陳利東

（常熟市中醫(yī)院/新區(qū)醫(yī)院，江蘇 常熟 215500）

0 引言

踝關節(jié)骨折是臨床外科常見的病癥之一，是一種關節(jié)內(nèi)骨折，能夠占到所有骨折患者的3.9%以上，且經(jīng)常伴有后踝骨折，臨床處理不當極易引發(fā)創(chuàng)傷性關節(jié)炎[1]。業(yè)內(nèi)對踝關節(jié)骨折的治療研究已經(jīng)初具規(guī)模，取得了一定的研究成效，手術方法主要采用后外側入路固定方法和前入路固定方法，輔助以CT 分型判斷踝骨折塊的走向、部位及大小。臨床上在選擇手術方法時往往因病人個性和醫(yī)生習慣有所不同，較多采用的為兩種，即：踝前入路經(jīng)皮拉力釘固定后踝骨折塊和后外側入路拉力螺釘或鋼板固定后踝骨折塊，兩種方法各有利弊，臨床上關于孰優(yōu)孰劣的演技尚未形成定論[2-3]。下面，本文將結合具體實例對這一問題進行探討。

1 資料與方法

1.1 —般資料。選取2017 年8 月至2019 年8 月收治的后踝骨折患者104 例，其中男50 例、女54 例，平均42 歲，年齡在23-63 歲，致傷原因包括車禍傷44 例、扭摔傷30 例、高處墜落傷16 例、砸傷14 例。按照手術方法將患者分為A、B 組，其中A 組62 例患者采用前入路拉力釘固定，B 組42 例患者采用后入路固定，A 組均采用經(jīng)踝前3.0 mm（4.0 mm）或空心拉力釘固定后踝，B 組采用后外側入路或3.0 mm（4.0 mm）拉力螺釘或鋼板固定后踝[4]。

1.2 早期處理。對于部分骨折伴踝關節(jié)脫位的患者，要在急診時給予手法復位，以防對皮膚產(chǎn)生的壓迫導致骨折周圍軟組織或皮膚壞死，適當結合跟骨結節(jié)牽引[5-6]。通過消腫藥、冰敷等輔助手段，密切注意患者的感覺，包括皮膚張力、足末梢供血等，預防并發(fā)癥。完善CT 檢查過程，細化三維重建，避免漏診隱匿性骨折，根據(jù)CT 分型制定手術方案，待腫脹消退后組織手術治療。

1.3 手術方法。A 組患者采用踝前拉力釘固定，以手法經(jīng)皮在跟腱外側向下推壓骨折塊，同時保持踝關節(jié)背伸以利用后關節(jié)囊的拉力輔助復位，使其達到滿意復位，之后在腔前踝穴上方平行于關節(jié)面的位置作固定，螺釘長度通過C 臂機透視來控制，調(diào)整到適宜位置后退出導針[7]。B 組患者采用后外側入路拉力釘或鋼板固定，以空心釘導針垂直于骨折線臨時固定骨塊，通過透視評估復位效果，符合條件后打入空心螺釘，螺釘長度通過C 臂機透視來控制，調(diào)整到適宜位置后退出導針[8]。

1.4 觀察與評估。對手術的時間、出血量、術中透視次數(shù)、切口長度以及術后檢查情況進行記錄，評估兩種方法的復位效果及固定可靠性。

1.5 術后處理。手術后不需要再為患者進行其他固定，鼓勵患者在手術三天后進行其他被動鍛煉，術后4 周可逐步提升負重強度，術后12 周可恢復正常。

1.6 統(tǒng)計學分析。采用SPSS 20.0 軟件對統(tǒng)計結果進行分析，并進行卡方檢驗，取P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

從實驗結果來看，采用踝前拉力釘固定的A 組中，共出現(xiàn)不可靠固定26 例，其中有復位不良6 例、螺釘位置不佳20 例（14 例螺釘進入脛腓下聯(lián)合、4 例螺釘與骨折塊接觸面積過小、2 例螺釘與骨折線成角不合適），對比如表1。

表1 采用踝前拉力釘固定的A 組數(shù)據(jù)

對兩組患者的平均手術時間、出血量、C 臂機透視次數(shù)、切口大小進行統(tǒng)計和對比，得到結果對比如表2。

表2 兩組患者的手術結果

3 討論

后踝骨折脫位是臨床上較為常見的踝部損傷，目前臨床上主要通過不同的分型方法對骨折類型進行劃分，并根據(jù)分型來指導治療方案以提升重建穩(wěn)定性。例如，Lauge-Hansen分型法一般可以分為I 旋后-內(nèi)收型、II 旋后-外旋型、III 旋前-外展型、IV 旋前-外旋型、VI 垂直壓縮型等，其他不同的分型法所劃分的類型各不相同[9]。

既有的研究中，對于后踝骨折塊累及關節(jié)面不足25%且移位不明顯的一般會采取保守治療。此時重點觀察原始脫位情況，若出現(xiàn)半脫位或未脫位，則踝關節(jié)韌帶損傷不嚴重，患者關節(jié)還相對穩(wěn)定，通過解剖復位通常能夠基本復位，通過透視查看后踝骨折塊位置，符合條件時可以不進行手術處理，僅通過石膏固定數(shù)周以保持位置穩(wěn)定不發(fā)生移位即可。但是若不進行手術，要密切關注骨折端的淤血去除情況，以防出現(xiàn)骨刺造成軟骨面的破壞，從而引發(fā)關節(jié)炎等踝關節(jié)不適[10]。

本文中研究的手術方式為當前臨床上較為普遍的方式，各自有各自優(yōu)勢和劣勢。前入路固定方式的操作更加簡便，入路方式簡單，對周圍組織的破壞更小，手術時間短，造成創(chuàng)傷也小。但是前入路固定方式不能充分暴露骨折塊，在螺釘方向的把握上存在困難，且螺釘與骨折塊接觸面積較小，穿透骨折線螺紋少，承壓能力差，術后出現(xiàn)移位的可能性較大[11-12]。而后外側入路能夠完全暴露并解剖骨塊，嵌插組織的移除更加徹底，螺釘打入方向更加可控，固定效果更好。但是后入路存在軟組織損傷大、手術時間長、手術創(chuàng)傷大的缺點。目前在兩種術式的后期臨床愈合效果研究方面尚比較欠缺，未找到有效的隨訪佐證。

4 結論

通過本文的研究能夠發(fā)現(xiàn)，在對比之下可以看到后外側入路固定方法相對可靠，能夠在直視下完成復位，取得較好的復位效果，也能夠形成更好的骨塊把持能力。而前入路固定踝骨折術的拉力釘固定不好掌握，螺釘方向不易控制，骨折塊復位效果不佳。盡管在一些附加因素方面兩種手術方式各有利弊，但是在臨床上推薦更多的采用后入路固定方式。