陸錄，陳進宏，賈戶亮，朱文偉，欽倫秀

(復(fù)旦大學附屬華山醫(yī)院普外科，上海 200040)

肝切除是肝臟腫瘤的主要治療方法，在肝切除的過程中如何有效地控制出血是肝臟外科永遠的主題之一[1-3]。開腹肝切除手術(shù)中肝臟的游離、腫瘤的良好暴露、全肝或半肝肝門阻斷均是控制出血的手段；腹腔鏡肝切除手術(shù)中切面的顯露、輕柔的操作、血管的預(yù)判、低中心靜脈壓的控制也是減少出血的關(guān)鍵[4-5]。而在肝實質(zhì)離斷的過程中隨著能量器械的不斷發(fā)展進步，越來越多的能量器械替代了鉗夾法被用于肝實質(zhì)離斷。這些能量器械包括超聲刀、超聲外科吸引器(cavitron ultrasonic surgical aspirator，CUSA)、結(jié)扎速血管閉合系統(tǒng)(LigaSure)等[6-10]，其中超聲刀是目前應(yīng)用最廣的斷肝器械。本研究比較開放手術(shù)中超聲刀法和鉗夾法離斷肝實質(zhì)以及開放手術(shù)對比腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用超聲刀離斷肝實質(zhì)對于控制出血的效果。

資料與方法

一、病例資料

收集2019年1月至2019年6月在復(fù)旦大學附屬華山醫(yī)院普外科同一手術(shù)小組因肝臟腫瘤接受肝臟切除手術(shù)病人的臨床病理資料。其中腹腔鏡手術(shù)82例，開放手術(shù)181例。所有腹腔鏡下肝切除術(shù)均使用超聲刀離斷肝實質(zhì)，開放手術(shù)中有67例使用超聲刀離斷肝實質(zhì)，其余114例使用鉗夾法離斷肝實質(zhì)。

二、手術(shù)方式

所有病人均接受肝臟切除手術(shù)。接受腹腔鏡肝臟切除術(shù)的病人首先建立二氧化碳氣腹，氣腹壓力為12 mmHg，氣腹流量為20 L/min。術(shù)中常規(guī)控制中心靜脈壓在較低水平。不規(guī)則切除時在肝十二指腸韌帶Pringle法預(yù)置肝門阻斷帶，根據(jù)術(shù)中情況必要時適當行入肝血流阻斷；規(guī)則性半肝切除或肝段切除時常規(guī)解剖第一肝門的一級或二級分支，行半肝或區(qū)域血流阻斷。肝實質(zhì)離斷均使用超聲刀(Harmonic Ethicon Endo，美國強生公司)，對于小于3 mm的管道直接用超聲刀凝閉，大于3 mm的管道使用Hem-o-lok夾閉，較粗的第一肝門管道或肝靜脈使用內(nèi)鏡下直線切割閉合器(Endo-GIA)閉合并切斷。接受開放肝臟切除術(shù)的病人首先充分游離肝臟，入肝血流控制方法同腹腔鏡手術(shù)。使用鉗夾法離斷肝實質(zhì)時先用電刀切開肝包膜，然后用血管鉗鉗夾法夾碎肝組織暴露肝內(nèi)管道，斷面所有管道均結(jié)扎或縫扎。使用超聲刀離斷肝實質(zhì)時，小于3 mm管道均用超聲刀凝閉，而大于3 mm管道結(jié)扎或縫扎后離斷。

三、觀察指標

本研究觀察開放手術(shù)中超聲刀法和鉗夾法離斷肝實質(zhì)的兩組病人，以及開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用超聲刀離斷肝實質(zhì)的兩組病人，比較其手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肝門阻斷時間、術(shù)后肝功能恢復(fù)和并發(fā)癥的發(fā)生情況。

四、統(tǒng)計學方法

結(jié) 果

開放手術(shù)中使用超聲刀組有67例病人，其中男性50例，年齡為(52.5±11.3)歲；開放手術(shù)中鉗夾法組有114例病人，其中男性89例，年齡為(51.5±9.8)歲；腹腔鏡手術(shù)中使用超聲刀組有82例病人，其中男性60例，年齡為(53.2±12.4)歲。開放超聲刀組中HBsAg陽性病人有46例(68.7%)，開放鉗夾法組中有81例(71.1%)，腹腔鏡超聲刀組中有50例(61.0%)。肝硬化分級為S0～S1級以及Child-Pugh分級為A級的病人在開放超聲刀組中有44例(65.7%)和65例(97.0%)；在開放鉗夾法組中有72例(63.2%)和109例(95.6%)；在腹腔鏡超聲刀組中有57例(69.5%)和77例(93.9%)。開放超聲刀組中有8例(11.9%)脂肪肝病人；開放鉗夾法組中有12例(10.5%)脂肪肝病人；腹腔鏡超聲刀組中有9例(11.0%)脂肪肝病人。所有腫瘤病人中肝細胞肝癌最常見，還包括膽管細胞型肝癌、轉(zhuǎn)移性肝癌和一些肝臟良性腫瘤(肝血管瘤、肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生等)。開放超聲刀組腫瘤大小為(5.6±2.9) cm，腫瘤數(shù)目為(2.9±0.9)個；開放鉗夾法組腫瘤大小為(5.9±2.3) cm，腫瘤數(shù)目為(2.8±1.0)個；腹腔鏡超聲刀組腫瘤大小為(4.8±2.1) cm，腫瘤數(shù)目為(2.3±1.1)個。手術(shù)方式采取局部切除為主，還包括解剖性的半肝切除以及肝段切除。開放超聲刀組與開放鉗夾法組比較，兩組病人基本的臨床病理資料差異均無統(tǒng)計學意義；開放超聲刀組與腹腔鏡超聲刀組比較，兩組之間臨床病理特征差異也無統(tǒng)計學意義。(表1)

開放超聲刀組手術(shù)時間為(136±45) min，肝門阻斷時間為(16.4±8.1) min；開放鉗夾法組手術(shù)時間為(121±39) min，肝門阻斷時間為(16.8±10.6) min；腹腔鏡超聲刀組手術(shù)時間為(132±49) min，肝門阻斷時間為(19.3±4.9) min。術(shù)后第1天病人肝功能均恢復(fù)良好，術(shù)后未發(fā)生肝功能衰竭情況。開放鉗夾法組中有1例病人因術(shù)后出血行二次手術(shù)止血，術(shù)中發(fā)現(xiàn)出血點位于肝斷面，予以縫扎止血。開放超聲刀組和開放鉗夾法組在手術(shù)時間、肝門阻斷時間、術(shù)后肝功能恢復(fù)以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計學意義；開放超聲刀組和腹腔鏡超聲刀組在上述四個方面差異也無統(tǒng)計學意義。開放超聲刀組術(shù)中出血量為(285±76) ml，明顯多于腹腔鏡超聲刀組的術(shù)中出血量[(207±53) ml，P=0.02]。雖然總體比較開放超聲刀組和開放鉗夾法組兩組之間的術(shù)中出血量沒有明顯差別[(285±76) ml比(251±58) ml，P=0.27]，但是分層分析顯示在肝硬化較重的S2～S4級病人中，開放超聲刀組的術(shù)中出血量明顯多于開放鉗夾法組[(323±82) ml比(263±63) ml，P=0.03]；在脂肪肝病人中，開放超聲刀組的術(shù)中出血量也明顯多于開放鉗夾法組[(309±81) ml比(259±71) ml，P=0.04]。(表2)

表1 病人的臨床病理資料比較

討 論

近20年來肝臟外科在手術(shù)技術(shù)方面有了長足的進步，這一方面得益于肝臟外科醫(yī)生對于肝臟解剖認識的不斷加深，影像學技術(shù)的進步使得肝臟的形態(tài)、肝內(nèi)的管道、腫瘤的位置能夠在術(shù)前通過精確的三維重建清晰地展現(xiàn)在外科醫(yī)生面前[11-12]；另一方面得益于外科能量器械的不斷發(fā)展，超聲刀、CUSA、LigaSure、百克鉗、雙極電凝等能量器械及其能量平臺的問世使得肝臟切除手術(shù)不再停留在血管鉗和剪刀的時代，能量器械的使用使得術(shù)中止血更加簡便有效。同樣，能量器械的進步使得腹腔鏡肝臟切除手術(shù)得以成功的實施，給肝臟外科手術(shù)帶來了革命性的變化。

在肝實質(zhì)離斷的過程中，超聲刀是目前應(yīng)用最廣的能量器械。其應(yīng)用大功率的超聲波使得組織細胞在瞬間水分氣化，蛋白質(zhì)氫鍵斷裂，細胞崩解，從而切開組織，機械振動引起的摩擦熱能同時進行凝固止血。對于肝實質(zhì)內(nèi)小于3 mm的管道結(jié)構(gòu)，超聲刀能夠完全凝閉并切割離斷，達到離斷肝實質(zhì)并有效止血的目的[13]。但是在肝實質(zhì)離斷的過程中，很多因素影響到超聲刀的凝閉效果。

我們的研究發(fā)現(xiàn)，相對于腹腔鏡肝切除手術(shù)，在開放肝切除手術(shù)中使用超聲刀來離斷肝實質(zhì)其術(shù)中出血量明顯增加。導(dǎo)致出血量差別的原因可能有兩個。首先，腹腔鏡手術(shù)術(shù)中氣腹壓力的存在能夠?qū)寡軆?nèi)的壓力；其次，腹腔鏡手術(shù)中嚴格控制的中心靜脈壓進一步降低了肝靜脈內(nèi)的壓力，在腹腔鏡下即使全程180°顯露肝靜脈，其上的小破口也不會泉涌般冒血[14]。而開放手術(shù)中少了氣腹的壓力，我們也沒有特意要求麻醉師給予中心靜脈壓的控制，使得開放手術(shù)中使用超聲刀離斷肝實質(zhì)的過程中出血明顯增多。當然在腹腔鏡手術(shù)中氣腹壓力和中心靜脈壓的控制需要達到一個平衡，過高的氣腹壓力和過低的中心靜脈壓都可能造成氣體栓塞的可能，導(dǎo)致嚴重的并發(fā)癥發(fā)生[15-17]。筆者單位根據(jù)以往的經(jīng)驗總結(jié)，一般氣腹壓力建議控制在12 mmHg，中心靜脈壓控制在1～3 cmH2O，這樣才能使超聲刀發(fā)揮其最佳的效果。

開放肝臟手術(shù)中超聲刀組與鉗夾法組對比，雖然總體來看兩組在術(shù)中出血量上沒有顯著差異，但是進一步的分層分析提示，在肝硬化和脂肪肝較重的病人中，超聲刀喪失了其良好的凝閉止血優(yōu)勢，術(shù)中出血量明顯多于輕度肝硬化和無脂肪肝的病人。Gotohda等[18]報道了一項大型多中心隨機對照研究，發(fā)現(xiàn)超聲刀等能量器械和普通鉗夾法相比，對于術(shù)中減少出血并沒有幫助。這個結(jié)果與我們的研究相類似。Sun等[19]報道了開放超聲刀組與Pringle阻斷肝門后鉗夾法組各80例肝切除病人，其術(shù)中出血量超聲刀組低于鉗夾法組。Ichida等[20]也報道了一項單盲隨機對照研究，發(fā)現(xiàn)超聲刀組術(shù)中出血量低于普通的鉗夾法組。但是上述幾個研究均沒有進一步分層分析在肝硬化較重的病人中超聲刀的效能是否能夠發(fā)揮到極致。肝硬化的病人由于肝組織增生及纖維化，其正常的血管網(wǎng)絡(luò)受到擠壓及破壞，肝內(nèi)血管變細、增多，加上門脈高壓的存在，超聲刀在分離肝實質(zhì)的過程中易出血，無法發(fā)揮其最佳的效能。而脂肪肝的病人肝臟含水比例高、組織脆，輕微的觸碰就會引起出血，也難以發(fā)揮超聲刀的優(yōu)勢。因此我們的研究發(fā)現(xiàn)在肝硬化和脂肪肝較重的情況下，超聲刀無法發(fā)揮其優(yōu)勢，應(yīng)謹慎的選擇。在開放手術(shù)中如何讓超聲刀發(fā)揮其最佳的效能，結(jié)合前人的經(jīng)驗我們總結(jié)了以下注意事項：①在肝實質(zhì)離斷的過程中應(yīng)由淺入深、層層推進，切忌隧道式分離；②推薦考古式的蠶食法分離，切忌大口快進；③保持創(chuàng)面的干凈，及時吸凈出血，切忌在血泊中使用超聲刀；④及時清除刀頭焦痂，定時冷卻，切忌粗暴使用；⑤對于合適的病人，可在肝門血流阻斷下使用超聲刀效果更佳[21]。

綜上所述，超聲刀等能量器械的發(fā)展給肝臟外科帶來了革新，其在腹腔鏡下使用較開放手術(shù)更能體現(xiàn)它的優(yōu)勢，設(shè)置合理的氣腹壓力、控制較低的中心靜脈壓能夠錦上添花。在開放手術(shù)中對于肝硬化和脂肪肝較重的病人不推薦使用超聲刀，超聲刀使用過程中一些細節(jié)的把握能使其發(fā)揮出最大的能效。