馬 靜 劉發(fā)俠 賈曉穎

新型冠狀病毒肺炎是一種由感染新型冠狀病毒導致的呼吸系統(tǒng)疾病，《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第七版)》[1]指出新型冠狀病毒肺炎以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹瀉的癥狀；主要傳染源為新型冠狀病毒感染的患者，無癥狀感染者也可成為傳染源；傳播途徑為呼吸道飛沫和接觸傳播，由于糞便和尿中可分離到新型冠狀病毒，應注意糞便和尿造成的氣溶膠或接觸傳播。國家疾病預防控制中心于2020年1月20日宣布將該病納入國家“乙類”傳染病，采取“甲類”傳染病防控措施。疫情期間醫(yī)院門急診各科室積極采取應對措施，從做好預檢分診，設置安全距離等方面避免院內感染的發(fā)生，部分門診科室暫時停診。傷口護理門診作為護理?？崎T診，由?？谱o士直接處置各類慢性傷口、造口、失禁問題，多數(shù)患者需通過多次就診完成治療過程。我院傷口護理門診還擔負著經(jīng)外周中心靜脈置管(PICC)門診患者日常管路維護的工作。在疫情控制期間，我院傷口護理門診堅持開診，為保護易感人群，避免院內交叉感染發(fā)生，制定安全管理策略。現(xiàn)報告如下。

1 新型冠狀病毒肺炎疫情期間傷口護理門診的風險評估

1.1 長期患者居多，單純停診將導致患者治療間斷，疫情期間必須堅持開診，有人員聚集的風險傷口護理門診接診壓瘡、靜脈性潰瘍、燒燙傷等慢性傷口患者，造口、失禁患者，以及PICC患者。這些患者都是需要接受長期定期的處置，換藥間隔在2～7 d不等，換藥總時長最久的可達半年以上。疫情期間，多數(shù)患者仍需按時換藥，若門診量同疫情前，則存在候診人員聚集的風險。

1.2 換藥過程中，護士與患者近距離接觸，有飛沫傳播和接觸傳播的風險 飛沫傳播是指病原微生物通過患者打噴嚏時播散的唾液和體液進行傳播[2]，是新型冠狀病毒傳播的主要途徑。在傷口護理門診，護士實施換藥操作時，與患者的距離小于1 m，同時，病情問詢、信息核對、健康教育都需要與患者或家屬面對面交流，存在飛沫傳播的高風險。在診療過程中，如果接觸到含有病毒的飛沫污染的物品，再接觸口腔、鼻腔、眼睛等黏膜，會造成接觸傳播導致的院內感染。

1.3 處置肛周傷口或造口、失禁等問題時，患者的糞便有可能直接暴露在空氣中，有發(fā)生氣溶膠或接觸傳播的風險 在武漢、深圳地區(qū)甚至美國的首例病例中都在確診患者的糞便中檢測到了新型冠狀病毒，說明病毒可以在消化道復制并且存在，分析認為，糞便中的病毒可能通過含有病毒的飛沫形成氣溶膠的方式再傳播[3]。傷口護理門診接診的患者中，包含骶尾部壓瘡、肛周膿腫術后難愈傷口、大便失禁、腸造口等，在換藥處置過程中，患者糞便容易造成污染，不能排除產(chǎn)生氣溶膠或接觸傳播的風險。

2 傷口護理門診病區(qū)管理策略

2.1 合理化調整診療區(qū)環(huán)境 調整一間辦公室為常規(guī)換藥室臨時消毒時的備用換藥室。在候診區(qū)做明顯標識，提示候診患者正確佩戴口罩并隔位就坐。候診區(qū)與各換藥室間保持隔離，換藥室門口放置含75%酒精成分的免洗手消液，提示患者進入前洗手。

2.2 更新消毒管理方案

2.2.1 空氣消毒 換藥室采用紫外線消毒，每日上午、下午結束全部治療后各消毒1 h。每日開窗通風4次，15 min/次；條件允許下，每名患者治療結束后均通風15 min。

2.2.2 物品表面消毒 配置1 000 mg/L的含氯消毒液，每位患者治療結束后均對其接觸過的物品、治療車、門把手等表面擦拭消毒。地面每日以1 000 mg/L的含氯消毒液擦拭4次。

2.2.3 疑似污染后消毒 遇患者嘔吐物、痰液、糞便、血液等造成污染，護理人員做好個人防護，先用消毒濕紙巾清除，再用2 000 mg/L含氯消毒液進行終末消毒[4]。根據(jù)污染情況，選擇紫外線消毒或開窗通風。消毒完成后，該換藥室才可繼續(xù)接診下一位患者。有污染物(嘔吐物、血漬、分泌物等)時消毒。

2.3 醫(yī)療垃圾管理 加強對醫(yī)療垃圾分類及管理的要求和檢查，保證垃圾分類無誤，垃圾箱不過滿。備用感染性垃圾袋，遇疑似患者時及時調整。

3 傷口護理門診患者管理策略

3.1 預約就診時間 因我院尚未開展線上預約，傷口護理門診成立患者預約微信群，患者提前一日在微信預約就診時間，以整點算起，每半個小時為一時段，每時段預約不超過兩名患者，并根據(jù)患者預約情況彈性調整護士排班。同時，建議患者避開門診其他患者就診的高峰時段，以減少出現(xiàn)人員聚集的可能性。如有新入患者與預約患者就診時間沖突，應及時安排患者在候診區(qū)等候并做好解釋。PICC維護與其他換藥不安排同一天，減少患者間的交叉接觸。

3.2 微信指導居家處置 有研究表明[5]，對居家老年壓瘡病人采用傷口門診聯(lián)合家庭參與式護理的方式治療壓瘡可以取得良好效果。部分傷口愈合中后期的患者，創(chuàng)面不需要清創(chuàng)，只需要按時依照換藥流程給予消毒和更換敷料，經(jīng)與患者家屬溝通，可安排居家治療。由?？谱o士詳細告知家屬換藥過程和注意事項，確認家屬掌握后，與患者家屬添加微信。每位患者第一次居家換藥，需要與護士視頻連線，由護士再次確認家屬掌握換藥方式。再次換藥前，家屬需拍攝換藥前敷料外觀、取下敷料內面、傷口清洗后三張照片，通過微信由專科護士判斷傷口愈合情況，確認有無異常情況，如傷口感染、異常肉芽組織、傷口周圍皮膚浸漬等。如傷口愈合情況良好，則告知家屬敷料選擇和換藥方式；如傷口出現(xiàn)異常情況，需返回傷口門診處置。通過微信，可以指導患者居家處置部分傷口、造口、失禁等問題，以及線上觀察和指導PICC患者置管處皮膚問題，減低一部分患者前往醫(yī)院的頻率，在抗擊疫情期間，是患者和家屬樂于接受和理解的方式。

3.3 患者就診準備 無法居家換藥的患者以及PICC維護的患者，在預約的前一日，通過微信群內發(fā)布的“問卷星”完成線上流行病學調查，調查對象包括患者本人及陪伴家屬，調查內容包括近三日體溫，有無咽痛、咳嗽、腹瀉等癥狀，有無離津史，有無確診或疑似患者接觸史等，并保留患者聯(lián)系方式及自費患者身份證號?；颊呔驮\當日，提示正確佩戴口罩，入科時接受體溫測量。如非必要，家屬不進入換藥室。線上完成流行病學調查，是特殊時期下減少護患直接溝通的方式，調查結果由科室護士長查看并保存，不可隨意泄露患者隱私。

3.4 健康教育 專科知識的健康教育視內容相關性，可以在微信群群發(fā)或與相關患者單獨溝通。充分利用預約微信群，向患者及家屬宣教新型冠狀病毒肺炎相關防護知識，強調流行病學調查的重要性。

4 傷口護理門診人員管理策略

4.1 人員培訓

4.1.1 相關知識 《醫(yī)院消毒隔離技術規(guī)范(WS/T311-2009)》及隨時更新的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》和《新型冠狀病毒防控方案》為理論依據(jù)，制定包括新型冠狀病毒相關知識、標準預防技術、消毒隔離技術三個方面的應知應會內容。在工作人員微信群轉發(fā)，并進行線上考核。

4.1.2 防護知識 根據(jù)全院防護培訓的要求，將N95口罩/外科口罩佩戴與摘除、隔離服穿脫、護目鏡/防護面屏佩戴與摘除作為重點培訓內容，通過視頻轉發(fā)學習，每名護士上崗前均需通過護士長考核。

4.1.3 心理支持 在工作微信群及時更新新型冠狀病毒肺炎相關信息，轉發(fā)抗擊疫情中積極正面事跡，鼓勵護理人員及時表達內心感受，解除突發(fā)疫情對護理人員造成的壓力和焦慮情緒。

4.1.4 保潔人員培訓 由護士指導六步洗手法，監(jiān)督檢查手衛(wèi)生落實情況。進行消毒方法的培訓，點對點指導保證消毒劑的正確配制以及各區(qū)域正確的消毒[6]。

4.2 人員防護

4.2.1 醫(yī)護人員 醫(yī)護人員全面落實標準預防，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，戴一次性外科口罩和一次性帽子、穿一次性隔離衣、佩戴護目鏡、戴乳膠手套，必要時佩戴防護面屏。無菌操作時加戴無菌手套，接觸患者分泌物時外層加戴一次性檢查手套。

4.2.2 保潔人員 戴一次性外科口罩和一次性帽子，處理醫(yī)療廢棄物時，加戴橡膠手套及護目鏡。

5 制定疫情防控期間應急預案

5.1 發(fā)現(xiàn)患者或家屬有發(fā)熱或呼吸道癥狀的應急預案 發(fā)現(xiàn)患者或家屬有發(fā)熱或呼吸道癥狀，解釋安撫后，由專人指引至本院發(fā)熱門診排查。候診區(qū)如有其他患者，引至備用診室處置。對發(fā)熱患者停留過的區(qū)域進行空氣及物品表面消毒。排查無新型冠狀病毒肺炎疑似，繼續(xù)處置?？魄闆r；排查若為疑似患者，立刻停診，人員更換口罩、手套、隔離服，對環(huán)境全面消毒。

5.2 疫情期間院內會診應急預案 疫情期間有傷口處理的院內會診，首先由會診科室利用微信上傳傷口照片，并描述傷口情況。如傷口處置簡單，可通過微信與所在科室溝通處置；如傷口較復雜，傷口門診護士應選擇每日上班后，在門診患者換藥前先前往科室完成會診。建立多學科會診微信群，由傷口門診護士，普通外科、血管外科、骨科、內分泌科醫(yī)生組成，可快速實現(xiàn)線上疑難傷口會診。

5.3 隔離病區(qū)患者換藥應急預案 我院按照天津市衛(wèi)健委要求，建立隔離病區(qū)，由20張床位組成。如隔離病區(qū)患者存在傷口、造口、失禁、PICC維護等相關問題，需由傷口護理門診護士進入隔離病區(qū)時，先由隔離病區(qū)護士描述傷口或其他問題情況，傷口門診護士做出初步判斷，準備用物。按隔離病區(qū)要求穿戴防護用品，進入隔離病區(qū)操作。

當前，疫情防控形勢依然不容松懈，傷口護理門診作為護理?？崎T診，制定病區(qū)、患者、工作人員的安全管理策略及特殊時期的應急預案，在疫情防控期間既保證為患者提供不間斷的護理處置，又確保最大程度地規(guī)避院內感染的風險，為保障戰(zhàn)役勝利貢獻一份力量。