楊 帆，趙 婧

鄭州市第七人民醫(yī)院影像科，鄭州 450000

肩關(guān)節(jié)損傷為肩袖、韌帶等肩部各組織發(fā)生退行性改變，或因反復(fù)過(guò)度使用、創(chuàng)傷等原因造成的肩關(guān)節(jié)周圍組織損傷，主要表現(xiàn)為肩部疼痛。常見的肩關(guān)節(jié)損傷有肩峰下撞擊癥、肩袖損傷、凍結(jié)肩、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)等［1-2］。CT及X線片檢查為輔助肩關(guān)節(jié)損傷常用診斷方法，能直觀顯示肩關(guān)節(jié)處情況；但無(wú)法顯示非骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，影響肩關(guān)節(jié)損傷診斷［3-4］。隨著醫(yī)學(xué)影像發(fā)展，核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）廣泛應(yīng)用于臨床，該檢查可較好顯示軟組織對(duì)比度，包括顯示肩袖、關(guān)節(jié)囊及囊內(nèi)結(jié)構(gòu)等損傷情況［5］。目前對(duì)于肩關(guān)節(jié)損傷的常用檢查方法為肩關(guān)節(jié)造影、核磁共振及超聲檢查等，為此本研究探討了MRI肩關(guān)節(jié)造影及常規(guī)MRI掃描對(duì)肩關(guān)節(jié)損傷的敏感性，旨在提供參考［6］。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2017年3月—2019年3 月鄭州市第七人民醫(yī)院收治的30 例肩關(guān)節(jié)損傷患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛；年齡為15～65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院治療前已進(jìn)行MRI檢查患者；肩關(guān)節(jié)處存在無(wú)法取出的對(duì)MRI成像干擾的金屬異物患者；溝通障礙且依從性差者。納入的所有患者均自愿參與本試驗(yàn)并簽署知情同意書。其中男性18 例，女性12 例；年齡為15～65歲，平均年齡（51.68±4.82）歲；疼痛原因：外傷11例，不明原因?yàn)?9例。

1.2 檢查方法

肩關(guān)節(jié)常規(guī)MRI 掃描［7］：掃描序列：TSE T1WI TR/TE 460 ms/16 ms， TSE T2WI TR/TE 4 010 ms/85 ms，TSE T2WI SPAIR，TR/TE4010/32 ms。矩陣為 255×255，層厚為4 mm，層距為0.4 mm；掃描包括斜冠狀面、斜矢狀面及軸面?；颊呦刃休S面TSE T2WI 掃描，在軸面圖像上通過(guò)定位再行斜冠狀面、斜矢狀面掃描。斜冠狀面經(jīng)TSE T1WI、TSE T2WI 掃描線平行于岡上肌腱，掃描范圍由前緣自肩胛下肌向后緣至岡下肌、小圓??；斜矢狀面經(jīng)TSE T2WI 掃描線垂直于該面，范圍自肩胛體部至肱骨大結(jié)節(jié)，保證岡上肌、岡下肌等外側(cè)層面的最遠(yuǎn)側(cè)纖維未遺漏。

肩關(guān)節(jié)造影［8］：患者在MRI檢查后一周內(nèi)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)造影。將Gd-DT-PA稀釋后作為造影對(duì)比劑，患者局部麻醉，確定好穿刺點(diǎn)后，常規(guī)消毒，垂直進(jìn)針至阻力、韌性明顯時(shí)，測(cè)量進(jìn)針深度。握住患者上臂做內(nèi)旋及拉伸等輕微動(dòng)作，進(jìn)針1 cm 至回抽注射器有阻力，推注對(duì)比劑15 ml，結(jié)束后在半小時(shí)內(nèi)進(jìn)行掃描斜冠狀位、斜矢狀位和橫斷位T1WI TR/TE 460 ms/16 ms，視野為14 cm、層厚5 mm。

1.3 圖像分析

肩關(guān)節(jié)常規(guī)核磁共振及造影檢查所呈圖像由兩名經(jīng)驗(yàn)充足且專業(yè)性強(qiáng)的主任醫(yī)師分別進(jìn)行分析，當(dāng)兩位結(jié)果不同時(shí)需共同商討得出一個(gè)結(jié)果?；颊咭约珀P(guān)節(jié)鏡檢查作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，通過(guò)兩種影像檢查分別計(jì)算對(duì)肩關(guān)節(jié)損傷診斷的準(zhǔn)確性和敏感性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用Fisher確切概率法對(duì)核磁共振關(guān)節(jié)造影和常規(guī)核磁共振檢查兩種診斷肩關(guān)節(jié)損傷的差異進(jìn)行比較，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肩關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果

30例肩關(guān)節(jié)損傷患者中，肩袖水腫或出血為5例；部分撕裂患者為21例；完全撕裂為4例，見表1。

表1 肩關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果

2.2 常規(guī)MRI掃描與肩關(guān)節(jié)造影結(jié)果

常規(guī)MRI 顯示岡上肌腱外形不規(guī)則（見圖1）。肩關(guān)節(jié)造影診斷出岡上肌腱全部撕裂，在T1WI 圖像上見岡上肌腱、肩峰下滑囊內(nèi)對(duì)比劑充盈（見圖2）。

2.3 常規(guī)MRI掃描與肩關(guān)節(jié)造影敏感性比較

常規(guī)MRI 掃描確診20 例，MRI 肩關(guān)節(jié)造影掃描確診26例。經(jīng)Fisher概率法分析，常規(guī)MRI掃描診斷的準(zhǔn)確率和敏感性顯著低于MRI肩關(guān)節(jié)造影診斷，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

圖1：常規(guī)MRI掃描

圖2：肩關(guān)節(jié)造影

表2 常規(guī)MRI掃描與肩關(guān)節(jié)造影敏感性比較 %

3 討論

肩關(guān)節(jié)損傷為中老年患者最常見的骨骼系統(tǒng)疾病，主要包括肩關(guān)節(jié)退變和創(chuàng)傷導(dǎo)致的慢性疾病，表現(xiàn)為肩袖損傷。肩袖為肩峰和肱骨頭間的重要結(jié)構(gòu)，由4個(gè)肌腱緊密連接而成，具有穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)和肱骨作用；病變時(shí)表現(xiàn)為頸肩部于夜間或患肢高舉時(shí)疼痛較為明顯，是肩部損傷的病理表現(xiàn)［9-10］。長(zhǎng)期肩關(guān)節(jié)損傷易引起肱骨上移及關(guān)節(jié)侵蝕，故對(duì)于診斷明確患者及時(shí)治療極為重要。肩關(guān)節(jié)MRI造影及常規(guī)MRI掃描對(duì)肩關(guān)節(jié)損傷診斷較為明確，可為臨床治療方法提供有效參考價(jià)值。

MRI廣泛應(yīng)用于肩關(guān)節(jié)損傷檢查，對(duì)機(jī)體無(wú)創(chuàng)且具有較佳的軟組織顯示能力，能直觀顯示肌腱損傷狀況，極大提高肩關(guān)節(jié)損傷診斷準(zhǔn)確率。常規(guī)MRI對(duì)于部分肌腱撕裂敏感性差異較大，完全撕裂后會(huì)出現(xiàn)繼發(fā)性改變，表示肩袖撕裂、肩峰下滑囊中液體增多；關(guān)節(jié)內(nèi)有無(wú)積液、完全撕裂及關(guān)節(jié)囊部分撕裂等導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔積液，說(shuō)明關(guān)節(jié)腔與撕裂口連接，可造成類似肩關(guān)節(jié)造影的圖像［11-12］。肩袖部分撕裂比完全撕裂診斷較為困難，關(guān)節(jié)囊及滑囊部分撕裂有對(duì)應(yīng)的積液，診斷較為簡(jiǎn)單，困難的是肌腱內(nèi)部撕裂。該結(jié)論與本研究結(jié)果相似，常規(guī)MRI對(duì)診斷肩關(guān)節(jié)損傷具有重要價(jià)值，有高組織分辨力、解剖結(jié)構(gòu)清晰，相對(duì)于CT、X線片檢查具有明顯優(yōu)勢(shì)。MRI肩關(guān)節(jié)造影為常規(guī)掃描的補(bǔ)充，當(dāng)臨床上有肩關(guān)節(jié)損傷而常規(guī)掃描未發(fā)現(xiàn)時(shí)，進(jìn)行MRI造影可有效提高肌腱撕裂的診斷準(zhǔn)確率，對(duì)肩關(guān)節(jié)損傷患者早期診斷并及時(shí)治療具有較大價(jià)值［13］。肩關(guān)節(jié)造影能排除假陽(yáng)性等表現(xiàn)，多數(shù)患者肌腱于附著點(diǎn)周圍在MRI 圖像顯示上呈中等信號(hào)，該信號(hào)也可見于無(wú)癥狀患者。肩關(guān)節(jié)造影人為擴(kuò)大關(guān)節(jié)腔容積而使撕裂口擴(kuò)張，可更好顯示病變，從而具有較高的敏感性及特異性；但該方式對(duì)機(jī)體有創(chuàng)傷，需進(jìn)行穿刺，易造成患者出現(xiàn)疼痛加重及對(duì)比劑溢出等不良后果［14-15］。故對(duì)于常規(guī)MRI檢查肩關(guān)節(jié)損傷診斷不明確患者，可再進(jìn)一步使用肩關(guān)節(jié)造影，盡量減少造影檢查而增加不良反應(yīng)。

綜上所述，肩關(guān)節(jié)MRI造影診斷肩關(guān)節(jié)損傷相對(duì)于常規(guī)MRI掃描可明顯提高其敏感性和特異性。肩關(guān)節(jié)造影對(duì)機(jī)體有創(chuàng)傷，具有一定風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)常規(guī)MRI顯示肌腱完全斷裂可不進(jìn)行造影以避免患者疼痛加重；若常規(guī)MRI未發(fā)現(xiàn)明顯病變，但患者臨床癥狀較為明顯，可及時(shí)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)造影檢查肩關(guān)節(jié)損傷情況，進(jìn)而及時(shí)選擇治療方案以緩解患者痛苦并盡早保護(hù)其肩關(guān)節(jié)功能。