師工作站就診開具處方、檢驗(yàn)、檢查、治療單等，然后無須排隊(duì)結(jié)算，可直接憑掛號(hào)小票去藥房領(lǐng)藥或執(zhí)行相應(yīng)的檢驗(yàn)、檢查、治療項(xiàng)目等，流程比傳統(tǒng)就醫(yī)模式更加方便快捷。收費(fèi)科工作人員可每日對(duì)軍免交費(fèi)單獨(dú)結(jié)算，可以有多種查詢方式查找單據(jù)收費(fèi)、退費(fèi)明細(xì)，準(zhǔn)確翔實(shí)；可根據(jù)實(shí)際運(yùn)行情況修改各項(xiàng)參數(shù)配置數(shù)據(jù)，保證系統(tǒng)的可擴(kuò)展性。

據(jù)筆者所在醫(yī)院2019年1月—2019年10月期間軍免患者門診就醫(yī)數(shù)據(jù)分析，軍免患者計(jì)價(jià)人次與就診人次之比為1.2，也就是說，平均每人每次就診，需要計(jì)價(jià)1.2次。因此，通過啟用軍免患者自動(dòng)計(jì)價(jià)模式，取消傳統(tǒng)的集中計(jì)價(jià)窗口，有效減少了軍免患者排隊(duì)次數(shù)，簡(jiǎn)化了官兵就醫(yī)流程，降低了軍人診區(qū)人員密度，提高了就醫(yī)滿意度。

5 討論

Oracle觸發(fā)器是系統(tǒng)本身自動(dòng)運(yùn)行的，比數(shù)據(jù)庫(kù)本身的標(biāo)準(zhǔn)功能有更精細(xì)和更復(fù)雜的數(shù)據(jù)控制能力。觸發(fā)器類似于存儲(chǔ)過程或函數(shù)，是一段實(shí)現(xiàn)某種功能的代碼塊；不同之處在于，觸發(fā)器被定義在數(shù)據(jù)庫(kù)的某個(gè)表中，當(dāng)針對(duì)該表的一些特定事件出現(xiàn)的時(shí)候，觸發(fā)并自動(dòng)執(zhí)行這段代碼塊完成既定功能［6］。通過觸發(fā)器可以設(shè)定數(shù)據(jù)完整性約束，避免系統(tǒng)產(chǎn)生錯(cuò)誤數(shù)據(jù)和垃圾信息，而且這類觸發(fā)器的運(yùn)行和客戶端程序基本沒有耦合，程序升級(jí)等變動(dòng)對(duì)數(shù)據(jù)規(guī)則沒有影響。另外在沒有源程序時(shí)，可以通過觸發(fā)器的使用來維護(hù)數(shù)據(jù)，達(dá)到實(shí)現(xiàn)新增功能的目的?！败娦l(wèi)一號(hào)”醫(yī)院信息管理系統(tǒng)中使用了大量的觸發(fā)器［7］?；谟|發(fā)器實(shí)現(xiàn)軍免患者智慧就醫(yī)應(yīng)充分考慮到醫(yī)院現(xiàn)有系統(tǒng)的應(yīng)用狀況和網(wǎng)絡(luò)資源，主要由信息科開發(fā)完成，不需要另外投入經(jīng)費(fèi)；當(dāng)業(yè)務(wù)規(guī)則改變時(shí)，不必修改并重新發(fā)布程序，只需簡(jiǎn)單地修改數(shù)據(jù)庫(kù)服務(wù)器端的觸發(fā)器腳本即可，保證了系統(tǒng)的靈活性和可擴(kuò)展性。

由于觸發(fā)器是很少量的代碼，只在特定操作的觸發(fā)下發(fā)生，并產(chǎn)生一些關(guān)聯(lián)效應(yīng)，但觸發(fā)器中可能包含著操作者看不到或不期望發(fā)生的邏輯錯(cuò)誤，有時(shí)使用者認(rèn)為觸發(fā)器執(zhí)行了，實(shí)際上可能并沒有被正確地執(zhí)行，如門診收、退費(fèi)時(shí)經(jīng)常出現(xiàn)收、退費(fèi)完成后待發(fā)藥信息無法按預(yù)期觸發(fā)到處方發(fā)藥系統(tǒng)中。因此，工作中要意識(shí)到觸發(fā)器的過度使用會(huì)增加系統(tǒng)內(nèi)部相關(guān)的復(fù)雜性，在應(yīng)用觸發(fā)器的過程中要考慮到它的一些弊端，如避免觸發(fā)器中有過多的腳本，在腳本中進(jìn)行詳細(xì)注釋，便于后期使用者的理解和維護(hù)，注意清理觸發(fā)器生成的日志數(shù)據(jù)等［8］。