劉 琮 王佳佳

腹腔鏡膽囊切除術(shù)屬于腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，主要用于治療膽囊結(jié)石等。而腹腔鏡膽囊切除術(shù)是一種開創(chuàng)性手術(shù)，因此多數(shù)患者會在圍術(shù)期產(chǎn)生焦慮等情緒，出現(xiàn)如心率、血壓急速上升等，另外，在手術(shù)過程中因麻醉、外科暴露等因素患者會出現(xiàn)低體溫現(xiàn)象[1]。有統(tǒng)計顯示，約有70%的外科手術(shù)患者在圍術(shù)期會出現(xiàn)不同程度的體溫下降現(xiàn)象[2]。而低體溫現(xiàn)象會使患者在術(shù)后出現(xiàn)寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)，對患者的心腦血管及重要臟器產(chǎn)生嚴重的損害[3]。因此圍術(shù)期積極保溫并減少應(yīng)激是保證手術(shù)成功，減少患者不良反應(yīng)的重要干預(yù)重點。本研究對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者圍術(shù)期實施音樂放松療法聯(lián)合保溫毯干預(yù)，取得滿意效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1 一般資料 選擇2017年6月至2019年6月我院收治并在本院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者共85例，按其抽簽法分為兩組，其中甲組42例，男23例，女19例；年齡37～55歲，平均年齡(46.47±6.33)歲；體質(zhì)量58～71 kg，平均體質(zhì)量(64.28±7.81)kg。乙組43例，男24例，女19例；年齡38～56歲，平均年齡(46.59±7.12)歲；體質(zhì)量59～72 kg，平均體質(zhì)量(64.30±7.52)kg。兩組患者一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，有可比性。

納入標準：年齡≥18歲，≤60歲；手術(shù)在5 h內(nèi)完成；術(shù)前體溫正常；生命體征穩(wěn)定；家屬簽署知情同意書。排除標準：意識障礙及認知不清患者；患有自身免疫系統(tǒng)疾病及嚴重感染者；凝血功能障礙；術(shù)前體溫異常者；聽力障礙患者。

1.2 方法 兩組患者在術(shù)前均禁食、禁飲，監(jiān)測生命體征，入手術(shù)室前將手術(shù)室溫度調(diào)整至23℃，溫度計插入肛門6 cm左右以便測量肛溫。甲組患者入手術(shù)室后實施常規(guī)保溫措施，術(shù)中增加保暖措施，予以無菌棉被覆蓋，手術(shù)過程中醫(yī)務(wù)人員通過語言及撫摸等方式進行安慰，減少患者應(yīng)激現(xiàn)象。乙組患者實施音樂放松療法聯(lián)合物理干預(yù)保溫毯進行圍術(shù)期干預(yù)，內(nèi)容如下。①患者在手術(shù)前3 d由醫(yī)務(wù)人員播放《草原冥想》《小溪吟誦》《高山悟語》等輕音樂，3次/d，30 min/次，傾聽過程中囑患者放松身心，并進行呼吸引導(dǎo)訓(xùn)練及想象訓(xùn)練。②患者入手術(shù)室后為患者佩戴耳機，按照手術(shù)前的訓(xùn)練方式指導(dǎo)其放松及冥想，直至手術(shù)結(jié)束。③在術(shù)前將醫(yī)用保溫毯(寧夏納體科醫(yī)用材料有限公司，型號：BH151)鋪于患者身下，使用棉布將保溫毯與患者皮膚隔離，以免灼傷，將保溫毯溫度設(shè)為恒定39℃，術(shù)中輸液液體由保溫毯加熱后輸入患者體內(nèi)，直至手術(shù)結(jié)束。

1.3 觀察指標 圍術(shù)期生命體征：觀察兩組患者在手術(shù)開始、手術(shù)30 min、手術(shù)結(jié)束的心率、收縮壓、舒張壓。術(shù)中、后并發(fā)癥及體溫變化：統(tǒng)計兩組患者圍術(shù)期體溫變化，并記錄術(shù)中低體溫及術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率。低體溫：使用溫度計測量肛溫，若肛溫低于36℃則為低體溫。寒戰(zhàn)：患者意識清醒后主訴寒冷或肌肉不斷打戰(zhàn)則表明寒戰(zhàn)。手術(shù)情況：記錄并比較兩組術(shù)中出血量、術(shù)中輸液量及手術(shù)時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 通過SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析和處理，計量資料(血壓、心率、體溫等)用(±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料(性別、并發(fā)癥等)用率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時間心率、收縮壓、舒張壓變化比較 兩組患者在手術(shù)30 min、手術(shù)結(jié)束后的心率、收縮壓及舒張壓均高于手術(shù)開始時，而在手術(shù)30 min、手術(shù)結(jié)束后乙組心率、收縮壓及舒張壓水平均低于甲組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，表1)。

2.2 兩組患者圍術(shù)期體溫變化比較 甲組患者在手術(shù)30 min、手術(shù)結(jié)束的溫度均低于乙組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，表2)。

2.3 兩組患者術(shù)中低體溫及術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率比較 乙組患者的術(shù)中低體溫率9.3%(4/43)、術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率16.28%(7/43)均低于甲組30.95%(13/42)、35.71%(15/42)，兩組對比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2＝6.224、4.184，P＜0.05)。

2.4 兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)中輸液量、手術(shù)時間比較 乙組的術(shù)中出血量明顯低于甲組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；兩組的術(shù)中輸液量及手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，表3)。

表1 兩組患者不同時間心率、收縮壓、舒張壓變化比較(±s)

表1 兩組患者不同時間心率、收縮壓、舒張壓變化比較(±s)

注：1 mmHg＝0.133 kPa。

組別 例數(shù) 心率/(次·min-1) 收縮壓/mmHg手術(shù)開始 手術(shù)30 min 手術(shù)結(jié)束 手術(shù)開始 手術(shù)30 min 手術(shù)結(jié)束甲組 42 72.44±6.18 83.26±8.14 86.42±6.25 106.94±12.58 120.88±11.33 123.60±12.53乙組 43 72.56±7.25 78.84±9.32 80.34±6.20 107.29±13.05 114.57±12.85 117.44±13.26 t值 0.082 2.327 4.502 0.126 2.399 2.200 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數(shù) 舒張壓/mmHg手術(shù)開始 手術(shù)30 min 手術(shù)結(jié)束甲組 42 80.21±6.33 95.74±8.11 98.26±6.34乙組 43 80.32±6.49 90.41±6.10 94.03±7.15 t值 0.079 3.429 2.884 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組患者圍術(shù)期體溫變化比較(±s) 單位：℃

表2 兩組患者圍術(shù)期體溫變化比較(±s) 單位：℃

組別 例數(shù) 手術(shù)開始 手術(shù)30 min 手術(shù)結(jié)束甲組 42 36.58±3.21 35.32±2.07 35.00±2.46乙組 43 36.57±3.26 36.54±3.05 36.42±3.86 t值 0.014 2.162 2.027 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)中輸液量、手術(shù)時間比較(±s)

表3 兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)中輸液量、手術(shù)時間比較(±s)

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量/mL 術(shù)中輸液量/mL 手術(shù)時間/min甲組 42 463.24±12.58 2 510.26±145.26 210.44±15.84乙組 43 420.77±10.46 2 501.49±130.55 213.56±17.08 t值 16.941 0.292 0.873 P值 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為臨床發(fā)展成熟的一種微創(chuàng)手術(shù)，優(yōu)點為切口小、出血量少、創(chuàng)傷小等。但是，腹腔鏡膽囊切除術(shù)仍是外科手術(shù)的一種，多數(shù)患者會在手術(shù)過程中產(chǎn)生較大范圍的生理應(yīng)激?；颊咝g(shù)中長期為應(yīng)激狀態(tài)會引起體內(nèi)內(nèi)分泌急速紊亂，自主神經(jīng)功能的調(diào)節(jié)作用被打破，交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)興奮，誘發(fā)血壓、心率上升，給手術(shù)造成一定風險[4]。體溫對維持人體的生命活動及生理代謝具有重要作用，而在行腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，由于手術(shù)時間較長等因素，患者的產(chǎn)熱受到抑制，導(dǎo)致術(shù)中出現(xiàn)低體溫現(xiàn)象，而低體溫會影響患者術(shù)中出血量及手術(shù)效果等[5]。對行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者圍術(shù)期實施保溫措施及改善應(yīng)激已成為保證手術(shù)成功的重要前提。

據(jù)調(diào)查顯示[6]，約有72.9%的患者在圍術(shù)期處于緊張、焦慮階段，分析原因在于對手術(shù)過程及手術(shù)效果的擔心，對手術(shù)存有較大陌生感，因此會產(chǎn)生較強烈的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)為心率加快，血壓升高等。強烈的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)不僅增加手術(shù)風險，并且會降低手術(shù)效果，因此如何降低患者圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)至關(guān)重要。音樂療法在我國古代就有記載，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載：“內(nèi)有五臟，以應(yīng)五音”，“喜傷心、怒傷肝、憂傷肺、思傷脾、恐傷腎”。不同情緒變化對人體的內(nèi)臟生理變化產(chǎn)生重要影響，而音樂則可對臟器產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用。音樂療法目前在我國臨床應(yīng)用較少，此方法以心理學(xué)理論為基礎(chǔ)，運動音樂特性，刺激患者感知覺，使患者出現(xiàn)愉悅感，達到清除心理障礙，穩(wěn)定生理應(yīng)激的效果[7]。本研究結(jié)果顯示，在手術(shù)30 min、手術(shù)結(jié)束時兩組的心率、血壓均呈上升趨勢，而乙組患者的心率、收縮壓及舒張壓均低于甲組患者，提示音樂放松療法可減輕圍術(shù)期患者的手術(shù)應(yīng)激。李珊等[8]對行手術(shù)患者在術(shù)中采用音樂療法治療后發(fā)現(xiàn)，患者的血壓及心率并未有較大波動。分析原因在于，圍術(shù)期通過音樂放松療法的形式有助于放松患者心情，輕松的音樂節(jié)律以聲波的形式刺激大腦皮質(zhì)，從而穩(wěn)定神經(jīng)元細胞興奮狀態(tài)，調(diào)控軀體及內(nèi)臟的穩(wěn)定。相關(guān)文獻指出[9]，音樂具有狀態(tài)性及即刻性的特性，因此可迅速調(diào)節(jié)情感狀態(tài)，轉(zhuǎn)移患者注意力，改善心理行為?；颊咔楦袪顟B(tài)的穩(wěn)定可降低交感神經(jīng)興奮性，提高迷走神經(jīng)興奮性，避免心率及血壓出現(xiàn)較大波動。

人體的正常體溫為36.2～37.5℃，而人體正常體溫是由產(chǎn)熱與散熱所維持穩(wěn)定。在行腹腔鏡膽囊切除術(shù)過程中，麻醉會致使患者的體溫調(diào)節(jié)中樞失靈，產(chǎn)熱與散熱不平衡，導(dǎo)致術(shù)中體溫發(fā)生下降，另外靜脈輸入液體及長時間暴露等會增加患者散熱過程，導(dǎo)致術(shù)中低體溫的發(fā)生[10-11]。術(shù)中低體溫會使機體代謝功能紊亂，并且會增加術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生的風險，對患者的術(shù)后恢復(fù)造成極大影響[12]。目前臨床對于圍術(shù)期的保溫措施僅予棉被覆蓋等，并不能維持圍術(shù)期患者體溫恒定，因此本研究采用保溫毯應(yīng)用于圍術(shù)期腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者中，保溫毯是一種主動加溫措施，在手術(shù)過程中為患者皮膚形成了一個局部封閉的溫暖環(huán)境，從而抑制了皮膚散熱，彌補了皮膚產(chǎn)熱的不足，通過熱量對流、傳導(dǎo)作用促使熱量向皮膚流動，避免熱量大量流失，進而保證術(shù)中體溫趨于穩(wěn)定。本結(jié)果顯示，乙組患者在手術(shù)30 min、手術(shù)結(jié)束的體溫趨于穩(wěn)定狀態(tài)，且乙組體溫較甲組高，乙組的術(shù)中低體溫及術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率均低于甲組，提示保溫毯有利于穩(wěn)定圍術(shù)期患者的體溫，減少術(shù)后寒戰(zhàn)。

對比兩組術(shù)中出血量發(fā)現(xiàn)，乙組的術(shù)中出血量較低，分析可能原因在于乙組患者在圍術(shù)期實施音樂放松療法聯(lián)合保溫毯進行干預(yù)，在術(shù)前及術(shù)中播放音樂有利于減輕應(yīng)激，保溫毯控制患者術(shù)中的體溫防止低體溫現(xiàn)象，進而減輕手術(shù)造成的損傷，降低術(shù)中出血量。而兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中輸液量對比并無意義，考慮影響因素較多，因此保溫等措施并不能影響。

綜上所述，音樂放松療法聯(lián)合保溫毯可控制腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)中體溫，減少低體溫及寒戰(zhàn)發(fā)生，穩(wěn)定圍術(shù)期心率及血壓，降低出血量，是一種安全有效的方法。