張留安

橈骨遠端骨折發(fā)生率約占前壁骨折的75%，全身骨折的10%，保守治療易發(fā)生活動受限、關(guān)節(jié)畸形、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等[1-2]。手法復位夾、支架固定、石膏外固定、切開復位掌側(cè)鋼板內(nèi)固定等方法均是臨床治療橈骨遠端骨折的方法，具有一定的優(yōu)勢和劣勢，經(jīng)臨床實踐發(fā)現(xiàn)，切開復位掌側(cè)鋼板內(nèi)固定可有效復位遠端骨折，固定堅強，利于患者術(shù)后早期實施功能鍛煉，改善患者病情。但常規(guī)入路易造成骨折周圍血供、軟組織損傷，延遲骨折愈合或不利于術(shù)后早期關(guān)節(jié)功能活動[3]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展及創(chuàng)傷骨折微創(chuàng)理念的深入，微創(chuàng)術(shù)式逐漸成為治療橈骨遠端骨折的趨勢，可有效改善常規(guī)入路的不足，具有并發(fā)癥少、軟組織剝離范圍小等優(yōu)點，其中掌側(cè)正中微創(chuàng)入路鎖定鋼板、Henry入路鎖定鋼板內(nèi)固定為常用術(shù)式，均可有效改善患者病情。本研究選擇2018年1月至2019年3月就診于我院的84例橈骨遠端骨折患者，現(xiàn)就掌側(cè)正中微創(chuàng)入路鎖定鋼板對橈骨遠端骨折患者腕關(guān)節(jié)功能及并發(fā)癥的影響進行分析?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料 選擇2018年1月至2019年3月就診于我院的84例橈骨遠端骨折患者，研究獲得醫(yī)學倫理委員會批準。將入組患者按隨機數(shù)表法分為兩組，各42例。試驗組男22例，女20例；年齡45～77歲，平均年齡(61.85±5.67)歲；受傷原因：跌落傷31例，交通事故傷11例。對照組男24例，女18例；年齡42～79歲，平均年齡(62.01±5.48)歲；受傷原因：跌落傷29例，交通事故傷13例。納入標準：簽署知情同意書；單側(cè)新鮮骨折；無語言溝通障礙：年齡≥18周歲。排除標準：血液系統(tǒng)疾病；開放性骨折；嚴重心血管系統(tǒng)疾病；肝、腎等重要器官功能嚴重障礙。兩組基本資料對比，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。存在可比性。

1.2 方法 兩組手術(shù)均在仰臥位下實施。試驗組行掌側(cè)正中微創(chuàng)入路鎖定鋼板：取仰臥位，C臂機X線下手法復位，復位不滿意者，做一2 cm切口于肌腱、腕近紋向近端(沿橈側(cè)腕屈肌腱間隙)，根據(jù)患者病情，可將切口延長約1 cm，便于置入鋼板。鈍性分離、切開淺深筋膜于橈側(cè)腕屈肌腱尺側(cè)緣，向尺側(cè)將掌長肌腱牽開，牽開橈側(cè)腕屈肌腱，使旋前方充分暴露。在中上1/3處順肌纖維鈍性分離旋前方肌，使用剝離器將旋前方肌與橈骨下方筋膜剝離，使骨折部位顯露，創(chuàng)建后續(xù)鋼板置入通道。C臂機X線下確認復位滿意后，將2枚1.0 mm克氏針于橈腕間隙置入，確保鋼板遠端齊于或低于關(guān)節(jié)面。手法復位滿意者，則直接將2枚1.0 mm克氏針置入橈骨莖突向骨折臨床固定復位。將斜T形鎖定鋼板置入，調(diào)整鋼板位置，將遠近端鎖定螺釘置入。對照組行Henry入路鎖定鋼板內(nèi)固定：取仰臥位，做一長8 cm切口于前臂Henry切口，在橈動脈、橈側(cè)腕屈肌間進入。將橈骨上部分拇長屈肌、全部旋前方肌切開、剝離，直視下復位骨折，將兩端鎖定螺釘、掌側(cè)斜T形鎖定鋼板在直視下置入。將旋前方肌、淺筋膜縫合，關(guān)閉切口。

術(shù)后康復鍛煉：兩組術(shù)后均常規(guī)給予抗感染、消腫等治療。術(shù)后第1天護士幫助或指導患者使用健手幫患側(cè)手指行手指被動屈、伸運動；術(shù)后第2天逐漸過渡至主動鍛煉，增加手指并攏與張開運動，3～5 min/次，3次/d，對于疼痛較重者，可在鎮(zhèn)痛下實施運動訓練。術(shù)后3～7 d，對上述訓練鞏固的同時，指導患者實施松拳、握拳和前臂放松、繃緊等運動訓練，避免肌腱和肌肉萎縮，促進血液循環(huán)，減輕局部腫脹，3～5 min/次，3次/d。術(shù)后1～2周加強指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)主動屈伸和肌肉的舒縮運動。術(shù)后3～4周，叮囑患者在耐受的前提下，逐漸增強松拳、握拳和手指并攏、張開運動以及肌肉軟組織舒縮運動強度，并指導患者練習腕關(guān)節(jié)外旋、內(nèi)旋、伸腕和屈腕運動訓練，腕關(guān)節(jié)的屈伸和旋轉(zhuǎn)角度由小至大，訓練強度以患者耐受為宜，訓練頻率和時間可根據(jù)患者情況進行適當調(diào)整。

1.3 觀察指標 ①觀察兩組手術(shù)指標(術(shù)中出血量、切口長度和手術(shù)時間)和骨折愈合時間等。②對比兩組術(shù)后1個月腕關(guān)節(jié)主動活動度，包括旋前、旋后、背伸、掌屈等。③使用視覺模擬評分法(VAS)、上肢功能損傷評分(DASH)評估兩組術(shù)后1個月疼痛程度和上肢功能損傷程度，前者分值為0～10分，分值越高者疼痛程度越嚴重；后者總分為100分，分值越低則上肢功能損傷越輕。④觀察兩組治療安全性。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，計量資料用(±s)表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標和骨折愈合時間比較(表1)試驗組手術(shù)時間、切口長度短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組術(shù)中出血量、骨折愈合時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.2 兩組患者腕關(guān)節(jié)主動活動度比較(表2) 試驗組腕關(guān)節(jié)主動掌屈、旋前、背伸活動度較對照組高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組主動旋后活動度對比，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表1 兩組患者手術(shù)指標和骨折愈合時間比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)指標和骨折愈合時間比較(±s)

出血量/mL 骨折愈合時間/周.70±8.12 60.18±8.48.40±6.72 58.32±9.07 1.414 0.899 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

表2 兩組患者腕關(guān)節(jié)主動活動度比較(±s) 單位：(°)

表2 兩組患者腕關(guān)節(jié)主動活動度比較(±s) 單位：(°)

組別 例數(shù) 旋前 旋后 背伸 掌屈對照組 42 62.18±16.85 74.20±11.48 39.62±7.28 36.26±8.59試驗組 42 73.75±14.86 72.45±9.80 47.89±7.96 43.50±8.14 t值 3.338 0.751 4.969 3.965 P值 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者疼痛程度和上肢功能損傷程度比較(表3) 與對照組相比，試驗組上肢功能損傷程度、疼痛程度較低，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表3 兩組患者疼痛程度和上肢功能損傷程度比較(±s) 單位：分

表3 兩組患者疼痛程度和上肢功能損傷程度比較(±s) 單位：分

組別 例數(shù) VAS評分 DASH評分對照組 42 2.88±0.71 42.78±10.29試驗組 42 2.36±0.92 34.04±9.16 t值 2.900 4.112 P值 ＜0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者安全性比較 試驗組術(shù)后發(fā)生腕關(guān)節(jié)旋前受限1例(2.38%)；對照組術(shù)后發(fā)生拇長伸肌腱刺激3例(7.14%)、肌腱粘連3例(7.14%)、拇長伸肌腱斷裂2例(4.76%)，并發(fā)癥發(fā)生率為19.05%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2＝4.480，P＝0.014)。

3 討論

橈骨遠端是密質(zhì)骨和松質(zhì)骨之交界，一旦受到暴力沖擊極易發(fā)生骨折，主要發(fā)生在橈骨遠端2～3 cm，常伴下尺橈關(guān)節(jié)、橈腕關(guān)節(jié)損壞，表現(xiàn)為腕部壓痛、腫脹明顯，限制手、腕部活動，病情嚴重時會引起肌肉、神經(jīng)損害[4-5]。因此，早期給予橈骨遠端骨折患者正確有效的治療尤為重要。切開復位掌側(cè)鋼板內(nèi)固定是治療橈骨遠端骨折的有效手段，能夠復位遠端骨折，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，固定堅強，促進患者術(shù)后早期實施功能鍛煉[6-7]。但以往實施的常規(guī)入路需切開旋前方肌，將局部軟組織剝離，過度破壞局部血供，直接影響骨折預后。

Henry入路鎖定鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠端骨折具有操作簡單、暴露充分、不易造成橈動脈、正中神經(jīng)等損傷等優(yōu)點，可有效改善患者病情[8]。但該術(shù)式切口過大，會增加術(shù)中出血量和術(shù)后疼痛程度，不利于術(shù)后早期行功能鍛煉；術(shù)中將關(guān)節(jié)面骨折塊從附著的關(guān)節(jié)囊、韌帶或肌肉附著點分離出來，無法實施韌帶修復；術(shù)中肌肉的剝離，可導致患者術(shù)后出現(xiàn)血腫、肌腱粘連等并發(fā)癥，影響手術(shù)治療效果。本研究結(jié)果顯示，試驗組手術(shù)時間、切口長度短于對照組，疼痛程度和上肢功能損傷程度、并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，腕關(guān)節(jié)主動旋前、背伸、掌屈活動度高于對照組；兩組術(shù)中出血量、骨折愈合時間、腕關(guān)節(jié)主動旋后活動度相似，提示掌側(cè)正中微創(chuàng)入路治療有效性、安全性優(yōu)于常規(guī)入路。王強等[9]分別對橈骨遠端骨折患者行常規(guī)Henry入路鎖定鋼板內(nèi)固定、掌側(cè)正中微創(chuàng)入路治療，結(jié)果顯示，掌側(cè)正中微創(chuàng)入路手術(shù)時間、切口長度短于常規(guī)Henry入路鎖定鋼板內(nèi)固定，且術(shù)后1個月腕關(guān)節(jié)主動掌屈、旋前、背伸活動度、上肢功能損傷程度、疼痛程度高于常規(guī)Henry入路鎖定鋼板內(nèi)固定；兩組術(shù)后1個月主動旋后活動度、術(shù)中出血量無明顯差異，與本研究結(jié)果基本一致。掌側(cè)正中微創(chuàng)入路中可清晰顯示掌長肌腱、橈側(cè)腕屈肌腱下解剖結(jié)構(gòu)，將筋膜切開后，對循肌間隙鈍性分離，以肌腱保護正中神經(jīng)，可防止牽拉正中神經(jīng)而導致術(shù)后發(fā)生感覺、神經(jīng)功能障礙。此外，掌側(cè)正中微創(chuàng)入路中將遠端鎖釘置入后實施手腕掌屈，同時給予骨折遠端向掌背側(cè)的壓力，將近端鎖定置入，可促進掌傾角恢復，并沿肌纖維對旋前方肌行鈍性分離，可對其完整性形成保護[8]。掌側(cè)正中微創(chuàng)入路中橈骨遠端掌側(cè)平整，易于安放鋼板；軟組織豐厚，軟組織覆蓋良好；患者存在正中神經(jīng)壓迫癥狀時，可一同性減壓、探查；能沿肌纖維對旋前方肌行鈍性分離，與保留旋前方肌的完整性相比，其不會對患者后期功能造成明顯影響；切口長度較小，愈合后外形更加美觀，易于被患者接受。術(shù)后兩組患者均接受早期功能康復訓練，能促進肢體靜脈回流和血液循環(huán)，能增加關(guān)節(jié)內(nèi)纖維軟骨或關(guān)節(jié)軟骨無血管區(qū)的影響，促進軟骨再生，抑制軟骨蛻變，促進功能恢復，還能促進關(guān)節(jié)液和組織間液的循環(huán)，減輕患肢局部腫脹、關(guān)節(jié)囊和肌腱粘連，使張力性疼痛減輕，提高患者參與腕關(guān)節(jié)功能康復訓練的積極性，促進骨折愈合，對腕關(guān)節(jié)功能的早期恢復起到積極作用[10]。

綜上所述，對橈骨遠端骨折患者行掌側(cè)正中微創(chuàng)入路鎖定鋼板治療對機體造成的創(chuàng)傷較小，可減輕術(shù)后疼痛、上肢功能損傷程度，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高腕關(guān)節(jié)主動活動度。